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*Dra. María Elena
Vera Gordillo
**Dr. José M.
Ollague Torres
*Residente de
Post-Grado de Dermatología
**Dermatólogo –
Dermatopatólogo
Hospital Regional
del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” Guayaquil-Ecuador
ABSTRACTO
El Penfigoide Ampolloso es una enfermedad
cutànea ampollar subepidérmica autoinmunitaria que habitualmente se
presenta en ancianos, suele ser de curso crónico con fases de
exacerbación y remisiòn espontáneas, que puede dar una morbilidad
significativa. Se la incluye dentro del grupo de patologìas
paraneoplásicas debido a la frecuente presentación simultánea o
curso paralelo con ciertos cánceres (tubo digestivo, vejiga
urinaria, pulmòn, procesos linfoproliferativos), cuya asociación es
probable que se relacione con la edad avanzada de los pacientes, no
obstante, el desarrollo de la enfermedad ampollosa de forma
concomitante con una malignidad subyacente es claro.
Presentamos el caso de un paciente en la octava década de su
vida que acude a nuestro servicio por presentar cuadro clìnico e
histopatològico de Penfigoide Ampolloso; mediante los exàmenes
complementarios realizados encontramos como hallazgo en la
tomografìa abdominal una tumoraciòn en la curvatura mayor del
estòmago que correspondió a un adenocarcinoma gástrico. Es
importante reconocer estas situaciones y priorizarlas en cuanto a
estudios y evaluaciones.
PALABRAS CLAVES
Pénfigoide,
ampolla, paraneoplàsico.
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo
masculino, 83 años de edad acude a la consulta externa de nuestro
servicio por presentar inicialmente cuadro de 2 meses de evolución
caracterizado por pápulas eritematosas de tamaño variable,
simétricas, algunas con superficie excoriada otras confluentes
formando placas eccematosas secas localizadas en antebrazos,
miembros inferiores y abdomen. Cuadro que se acompañaba de prurito
intenso. Se realizó el diagnóstico clínico de prúrigo recibiendo
tratamiento con loratadina 10 mg c/dìa y corticoide no fluorado
tópico BID durante 5 meses, posterior a lo cual presentó mejoría
clínica notable, evidenciándose únicamente escasas máculas
hiperpigmentadas post-inflamatorias.
Un año màs
tarde acude nuevamente a nuestra consulta presentando un nuevo brote
de lesiones papulosas eritematosas y pruriginosas de 2 meses de
evolución, acompañadas de formación de ampollas duras, tensas,
brillantes, algunas con costras y excoriaciones localizadas en
miembros inferiores y tórax anterior. No presenta lesiones en
mucosa. Además paciente refiere pérdida de peso progresiva de
aproximadamente 20 libras en 3 meses, dispepsia gástrica, hiporexia
y astenia. En el examen físico encontramos edema moderado de
miembros inferiores.
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Fig. 1 |
Fig. 2 |
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Fig. 3 |
Fig. 4 |
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Fig. 5 |
Fig. 6 |
Frente a este
cuadro clìnico nos planteamos un diagnòstico clìnico de
PENFIGOIDE AMPOLLOSO
Entre los
exámenes de laboratorio realizados (tabla 1) encontramos
hipoproteinemia y leucocitosis discreta; examen físico-químico de
orina normal. Radiografía stándar de tórax normal.
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Tabla 1 |
Realizamos
biopsia de una de las lesiones ampollosas de miembro inferior
derecho y el estudio histopatológico nos mostró una dermatitis
ampollosa subepidérmica compatible con Penfigoide Ampolloso o
Porfiria Cutánea
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Fig.
7 |
Fig.
8 |
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Fig.
9 |
Fig.
10 |
Una tomografìa
abdomino-pélvica (fig. 11 y 12) reveló imagen de falta de relleno en
el cuerpo de la curvatura mayor del estómago que mide 5 x 3 cm,
compatible con proceso neoplásico. Hipertrofia prostática.
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Fig.
11 |
Fig.
