VOLUMEN 3, No.2 - AGOSTO DEL 2006

 

Editorial

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PENFIGOIDE AMPOLLOSO PARANEOPLÁSICO

REPORTE DE UN CASO

 

*Dra. María Elena Vera Gordillo

**Dr. José M. Ollague Torres

 

*Residente de Post-Grado de Dermatología

**Dermatólogo – Dermatopatólogo

Hospital Regional del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” Guayaquil-Ecuador

 

 

ABSTRACTO

El Penfigoide Ampolloso es una enfermedad cutànea ampollar subepidérmica autoinmunitaria que habitualmente se presenta en ancianos, suele ser de curso crónico con fases de exacerbación y remisiòn espontáneas, que puede dar una morbilidad significativa.  Se la incluye dentro del grupo de patologìas paraneoplásicas debido a la frecuente presentación  simultánea o curso paralelo con ciertos cánceres (tubo digestivo, vejiga urinaria, pulmòn, procesos linfoproliferativos), cuya asociación es probable que se relacione con la edad avanzada de los pacientes, no obstante, el desarrollo de la enfermedad ampollosa de forma concomitante con una malignidad subyacente es claro.

 

Presentamos el caso de un paciente en la octava década de su vida que acude a nuestro servicio por presentar cuadro clìnico e histopatològico de Penfigoide Ampolloso; mediante los exàmenes complementarios realizados encontramos como hallazgo en la tomografìa abdominal una tumoraciòn en la curvatura mayor del estòmago que correspondió a un adenocarcinoma gástrico. Es importante reconocer estas situaciones y priorizarlas en cuanto a estudios y evaluaciones.

 

PALABRAS CLAVES

Pénfigoide, ampolla, paraneoplàsico.

 

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino,  83 años de edad acude a la consulta externa de nuestro servicio por presentar inicialmente cuadro de 2 meses de evolución caracterizado por  pápulas eritematosas de tamaño variable, simétricas, algunas con superficie excoriada otras confluentes formando placas eccematosas secas localizadas en antebrazos, miembros inferiores y abdomen. Cuadro que se acompañaba de prurito intenso.  Se realizó el diagnóstico clínico de prúrigo recibiendo tratamiento con loratadina 10 mg c/dìa y corticoide no fluorado tópico BID durante 5 meses, posterior a lo cual presentó mejoría clínica notable, evidenciándose únicamente escasas máculas hiperpigmentadas post-inflamatorias.  

 

 Un año màs tarde acude nuevamente a nuestra consulta presentando un nuevo brote de lesiones papulosas eritematosas y pruriginosas de 2 meses de evolución, acompañadas de formación de ampollas duras, tensas, brillantes, algunas con costras y excoriaciones localizadas en miembros inferiores y tórax anterior. No presenta lesiones en mucosa. Además paciente refiere pérdida de peso progresiva de aproximadamente 20 libras en 3 meses, dispepsia gástrica, hiporexia y astenia.  En el examen físico encontramos edema moderado de miembros inferiores.

 

Fig. 1

Fig. 2

 

Fig. 3

Fig. 4

 

Fig. 5

Fig. 6

 

Frente a este cuadro clìnico nos planteamos un diagnòstico clìnico de PENFIGOIDE AMPOLLOSO

 

Entre los exámenes de laboratorio realizados (tabla 1) encontramos hipoproteinemia y leucocitosis discreta; examen físico-químico de orina normal.  Radiografía stándar de tórax normal.

 

Tabla 1

 

Realizamos biopsia de una de las lesiones ampollosas de miembro inferior derecho y el estudio histopatológico nos mostró una dermatitis ampollosa subepidérmica compatible con Penfigoide Ampolloso o Porfiria Cutánea

 

Fig. 7

Fig. 8

   

Fig. 9

Fig. 10

 

Una tomografìa abdomino-pélvica (fig. 11 y 12) reveló imagen de falta de relleno en el cuerpo de la curvatura mayor del estómago que mide 5 x 3 cm, compatible con proceso neoplásico. Hipertrofia prostática.

