La leishmaniasis cutánea es la forma clínica más frecuente de leishmaniasis tegumentaria en nuestro medio ^(1,2). Forma parte de un grupo de enfermedades parasitarias zoonóticas, producidas por un protozoario flagelado del género Leishmania, transmitida al hombre por la picadura del mosquito hembra del género Lutzomía ^(3,6). Las manifestaciones clínicas son variables y están relacionadas a la cepa de Leishmania infectante, al medio ambiente y a la respuesta inmune del huésped.

 

 

El parásito completa su ciclo biológico usando dos huéspedes: un vector y un vertebrado^(1,2,7); se presenta bajo dos formas diferentes, una promastigota, que es móvil y flagelada, comúnmente encontrada en el vector invertebrado, y la otra, amastigota, que es inmóvil, redondeada u ovoide, intracelular, dentro de los macrófagos y otras células del sistema retículo endotelial del huésped vertebrado^(1,4).

Se conocen como vectores de Leishmania en Europa, Asia y África, el género Phlebotomus, y en América, el género Lutzomya. Cuando el vector infectado pica a un huésped, le inocula entre 10 y 100 promastigotes presentes en la proboscis y que penetran en la dermis. La saliva del mosquito reduce la producción de óxido nitroso por los macrófagos activados favoreciendo su proliferación ^(4-5).

 

Tras un periodo de incubación, que en promedio oscila entre 2 semanas a 2 meses, se manifiesta en la piel como una lesión papuloeritematosa, generalmente indurada y pruriginosa, que aumenta lentamente de tamaño y que después de varios días puede ulcerarse o formar una placa. Posteriormente pueden recubrirse de un líquido amarillento dando lugar a una costra. Algunas lesiones se infectan secundariamente, mientras que en otras también pueden aparecer lesiones satélites ^(6-7). Se localizan más frecuentemente en partes expuestas del cuerpo, especialmente en las extremidades y la cara; evolucionan crónicamente, y pueden aumentar en extensión y profundidad, diseminarse a distancia o involucionar espontáneamente.

 

Se describen cuatro formas clínicas: cutánea, mucocutánea, cutánea difusa y visceral.  En el Ecuador, se reportan la forma cutánea andina o 'uta' y la forma mucocutánea o selvática. Se estima que el 75% a 80% de los casos reportados corresponden a la forma cutánea y el 10% a 25%, a la forma mucocutánea; se han identificado 6 especies de Leishmania: L. brasiliensis, L. guyanensis, L. Panamensis, L. Ecuadoriensis, L. Mexicana y L. amazonensis ⁽⁸⁾.

 

La aproximación diagnóstica más exacta considera tres criterios que deberán ser abordados en el siguiente orden: 1) antecedentes epidemiológicos; 2) cuadro clínico sugestivo de leishmaniasis; y 3) exámenes de laboratorio: métodos directos o parasitológicos e indirectos o inmunológicos ^(2,10,11).

 

En el diagnóstico parasitológico hay dos alternativas. La primera es demostrar que el paciente está albergando la Leishmania, mediante la visualización, en el frotis o en la histopatología, de amastigotes en los tejidos infectados. La segunda opción es intentar el aislamiento directo de los promastigotes en cultivos in vitro de las lesiones sospechosas ^(17,18). Otro método es la inoculación en animales de laboratorio, a partir de los que se puede aislar y caracterizar a la Leishmania a través de PCR, anticuerpos monoclonales y/o electroforesis de isoenzimas ^(2,10,11).

 

Los métodos inmunológicos se basan en la detección de la enfermedad a través de la respuesta inmune celular (intradermorreacción de Montenegro o leishmanina), y/o respuesta inmune humoral a través de anticuerpos específicos desarrollados como consecuencia de la enfermedad (Elisa/ Dot Elisa, IFI)^(10,11).

 

El diagnóstico diferencial incluye investigar residencias anteriores, así como descartar otras causas de úlceras tales como infecciones de piel por bacterias piógenas, úlceras por vasculopatía, lepra lepromatosa, tuberculosis, sífilis secundaria o terciaria, sarcoidosis, carcinomas de piel, etc.^(2,3,12). En la forma mucocutánea descartar infecciones mucosas por paracoccidioidomicosis, histoplasmosis, tuberculosis nasal, pian, granuloma letal de la línea media, lepra y neoplasias.

 

Responden adecuadamente a los antimoniales pentavalentes (antimoniato de N-metilglucamina y estibogluconato de sodio) y anfotericina B, entre otros. Se reporta el presente caso por ser una variante clínica de leishmaniasis cutánea, además por acompañarse de embarazo lo que obliga a intentar otros tratamientos paleativos con el fin de evitar daños al niño.

