VOLUMEN 3, No.2 - AGOSTO DEL 2006

 

Editorial

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CURETAJE Y ELECTRODESECACIÓN, MÉTODO OLVIDADO

A PROPÓSITO DE UN  CASO

 

Dra. Johana Trujillo Macas  *                                                                 

Dr. Jorge Mancheno Heillert ** 

*Médico Residente de Dermatología  **Médico Tratante-Dermatólogo 

 

INTRODUCCIÓN

Los carcinomas basocelulares son tumores de comportamiento biológico habitualmente benigno que com frecuenia causan destrucciòn local e invasión.  Los tratamientos habituales de elección incluyen procedimientos quirúrgicos de diferentes índole, crioterapia con spray o criosondas, 5 fluoracilo tópico, radioterapia, curetaje y electrodisecación. Este último método de extraordinária utilidad, versatilidad y muy buen resultado cosmético es cada vez menos utilizado y reemplazado por técnicas diferentes, más costosas, y probablemente de resultados cosméticos menos aceptables.

 

PALABRAS CLAVES

Carcinoma basocelular, curetaje, electrodesecación.

 

CASO CLÌNICO:

Paciente de sexo masculino, 75 años,  sin antecedentes patológicos personales y familiares de importancia, que consulta por presentar hace 15 años nódulos ulcerosos sangrantes de curso crónico localizados en pómulo derecho, región preauricular, surco naso-geniano y región subpalpebral.

 

Al examen físico presenta nódulos ulcerados de superficie cubierta con costras hemorrágicas de bordes bien delimitados, asimétricos de más o menos 0.5 cm de diámetro,  consistencia dura, acompañados de prurito intenso que se exacerba con la exposición del sol.

 

HISTOPATOLOGÌA:

Se realiza biopsias con punch de los tumores, donde el informe histológico revela Carcinoma basocelular infiltrante en las cuatro lesiones, indicando que las tumoraciones no habian sido completamente extirpados en márgenes laterales y en profundidad.

 

Se realizan exámenes generales, incluido hemograma, perfil bioquímico y tiempos de coagulación,  dentro de los límites normales.

 

CURETAJE Y ELECTRODESECACIÓN

Se realiza curetaje y electrodesecación de los carcinomas, sin ninguna complicación y evolucionando posteriormente sin problemas.

 

Una vez obtenidos los resultados de las biopsias y examenes complementarios, se procede al curetaje y electrodesecación:

 

PROCEDIMIENTO

 

1.- Primeramente se realiza la asepsia correspondiente de la zona a manipularse

 

Fig. 2 Anestesia local

Fig. 3 Anestesia local

   

Fig. 4 Curetaje

Fig. 5 Curetaje (abundante sangrado)

   

Fig. 6 Electrodesecación

Fig. 7 Electrodesecación

   

Fig. 8 Observación de lesión

Fig. 9 Curetaje

   

Fig. 10 Visualización de lesión

Fig. 11 Curetaje

   

Fig.12 Curetaje

Fig. 13 Curetaje (poco sangrado)

   

Fig. 15 Electrodesecación

Fig. 16 Aplicación de antibiótico

 

EVOLUCIÒN

Se realizó el curetaje y electrodesecación de la lesión correspondiente tomando todos los márgenes del mismo y asegurándose que no quede restos del carcinoma mediante el sonido crujiente (raspado de cuero). Seguidamente se administra  antibiótico por vía oral y  tópico en herida, informándole al paciente el cuidado respectivo y controles cada quince días los primeros meses luego mensualmente. Paciente con evolución favorable, actualmente es vigilado cada dos meses por el Departamento de Dermatología sin ninguna recidiva del mismo.

 

 

 

COMENTARIOS

 

El Carcinoma Basocelular (CB) es un tumor maligno de la piel, se desarrolla de forma lenta y progresiva, su incidencia en la raza caucásica con 726 casos por 100.000 hab., su incidencia se duplica cada 14 años, afecta a pacientes entre 50 a 80 años, sin preferencia de sexos. Cuyo origen, se cree, está en el folículo piloso, aunque el principal factor es la luz ultravioleta, entre otros encontramos la exposición a rayos X, intoxicación por arsénico, PUVA, pacientes inmunodeprimidos, síndromes hereditarios y existe asociación con otros rasgos clínicos, entre ellos: albinismo, xerodermia pigmentoso.

 

Su localización topográfica es en cara, cuello, miembros, cuero cabelludo. Caracterizada por una lesión única, nodular brillante, superficie lisa con vasos telangiectásicos, borde perlado, posible hiperpigmentación en periferia con elevación o depresión en el centro.

 

Entre sus formas clínicas encontramos:  Nodular o nódulo-ulcerativo; Extensión superficial eritematoso,; Morfeiforme y esclerosante, Fibroepitelioma de Pinkus

 

Histotologicamente, son células pequeñas, escaso citoplasma, gran núcleo basófilo, ovalado, esto distingue el tumor de la epidermis normal. Es característica la disposición en empalizada de las células en la periferia de los nidos tumorales.

 

Histogénesis, es un tumor derivado de las células pluripotenciales de la superficie epidérmica y de los anejos, que se forman a lo largo de toda la vida.

 

El diagnóstico clínico es la característica pápula perlada y el diagnóstico definitivo se realiza mediante la confirmación histológica por biopsia.