12 |
El tratamiento
administrado consistió en Prednisona 20 mg c/dìa, azatioprina 50 mg
c/dìa, omeprazol 20 mg c/dìa, corticoide no fluorado tópico BID.
EVOLUCIÓN
Posterior a 10 meses de tratamiento presenta máculas
hiperpigmentadas post-inflamatorias en miembros inferiores y tórax
anterior.
El paciente fue valorado por el Servicio de Gastroenterología
de nuestra Institución, después del estudio endoscópico y biopsia de
la lesiòn tumoral emitieron el diagnóstico de Adenocarcinoma
Gástrico, programándolo para gastrectomía total, pero los familiares
no autorizan la realización del acto quirúrgico y pide alta al
Servicio de Cirugìa
COMENTARIOS
El Penfigoide
Ampolloso (PA) es la enfermedad ampollosa subepidérmica
autoinmunitaria más frecuente de la piel. Aparece con mayor
frecuencia en personas ancianas después de los 60 años, con una
erupción ampollosa pruriginosa generalizada, y es raro que se
presenten alteraciones de las membranas mucosas. Sin embargo su
presentación puede ser polimórfica, razón por la que es de difícil
diagnóstico sobre todo en fases tempranas de la enfermedad o en las
variantes atípicas en las que no se presentan lesiones ampollosas
completamente desarrolladas.
El PA es un
ejemplo de enfermedad inmunitaria asociada a una respuesta humoral y
celular dirigida contra autoantígenos bien caracterizados: el
antìgeno BP 180 (BP180, BPAG2 ó colágeno de tipo XVII) y el antígeno
BP230 (BP230 ò BPAG1), mientras el primero es una proteína
transmembrana con un gran dominio extracelular colagenoso, el último
es una proteína citoplasmàtica que pertenece a la familia de la
plaquita. Estos dos antígenos son componentes de los hemidesmosomas,
que son complejos de adhesión que promueven la adherencia entre el
epitelio y el estroma en los epitelios complejos estratificados y en
otros, como la piel y las membranas mucosas. La etiología
autoinmunitaria del PA se confirma de forma indirecta por su
incidencia con distintos haplotipos de complejos de
histocompatibilidad principal clase II (MHC) y su respuesta al
tratamiento con inmunosupresores.
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Tabla 2.
Mecanismos potenciales de la formación de ampollas en el
penfigoide ampolloso |
Las manifestaciones
clìnicas del PA pueden ser polimorfas en extremo. En su cuadro
distinguiremos dos fases:
-
Fase no ampollosa, en la que los signos y síntomas suelen ser
inespecìficos, con prurito entre leve a grave que no responde al
tratamiento, sòlo o asociado a excoriaciones, lesiones
eczematosas, pàpulas, lesiones urticariales, que pueden durar
semanas o meses. Estos hallazgos no especìficos pueden ser las
ùnicas señales de la enfermedad.
-
Fase ampollosa, se caracteriza por el desarrollo de vesículas y
ampollas sobre piel aparentemente normal o eritematosa, junto
con pápulas o placas urticariales e infiltradas, que en
ocasiones adoptan un modelo anular o circinado. Las ampollas
son tensas, entre 1 a 4 cm. de diámetro, de contenido claro,
persisten durante varios días, dejan zonas erosionadas y
costras. Las lesiones suelen distribuirse de forma simétrica y
predominan sobre las caras flexoras de los miembros, la parte
inferior del tronco y el abdomen. El las zonas intertriginosas
pueden observarse placas vegetativas. El proceso de resolución
puede dejar cambios postinflamatorios, como hiper o
hipopigmentación, y rara vez, milia. Un 10 al 20 % de los
pacientes presentan lesiones en cavidad oral y es mucho menos
frecuente en la mucosa ocular, nasal, faríngea, anogenital.
Se han descrito
diferentes variantes clínicas como el penfigoide pretibial, p.
dishidriforme, p. vesicular, p. nodular, p. gestacional, p.
ampolloso infantil y p. vulvar infantil.
