VOLUMEN 4, No.1 - JUNIO DEL 2007

 

Editorial

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PANICULITIS: A PROPÓSITO DE TRES CASOS

ARTICULO ORIGINAL

 

*Dra.  Fanny Macanchi 

**Dra. Alba  Valarezo

***Dr. José M. Ollague Torres 

                                                                                                   

*Médico Residente de Dermatología 

**Médico Tratante-Dermatólogo  

***Médico Tratante Dermatólogo-Dermatopatólogo

Servicio de Dermatología “Dr. Wenceslao Ollague L.”. Hospital Regional del IESS. Guayaquil.

                                                                                                                                        

 

PALABRAS CLAVES

Paniculitis, eritema nodoso, paniculitis facticia, p. medicamentosa

                                                                                                                                        

 

INTRODUCCIÓN 

La paniculitis  es el término utilizado para describir un grupo de trastornos inflamatorios  en el tejido celular subcutáneo  clínicamente caracterizado por nódulos eritemato violáceos  que pueden ulcerarse o no  localizados más frecuentemente en extremidades inferiores  aunque dependendiendo de la causa pueden tomar  otra disposición

El Diagnostico  clínico de los diferentes tipos es difícil se puede hacer algunas diferencias por su etiología, distribución y algunas características clínicas, pero el diagnostico exacto requiere biopsia profunda de la piel

Por lo tanto en la actualidad la mejor  forma de clasificarla es desde el punto de vista histopatologico si afecta al septo, lóbulo, mixta  acompañada de vasculitis o no. (Tabla 1)

 

Tabla. 1

 

En un estudio estadístico retrospectivo realizado en nuestro servicio en el período 2000-2006, encontramos que el eritema nodoso tuvo una mayor incidencia con un 36%, seguido de la paniculitis eosinofílica (18%), p. por enfermedades sistémica (18%), ocupando las demás un menor porcentaje, tal como se demuestra en el siguiente gráfico. (Fig. 1)

Fig. 1

 

PRIMER CASO

Se trata de una paciente femenina, 35 años de edad, residente de Guayaquil, sin antecedentes patológicos de importancia. Acude a nuestro servicio por presentar dermatosis de 7 días de evolución caracterizada por nódulos y placas eritematosas  de 5-10 cm de diámetro  bien delimitadas  con ligera resolución central borde eritematoso brillante sobreelevado localizados en región pretibial (Fig.2,3). Acompañada de malestar general, artralgias y fiebre.

 

 

Fig. 2

 

Fig. 3

 

Los exámenes complementarios normales excepto  el examen de orina que reporta Leucocitosis, Bacteriemia.

 

Realizamos un estudio histopatològico de una de las lesiones de tercio distal de pierna izquierda,en la cual se observò:

 

 

Fig. 4  Infiltrado inflamatorio en el septo Ligera invasión al lóbulo

 

Fig. 5 Granulomas de PMN alrededor de los vasos . Fibrosis

 

Diagnostico  Clínico e Histológico Eritema Nodoso  causado por  ITU

Tratada la causa con Ciprofloxacino 500mg 1 tab c /12 h x 10d y Yoduro de K 1g d x 2 semanas.

 

Nuestra paciente presentó una evolución favorable luego del tratamiento (Fig. 6)

 

Fig. 6

 

SEGUNDO CASO

Paciente de 55 años de edad con APP de DM2 y HTA tratada con enalapril y glibenclamida

Presenta dermatosis de 3 semanas de evolución  caracterizada por úlcera con bordes laterales violáceos elevados y  borde profundo granulomatoso de 2 cm de diámetro localizado en muslo izquierdo sin causa aparente. (Fig.7 y8)

 

 

Fig. 7

 

Fig. 8

     

Exámenes complementarios normales

En la histopatologia observamos:

   
     
 

Fig. 9

 

Fig. 10 Presencia de medicamento  a nivel del  lóbulo

 

Recibió Apoyo Psicológico  y Dicloxaciclina 500mg 1 tab c 6h x 10 dìas,  por ser un paciente diabético.

Evolución favorable  al mes de control (Fig.11)

 

Fig. 11

 

TERCER CASO

Paciente de 50 años de edad  con APP de Vulvodínea automedicada con Diclofenaco Oral y inyectable en los últimos veinte días  acude por presentar cuadro clínico de 8 días de evolución caracterizada por  placas y nódulos eriemato-violáceas  bien delimitadas de consistencia dura dolorosos a la palpación  de 5 a 10 cm de diámetro  localizadas en extremidades inferiores  y abdomen sin síntomas acompañantes. (Fig. 12 y 13)

 

 

Fig. 12

 

Fig. 13

     

Exámenes Complementarios: BHC Eosinofilia 13%   Hto 33%

     
 

Fig. 14 Figuras  en llama en la Dermis Reticular

 

Fig. 15 Abundantes Eosinófilos alrededor de los Adipocitos.