 

Fig. 11

Fig. 12

 

El tratamiento administrado consistió en Prednisona 20 mg c/dìa, azatioprina 50 mg c/dìa, omeprazol 20 mg c/dìa, corticoide no fluorado tópico BID.

 

EVOLUCIÓN

Posterior a 10 meses de tratamiento presenta máculas hiperpigmentadas post-inflamatorias en miembros inferiores y tórax anterior.

 

El paciente fue valorado por el Servicio de Gastroenterología de nuestra Institución, después del estudio endoscópico y biopsia de la lesiòn tumoral emitieron el diagnóstico de  Adenocarcinoma Gástrico, programándolo para gastrectomía total, pero los familiares no autorizan la realización del acto quirúrgico y pide alta al Servicio de Cirugìa

 

COMENTARIOS

El Penfigoide Ampolloso (PA) es la enfermedad ampollosa subepidérmica autoinmunitaria más frecuente de la piel.  Aparece con mayor frecuencia en personas ancianas  después de los 60 años, con  una erupción ampollosa pruriginosa generalizada, y es raro que se presenten alteraciones de las membranas mucosas. Sin embargo su presentación puede ser polimórfica, razón por la que es de difícil diagnóstico sobre todo en fases tempranas de la enfermedad o en las variantes atípicas en las que no se presentan lesiones ampollosas completamente desarrolladas.

 

El PA es un ejemplo de enfermedad inmunitaria asociada a una respuesta humoral y celular dirigida contra autoantígenos bien caracterizados: el antìgeno BP 180 (BP180, BPAG2 ó colágeno de tipo XVII) y el antígeno BP230 (BP230 ò BPAG1), mientras el primero es una proteína transmembrana con un gran dominio extracelular colagenoso, el último es una proteína citoplasmàtica que pertenece a la familia de la plaquita. Estos dos antígenos son componentes de los hemidesmosomas, que son complejos de adhesión que promueven la adherencia entre el epitelio y el estroma en los epitelios complejos estratificados y en otros, como la piel y las membranas mucosas.   La etiología autoinmunitaria del PA se confirma de forma indirecta por su incidencia con distintos haplotipos de complejos de histocompatibilidad principal clase II (MHC) y su respuesta al tratamiento con inmunosupresores.

 

Tabla 2.  Mecanismos potenciales de la formación de ampollas en el penfigoide ampolloso

 

Las manifestaciones clìnicas del PA pueden ser polimorfas en extremo.  En su cuadro distinguiremos dos fases:

 

  1. Fase no ampollosa, en la que los signos y síntomas suelen ser inespecìficos, con prurito entre leve a grave que no responde al tratamiento, sòlo o asociado a excoriaciones, lesiones eczematosas, pàpulas, lesiones urticariales, que pueden durar semanas o meses.  Estos hallazgos no especìficos pueden ser las ùnicas señales de la enfermedad.

  2. Fase ampollosa, se caracteriza por el desarrollo de vesículas y ampollas sobre piel aparentemente normal o eritematosa, junto con pápulas o placas urticariales e infiltradas, que en ocasiones adoptan un modelo anular o circinado.  Las ampollas son tensas, entre 1 a 4 cm. de diámetro, de contenido claro, persisten durante varios días, dejan zonas erosionadas y costras.  Las lesiones suelen distribuirse de forma simétrica y predominan sobre las caras flexoras de los miembros, la parte inferior del tronco y el abdomen.  El las zonas intertriginosas pueden observarse placas vegetativas.  El proceso de resolución puede dejar cambios postinflamatorios, como hiper o hipopigmentación, y rara vez, milia. Un 10 al 20 % de los pacientes presentan lesiones en cavidad oral y es mucho menos frecuente en la mucosa ocular, nasal, faríngea, anogenital.

 

Se han descrito diferentes variantes clínicas como el penfigoide pretibial, p. dishidriforme, p. vesicular, p. nodular, p. gestacional, p. ampolloso infantil y p. vulvar infantil.

