Dra. Ada Alvarez Quijano*

Médico Residente del Servicio de Dermatología.

Dr. Gonzalo Calero Hidalgo **

Medico Tratante y jefe del Servicio de Dermatología “Dr. Wenceslao Ollague Loaiza”
Hospital “Dr. Teodoro Maldonado. C.” - I.E.S.S.
Guayaquil – Ecuador

Dr. José M. Ollague Torres.***

Dermatólogo, Dermatopatotólogo del Servicio de Dermatología “DR. W. Ollague Loayza.”
Hospital “Dr. Teodoro Maldonado. C.” - I.E.S.S.
Guayaquil – Ecuador

Resumen
La gnathostomiasis es una infestación sistémica causada por la migración de larvas del nematodo gnathostoma. Esta parasitosis se considera como una zoonosis que involucra una gran variedad de animales que funcionan como huésped intermediario y definitivo del parásito.  El consumo de pescado crudo es el factor más importante para adquirir la enfermedad.

Palabras clave: Gnathostomiasis, infestación, parasitosis.
 

Summary
The gnathostomiasis is a systemic infestation caused by the larvae of a migrating nematode of genre gnathostoma. This parasitic disease is a zoonosis involving a wide variety of animals as  intermediate and definitive hosts. Men are unexpected hosts and consumption of raw fish  is the main way to acquire the disease.

Key Words: Gnathostomiasis, infestation, parasitic disease.

Introducción

La paniculitis Nodular Migratoria Eosinofilica o Gnathostomiasis es una enfermedad actualmente cosmopolita causada por un gusano redondo del Género Gnathostoma que produce una cuadro clínico característico  con placas eritemato-edematosas, migratorias, pruriginosas, que evolucionan en periodos de hasta 20 días y que al desaparecer pueden dejar  pigmentaciones epidérmicas residuales. El cuadro histológico  característico es el de una paniculitis eosinofilica (1).  Sinónimos: Gnathostomiasis, larva migrans profunda, infección  por Gnathostoma, edema del río Yang-Tze, enfermedad  consular, reumatismo de Shangai, paniculitis  nodular migratoria eosinofilica, bicho de Woodbury.

Etiología
Se han descrito 19 especies en los huéspedes definitivos en diversos países, pero 7 han mostrado su capacidad  de infestar a humanos:

1. G. spinigerum
2. G. hispidum
3. G. doloresi
4. G. nipponicun
5. G. binucleatum
6. G. procyonis
7. G. turgidum

Historia
El parásito fue descubierto por Sir Richard Owen en el estómago de un tigre en el Zoológico de Londres en 1836, en 1889 Deutzner describe el primer caso en  humanos. En 1933 se completa el ciclo biológico del  parásito. En 1970 en México se publica el primer caso en  Latinoamérica. En 1980 el Dr. Wenceslao Ollague Loayza y su grupo describen en el Ecuador  los primeros casos en Sudamérica. En 1981 Pinkus relata el primer  caso en USA. En 1984 y 1985 José M. Ollague también en Ecuador describe cronológicamente el cuadro histológico y reporta los primeros casos tratados con Ivermectina respectivamente (1)
 

Dentro de la familia de larva migrans encontramos la familia strongiloidae, ancylostomidae y el gnathostomidae y cuyo género es el Gnathostoma. (Cuadro. 1)

Cuadro 1. Clasificación de larva migrans.