 

Se suspende el fármaco (Diclofenac)

Evolución favorable al mes con desaparición total de las lesiones (Fig. 16)

 

Fig. 16

 

COMENTARIOS

 

Eritema Nodoso:

Es un trastorno inflamatorio agudo del tejido celular subcutáneo descrito por primera vez por Willan  en 1798  más frecuente  en mujeres jóvenes,   la etiología es: Idiopática del 30 al 50%;  Infecciones bacterianas: parasitarias, micóticas y virales; fármacos; enfermedades sistémicas; procesos malignos. Su patogenia  es desconocida  se cree que los estímulos antigénicos producen una reacción de hipersensibilidad  provocando daño en los elementos septales.

Caracterizado por nódulos eritematosos, dolorosos, localizados con más frecuencia en región pretibial, bilaterales, de regresión espontánea y dejan hiperpigmentación residual.  Entre los Exámenes  Complementarios  deben estar encaminados a determinar la causa  y una biopsia profunda de piel en la cual  lo característico  son los Microgranulomas de  Miescher  en los tabiques que en los estadios avanzados son reemplazados por fibrosis. El tratamiento consiste en tratar el trastorno subyacente  además reposo en cama,  AINES o Yoduro Potásico. Evolución favorable con desaparición total de las lesiones en 3 semanas.

 

Paniculitis Facticia

Es un proceso inflamatorio del TCS. El primer caso fue reportado por Ackerman en 1966 es producida por la autoinducción en los sitios accesibles para el paciente el mismo que tiene un trastorno grave de la personalidad  con inoculación de los siguientes elementos  Orgánicos como: leche, heces, Saliva; Aceites y Siliconas; Fármacos toxoide tetánico y povidine. Otros. Las manifestaciones clínicas  están determinadas por la naturaleza y vía del material inyectado siendo nódulos, placas, ulceras, abscesos y fistulas. Histopatológicamente muestra un patrón lobular  compuesto por células gigantes con material extraño birrefringente, destrucción de adipocitos y sustitución  por espacios quísticos.  Se trata  removiendo el material implantado y apoyo psicológico.

 

Paniculitis Medicamentosa

Es un trastorno inflamatorio  del tejido celular subcutáneo  raro,  como respuesta a un  medicamento administrado para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades sea vía oral, inyectable, inhalatorio,  y tópico. Entre los fármacos mas frecuentes tenemos AINES entre ellos: Diclofenac, Naproxeno, AAS; Antibióticos  como: Penicilina, Sulfas y Anticonvulsivantes: Carbamazepina .En la patogenia  hay reacciones inmunológicas retardado tipo IV y no inmunológicas. Clínicamente se  caracteriza como nódulos y placas eritematovioláceas, dolorosas localizados más frecuentemente en extremidades inferiores.  En los exámenes complementarios se observa eosinofilia y al estudio histológico compromiso lobular con abundantes eosinófilos alrededor de los adipocitos.  El cuadro desaparece con la suspensión del fármaco.

 

 

CONCLUSIONES

·         El Diagnóstico  de  Paniculitis  es  desafiante para Dermatólogos y Anatomo-patólogos  debido a la diversidad de nominaciones dadas a un mismo trastorno.

 

·         El Eritema Nodoso  por infección de vías urinarias es el tipo de paniculitis más frecuente en nuestro servicio, de acuerdo a la estadística realizada.

 

·         Casos de Paniculitis Facticia en la actualidad se ven con frecuencia, pero su diagnóstico clínico es difícil ya que el paciente no refiere o acepta su responsabilidad, llevando al especialista a sugerir otros diagnósticos.

 

·         La Paniculitis Medicamentosa  es rara sin embargo en el tercer caso presentado realizamos la sospecha clínica.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

  • Bolognia MD  y Colab. DERMATOLOGIA  edicion  2003 Pag 1550 1570

  • Fitzatrick  Thomas  DERMATOLOGIA EM MEDICINA GENERAL cuarta edicion 1997 Pag. 1391 1407

  • Odom R, James W, Berger T. Andrews´ Dermatología Clínica. Madrid, España. Marban Libros SL 2004: 616-27.

  • Requena L, Sanchez E. Panniculitis. Part II. Mostly lobular panniculitis J Am Acad Dermatol 2001; 45:325-61.

  • Requena L, Sanchez E. Panniculitis. Part I. Mostly septal panniculitis J Am Acad Dermatol 2001; 45:163-83.

  • Weedon D. Piel Patología. Madrid, España. Marban Libros 2002: 441-56.

 

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