 

 

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 20 años de edad, nacida y residente en Quito, cursa con 7 meses de embarazo; sin antecedentes patológicos familiares ni personales de importancia; con antecedente de haber viajado a Santo Domingo de los Colorados hace 4 meses, quien acude a consulta por presentar dermatosis de 2 meses de evolución,  de inicio insidioso y curso progresivo, caracterizada por la presencia de placa eritematosa, de superficie escamosa y costrosa, de aspecto verrucoso localizada en pómulo derecho de 6 cm de diámetro, con lesión satélite papulocostrosa verrucosa de 2 cm de diámetro a dos centímetros de la lesión primaria (Figura 1).

Resto de la exploración  física sin particularidades. Los exámenes complementarios estuvieron dentro de límites normales. El cultivo para hongos en herida fue negativo y el frotis con coloración de Giemsa, positivo. En la histopatología se observó un infiltrado granulomatoso (Figura 3), en el que se aprecian amastigotes de Leishmania en el interior de los macrófagos (Figura 4).

 

DISCUSIÓN

El presente caso trata de un leishmaniasis cutánea verrugosa, por el antecedente epidemiológico de la paciente y el estudio histopatológico; esto acompañado del antecedente de su embarazo, nos obliga a buscar alternativas terapéuticas para evitar cuasar daño al niño, por lo que hemos considerado el tratamiento de la lesión con el uso de radiofrecuencia (afeitado) y aplicación apósito embebido de glucantime, hasta que concluya la gestación e iniciar el tratamiento con glucantime intramuscular  

 

Situación que se debe tener presente en nuestra práctica clínica ya que como sabemos  el tratamiento de elección tanto para la forma cutánea como mucocutánea es en base a antimoniales pentavalentes a 20 mg Sb/kg/d, vía EV, IM en ciclos de 10 días. Se usa frecuentemente en nuestro medio antimoniato de N-metilglucamina o estibogluconato de sodio. Una droga alternativa sobretodo para la forma mucocutánea es la Anfotericina B (0,5 a 1 mg/kg/d, EV, diluido en 500 mL de dextrosa al 5% (máximo 50 mg/d)). Otras drogas alternativas son la rifampicina, dapsona, ketoconazol, pentamicina, aminosidina, mitefocina, interferón gama e itraconazol. Todos estos contraindicados en la gestación.

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Pesce H. Tropicales: Leishmaniasis tegumentaria. Separatas. 1995; 1-13.

2. Hashigushi Y, Gomez E. Una breve revisión de la leishmaniasis en el Ecuador Estudios sobre la Leishmaniasis en el Nuevo Mundo y su, 1995 Citado por 2 - Búsqueda en la web.

3. Sáenz-Anduaga E, Chávez-Mancilla M. Leishmaniasis en el Hospital Militar Central: Estudio clínico-epidemiológico. Dermatol. Perú 2004; 14:110-20.

4. De Gopugui MR, Ruiz R. Leishmaniasis: a reemerging zoonosis. Int J Dermatol 2003; 37:801-14.

5. Pearson R, Queiroz Souza A. Especies de leishmania: leishmaniasis visceral, cutánea y mucosa. En: Mandell, Douglas, Benett. Enfermedades infecciosas, principios y práctica. 4a ed. B. Aires: Panamericana Ed, 1997:2724-35.

6. Ministerio de Salud. Oficina General de Epidemiología. Módulos Técnicos. Serie de Monografías. Leishmaniasis. Lima, Perú. 2000:08-83.

7. Tejada A. Leishmaniasis tegumentaria en el Perú. Investigación epidemiológica-clínica de la leishmaniasis tegumentaria en Cuzco y Madre de Dios. Tesis de Doctorado. Universidad Nacional Mayor de San Marcos 1973.

8. Calero G, Zuñiga R. Leishmaniasis  en  el  ecuador experiencias clinicas y terapeuticas.

9. Zegarra R, y Sanchez L. Leishmaniasis cutánea: Presentación en placa verrucosa. Dermatol. peru., ene./abr. 2005, vol.15, no.1, p.60-63. ISSN 1028-7175.

10. Ampuero J. Leishmaniasis. Ministerio de Salud, INS, 2000; 39-50.

11. Rondón A. Leishmaniasis Tegumentaria Americana. En: Rondón Lugo AJ. Temas Dermatológicos. Pautas diagnósticas y terapéuticas. Caracas: Tipografía Olímpica CA. 2001:262-9.

12. Cuba C. Diagnóstico parasitológico de la leishmaniasis tegumentaria americana. Rev. Med Exp 2000;17: 39-51.