Ciclo Biológico
Se realiza en ambientes de agua dulce semi-estancada y en pequeños brazos de mar llamados esteros, los hospedadores definitivos que son mamíferos mayores como gatos, perros, tigres, depositan heces  contaminadas con huevos de Gnathostomas en ríos, represas, lagunas, arrozales, allí se libera el primer estadio  larvario que es ingerido por un copépodo de la familia Cyclops(2) el cual abunda en este ambiente y  forma parte de la Fauna de la que se alimentan peces, aves etc. En el copépodo se realiza la maduración a segundo estado larvario y cuando es ingerido por cualquiera de los hospedadores intermedios (peces, aves, batracios o reptiles) o paraténicos sufre una nueva  maduración a tercer estadio larvario. En este punto  si es ingerido por cualquiera de los hospedadores de- finitivos entonces el ciclo  se completa ya que las larvas de tercer estadio maduran el pared del estomago de  los hospedadores definitivos. Ocasionalmente el Hombre  interrumpe este ciclo e ingiere  hospedadores intermediarios crudos como los peces en forma de “Ceviche”  en nuestro país y se infesta convirtiéndose en un hospedador no natural y por ende no permitiendo que  se  complete el ciclo biológico. Por periodos muy prolongados, bien documentados, de hasta 15  años el parásito en forma de tercer estadio larvario inmaduro,  puede vivir en el humano haciendo migraciones esporádicas  y produciendo signos y síntomas característicos al igual  que un cuadro histológico bien definido. Fig. 1.

Fig 1. Ciclo biológico de la gnatostomiasis.

Manifestaciones Clínicas
Se manifiesta de dos formas: una superficial y otra profunda. En el ataque cutáneo superficial reptante, el Gnathostoma al migrar forma cordones sinuosos, eritematosos, indurados, de longitud variable, siendo  el aspecto inflamatorio más evidente en el extremo del cordón por el cual migra el parásito. Se localiza  de preferencia en tronco y extremidades y el mismo se  mueve a razón de 1cm por hora, merced al factor de difusión y a los movimientos de bayoneta del bulbo  cefálico. La erupción reptante típica es muy rara. Mientras que en la forma clínica  profunda responde a la descripción clásica de la enfermedad, caracterizada  por la aparición súbita de placas eritematosas,  edematosas, migratorias, de diferente tamaño, de  forma ovalada o redonda, indoloras, no dejan fobea  a la presión y se acompañan de prurito, en tórax, abdomen, miembros, manos y cara. Otra forma de  gnathostomiasis, lo que es bastante raro, incluye la  peligrosa complicación de la participación del sistema nervioso central. Esta forma  se manifiesta por la radiculopatía  dolorosa, que puede conducir a la paraplejía,y en algunos  casos puede producir meningitis eosinofilica( 3) Muchos de los síntomas de Gnathostomiasis  humana pueden explicarse por la acción mecánica del  helminto y también por la acción de la  llamada “toxina de Gnathostoma”, que tiene una sustancia hemolítica,  una sustancia similar a  la acetilcolina, un factor de difusión conteniendo hialuronidasa y una enzima proteolítica( 4). Actualmente El departamento de Helmintología, de la Facultad de Medicina Tropical, de la Universidad de Mahidol, Bangkok, Thailandia está utilizando las técnicas de inmunoblot como marcador de  diagnóstico más específico para la Gnathostomiasis humana, con 100% sensibilidad y especificidad (5-6).

Tratamiento
Ivermectina es una lactona macrocíclica que actua a nivel de los canales de cloro modificando la entrada de iones especialmente del cloro induciendo parálisis en los parásitos a dosis de 200 microgramos/k/d.(1) Los  corticosteroides pueden tener un papel auxiliar en la reducción de la inflamación.  En un estudio abierto aleatorizado, comparamos la eficacia de la  monodosis oral de ivermectina  (200/µg/kg) y albendazol oral (400 mg/d por 21 días) para el  tratamiento de gnathostomiasis cutanea. Treinta y un pacientes fueron aleatoriamente  asignados a  recibir ivermectina (n = 17) o albendazol (n = 14). Trece de los diecisiete pacientes que recibieron ivermectina  respondieron, tres recidivaron y uno no respondió (Tasa de curación = 76%). Trece de los catorce pacientes  que recibieron albendazol respondieron muy bien y no  hubo recidivas. Solamente un paciente no respondió (Tasa de curación = 92%;  P > 0.05). No hubo mayores efectos secundarios en ambos grupos. Concluimos  que una mono dosis de ivermectina (200 µg/kg) es  menos efectiva que el albendazol (400 mg/d por 21 días) para el tratamiento de gnathostomiasis cutánea,  pero no hubo diferencia estadística significativa (P > 0.05).(7)