En la mayoria de
los casos, es probable que la asociación de enfermedades malignas
con el PA se relacione con la edad avanzada del paciente. Existen
varios reportes que lo relacionan a carcinomas del tracto digestivo,
de vejiga urinaria y pulmonares, además de alteraciones
linfoproliferativas. De modo que el desarrollo de la enfermedad
ampollosa de forma concomitante con una malignidad subyacente es
bastante claro. Por lo tanto, deben realizarse pruebas para
descartar tumores cuando hay manifestaciones sitémicas y tambièn en
caso de presentaciones atípicas.
Se ha descrito PA
en pacientes con enfermedades inflamatorias del intestino y con
otras alteraciones autoinmunitarias, como la artritis reumatoide, la
tiroditis de Hashimoto, la dermatomiositis, el lupus eritematoso y
la trombocitopenia autoinmunitaria. Se ha relacionado estas
asociaciones con una susceptibilidad determinada genéticamente para
desarrollar enfermedades autoinmunitarias. Además se lo ha
relacionado con algunas dermatosis como psoriasis y liquen plano; y
con trastornos neurológicos como esclerosis múltiple, síndrome de
Shy- Drager o esclerosis lateral amiotrófica.
En ciertos
pacientes la medicación sistémica puede desarrollar un cuadro de
PA. Los fármacos implicados son numerosos, y entre ellos se
incluyen diuréticos (furosemida, bumetanida), analgésicos
(fenacetina), penicilamina-D, antibióticos (amoxicilina,
ciprofloxacina), yoduro potásico, oro, captopril. Aún no están
claros los mecanismos por los cuales algunos fármacos favorecen el
desarrollo del PA, es probable que actúen como desencadenantes en
pacientes con susceptibilidad genética subyacente, ya sea
modificando la respuesta inmunitaria o alterando las propiedades
antigénicas de la membrana basal epidérmica.
El diagnóstico de
PA se realiza en base a la presentación clínica típica, a las
características histológicas y, lo que es más decisivo, a los
hallazgos positivos en los estudios de microscopía de
inmunofluorescencia (IF) directa e indirecta. En la mayoría de los
casos la microscopìa de IF proporciona claves esenciales y
suficientes para una clasificación correcta de los pacientes. En
los casos en que la microscopia IF indirecta sea negativa, los
estudios inmunohistoquímicos son útiles y necesarios para demostrar
una respuesta de los anticuerpos a los destinatarios de la
enfermedad, BP180 y/o BP230.
El tratamiento del
PA se basa más en la experiencia clínica que en los estudios
controlados. Los corticoides sistémicos representan el tratamiento
mejor validado, en la enfermedad generalizada un régimen de
prednisona oral a una dosis de 0,5 a 1 mg./Kg./día suele controlar
la enfermedad en 1 a 2 semanas, dosis que se disminuye
progresivamente en un período de 6 a 9 meses. El uso de
inmunosupresores es controvertido, es preferible usarlos como
tratamiento de segunda línea cuando los corticoides por sí solos no
controlan la enfermedad o están contraindicados, los agentes más
empleados son la azatioprina (0,5- 2,5 mg/Kg/día), clorambucil (0.1
mg/Kg/dìa), ciclofosfamida (1-3 mg/Kg/día), ciclosporina (1-5 mg/Kg/día),
metrotexato, micofenolato de mofetil (1,5 – 3 mg/dìa). La
combinación de nicotinamida (500 – 2000 mg/día) y minociclina o
tetraciclina se ha probado con algún èxito en series pequeñas, y
puede servir como alternativa terapèutica. En casos resistentes al
tratamiento se emplea inmunoglobulinas por vía endovenosa,
plasmaféresis y fotoféresis extracorporal.
El PA es una
enfermedad crónica que se caracteriza por exacerbaciones y
remisiones espontáneas. Debido al prurito refractario y a la
presencia de ampollas, erosiones y lesiones impetiginizadas esta
enfermedad suele tener una morbilidad significativa, con un profundo
impacto en la calidad de vida. La mayoría presentan remisión
posterior al tratamiento, pero la mortalidad es elevada sobre todo
en pacientes de mayor edad.
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