 

En la mayoria de los casos, es probable que la asociación de enfermedades malignas con el PA se relacione con la edad avanzada del paciente. Existen varios reportes que lo relacionan a carcinomas del tracto digestivo, de vejiga urinaria y pulmonares, además de alteraciones linfoproliferativas. De modo que el desarrollo de la enfermedad ampollosa de forma concomitante con una malignidad subyacente es bastante claro. Por lo tanto, deben realizarse pruebas para descartar tumores cuando hay manifestaciones sitémicas y tambièn en caso de presentaciones atípicas.

 

Se ha descrito PA en pacientes con enfermedades inflamatorias del intestino y con otras alteraciones autoinmunitarias, como la artritis reumatoide, la tiroditis de Hashimoto, la dermatomiositis, el lupus eritematoso y la trombocitopenia autoinmunitaria. Se ha relacionado estas asociaciones con una susceptibilidad determinada genéticamente para desarrollar enfermedades autoinmunitarias. Además se lo ha relacionado con algunas dermatosis como psoriasis y liquen plano; y con trastornos neurológicos como esclerosis múltiple, síndrome de Shy- Drager o esclerosis lateral amiotrófica.

 

En ciertos pacientes la medicación sistémica puede desarrollar un cuadro de PA.  Los fármacos implicados son numerosos, y entre ellos se incluyen diuréticos (furosemida, bumetanida), analgésicos (fenacetina), penicilamina-D, antibióticos  (amoxicilina, ciprofloxacina), yoduro potásico, oro, captopril.  Aún no están claros los mecanismos por los cuales algunos fármacos favorecen el desarrollo del PA, es probable que actúen como desencadenantes en pacientes con susceptibilidad genética subyacente, ya sea modificando la respuesta inmunitaria o alterando las propiedades antigénicas de la membrana basal epidérmica.

 

El diagnóstico de PA se realiza en base a la presentación clínica típica, a las características histológicas y, lo que es más decisivo, a los hallazgos positivos en los estudios de microscopía de inmunofluorescencia (IF) directa e indirecta. En la mayoría de los casos la microscopìa de IF proporciona claves esenciales y suficientes para una clasificación correcta de los pacientes.  En los casos en que la microscopia IF indirecta sea negativa, los estudios inmunohistoquímicos son útiles y necesarios para demostrar una respuesta de los anticuerpos a los destinatarios de la enfermedad, BP180 y/o BP230.

 

El tratamiento del PA se basa más en la experiencia clínica que en los estudios controlados.  Los corticoides sistémicos representan el tratamiento mejor validado, en la enfermedad generalizada un régimen de prednisona oral a una dosis de 0,5 a 1 mg./Kg./día suele controlar la enfermedad en 1 a 2 semanas, dosis que se disminuye progresivamente en un período de 6 a 9 meses.  El uso de inmunosupresores es controvertido, es preferible usarlos como tratamiento de segunda línea cuando los corticoides por sí solos no controlan la enfermedad o están contraindicados, los agentes más empleados son la azatioprina (0,5- 2,5 mg/Kg/día), clorambucil (0.1 mg/Kg/dìa), ciclofosfamida (1-3 mg/Kg/día), ciclosporina (1-5 mg/Kg/día), metrotexato, micofenolato de mofetil (1,5 – 3 mg/dìa).  La combinación de nicotinamida (500 – 2000 mg/día) y minociclina o tetraciclina se ha probado con algún èxito en series pequeñas, y puede servir como alternativa terapèutica.  En casos resistentes al tratamiento se emplea inmunoglobulinas por vía endovenosa, plasmaféresis y fotoféresis extracorporal.

 

El PA es una enfermedad crónica que se caracteriza por exacerbaciones y remisiones espontáneas.  Debido al prurito refractario y a la presencia de ampollas, erosiones y lesiones impetiginizadas  esta enfermedad suele tener una morbilidad significativa, con un profundo impacto en la calidad de vida.  La mayoría presentan remisión posterior al tratamiento, pero la mortalidad es elevada sobre todo en pacientes de mayor edad.

 

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