Caso Clínico
Paciente varón de 71años, lugar de procedencia Manta provincia de Manabí, que reside en la ciudad  de Guayaquil, de profesión Economista, y sin antecedentes patológicos personales o familiares de  importancia, acude a la consulta presentando dermatosis caracterizada por  cordón eritemato-edematoso localizada inicialmente en región peri umbilical, de cuatro años de evolución la cual migró posteriormente a la región torácica anterior acompañada de prurito moderado (6). Foto 1.

Foto 1. Cordón eritemato edematoso localizado en tórax anterior.

Histopatología
Se realiza biopsia punch de lesión, recibiéndose como resultado tejido que corresponde a una PANICULITIS NODULAR MIGRATORIA EOSINOFILICA (GNATHOSTOMIASIS SUPERFICIAL)  . A pequeño aumento se observa una epidermis normal con artefacto. Foto 2.

Foto 2. Panorámica histológica.

 

Infiltrado inflamatorio denso peri vascular superficial y profundo. Foto 3.

 

Foto 3. Mayor detalle del infiltrado.

A mayor aumento gran cantidad d eosinófilos intersticiales y e infiltración de lobulillos grasos. Foto 4.

Foto 4. Infiltración de lobulillos grasos.

Células citoplasmáticas eosinofílicas rodeando a un nervio. Foto 5.

Foto 5. Eosinófilos rodeando un nervio.

Comentario
El paciente llego a nuestra servicio con un Diagnóstico y tratamiento equivocado de cuatro anos de evolución, sin embargo hay que pensar en la enfermedad para llegar a un diagnóstico correcto, basado en la  clínica y confirmado con el estudio histopatológico. El paciente refiere  ingerir frecuentemente ceviche de pescado crudo.
 

Se realizo tratamiento médico con Ivermectina 200 mc/kg/d repitiendo la dosis al tercer día de la primera toma. Foto 6.
 

La extirpación quirúrgica es el tratamiento de elección, pero suele resultar difícil por la naturaleza migratoria de la larva o por la localización en tejidos diferentes de la piel.

Foto 6. Evolución (tercer día de tratamiento.

Referencias

1. Calero Hidalgo Gonzalo y José Ollague Torres, Dermatología práctica, actualizacion y experiencia docente segunda edición, Editorial Argudo; 2007 , 89-95
    

2. L. Iglesias Díaz. A. Guerra Tapia. P. L. Ortiz Romero, Tratado de Dermatología, Segunda Edición, Mc. Graw Hil. Interamericana Cap 5- 66.
    

3. Boongird P, Phuapradit P, Siridej N, Chirachariyavej T, Chuahirun S, Vejjajiva A. Neurological manifestations of gnathostomiasis. J Neurol Sci 1977;31:279–91.
    

4. DAENSVANG S. A monograph on the genus Gnathostoma and Gnathostomiasis in Thailand . Tokyo : Southeast Asian Medical Information Center/International Medical Foundation of Japan ; 1980.
    

5. Tapchaisri P, Nopparatana C, Chaicumpa W, Setasuban P. Specific antigen of Gnathostoma spinigerum for immunodiagnosis of human gnathostomiasis. Int J Parasitol 1991;21:315–9.
    

6. BUNNAG T: Gnathostomiasis. In: Strickland GT, ed. Hunter’s Tropical Medicine. 1991: 764-7.
    

7. Kanyarat K,raivichian, Surang Nuchprayoon , Prasert Sitichalernchai, Wanpen Chaicumpa,and sutin Yentakam treatment of cutaneous gnathostomiasis with Ivermectin Am. J. Trop. Med. Hyg., 71(5), 2004, pp. 623-628