 

Su diagnóstico diferencial se lo hace con: queratosis actínica, queratosis seborreica, tumores de los anejos cutáneos, nevus melanocítico, enfermedad de bowen, carcinoma epidérmico, angiofibroma de la nariz, tumores benignos de las glándulas sudoríparas ecrinas y apocrinas, melanoacantoma y melanoma maligno.

 

Hay varias opciones de tratamiento de acuerdo al orden de prioridad tenemos:

  1. Escisión simple con seccionado congelado o permanente para evaluar márgenes. Este tratamiento quirúrgico tradicional generalmente depende de los márgenes quirúrgicos que varían de 3 a 10 mm, dependiendo del diámetro del tumor.[4] La recidiva tumoral no es poco común ya que sólo una fracción pequeña del margen total del tumor se examina patológicamente. La tasa de recidiva para tumores primarios >1,5 cm en diámetro es al menos 12% dentro de 5 años; si el tumor primario mide >3 cm, la tasa de recidiva de 5 años es de 23,1%. Los tumores primarios de los oídos, ojos, cuero cabelludo y nariz tienen tasas de recidiva que varían entre 12,9% a 25%.

  2. Electrodesecación y curetaje. Son técnicas utilizadas en una lesión superficial, donde se realiza raspado con un instrumento llamado cureta el mismo que esta constituido por una cabeza ovalada cóncava con bordes afinados, cuya acción es asegurar la destrucción del tejido afecto y para afianzar la hemostasia con la electrodesecación Este método es el más ampliamente empleado para la extracción de carcinomas primarios basocelulares, evitando reparaciones quirúrgicas. Los resultados cosméticos son excelentes, complicaciones son muy pocas. INDICACIONES. Útil para neoplasias superficiales benignas como carcinoma basocelular, enfermedad de Bowen, Keratocantoma, etc, y lesiones premalignas como queratosis actínica, cuernos cutáneos, queratosis por radiación, etc. CONTRAINDICADO. En lugares con abundante densidad de pelo, cuando el tumor alcanza tejido subcutáneo y en lesiones localizadas de la punta y el ala de la nariz y márgenes del parpado, ya que afecta la funcionalidad y los resultados estéticos son pobres. [5] Aunque es un método rápido de destrucción tumoral, la idoneidad del tratamiento no puede evaluarse de inmediato ya que el cirujano visualmente no puede detectar la profundidad de la invasión microscópica del tumor, por lo que se efectúa una biopsia de la lesión primeramente. Los tumores con diámetros que oscilan entre 2 mm y 5 mm tienen una tasa de recidiva de 3% después del tratamiento con electrodesecación y curetaje. Cuando los tumores >3 cm se tratan con electrodesecación y curetaje, la tasa de recidiva es del 5% dentro de 5 años.

  3. Criocirugía. La criocirugía puede considerarse para pacientes con tumores primarios pequeños, clínicamente bien definidos. Es especialmente útil para pacientes debilitados con condiciones médicas que excluyen otros tipos de cirugía. Las contraindicaciones absolutas para criocirugía incluyen tolerancia anormal al frío, crioglobulinemia, criofibrinogenemia, enfermedad de Raynaud (sólo para el tratamiento de lesiones de manos y pies), y trastornos de deficiencia de plaquetas. La morfea o el carcinoma esclerosante basocelular no deberán ser tratados con criocirugía. Contraindicaciones relativas de criocirugía son los tumores del cuero cabelludo, aleta de la nariz, pliegue nasolabial, trago, surco postauricular, margen libre del párpado, borde bermellón del labio superior y sección inferior de las piernas. También se deberá tener cuidado antes de tratar una neoplasia ganglionar ulcerosa >3 cm, carcinomas fijados al hueso o cartílago subyacente, tumores situados en los márgenes laterales de los dedos y en la fosa ulnar del codo, o carcinomas recidivantes después de la escisión quirúrgica. Hay morbilidad significativa asociada con el uso de criocirugía.El edema es común después del tratamiento, especialmente alrededor de la región periorbitaria, la sien y la frente. Los tumores tratados generalmente exudan material necrótico, después de lo cual se forma una escara y persiste durante cerca de 4 semanas. Es inevitable la pérdida permanente de pigmento en el sitio de tratamiento. Se ha informado sobre atrofia y de cicatrización hipertrófica, así como de casos de neuropatía motora y sensorial.

  4. Radioterapia. La radiación es una elección lógica de tratamiento, particularmente para pacientes con lesiones primarias que requieran cirugía más difícil o extensiva (por ejemplo, párpados, nariz, orejas).[5] Elimina la necesidad de injerto de piel cuando la cirugía daría como resultado un defecto extenso. Los resultados cosméticos son generalmente buenos o excelentes con una cantidad pequeña de pigmento o telangiectasia en el portal del tratamiento. La radioterapia puede también ser usada para lesiones que recurran después de un enfoque quirúrgico primario.[6] La radioterapia está contraindicada para pacientes con xeroderma pigmentoso, epidermodisplasia verruciforme o con síndrome del nevo basocelular ya que puede inducir el surgimiento de más tumores en el área de tratamiento.

  5. Quimioterapia: Encontramos: Fluorouracilo tópico (5-FU). Este método puede ser útil en el tratamiento de determinados pacientes seleccionados con carcinomas basocelulares superficiales. Se requiere hacer un seguimiento cuidadoso y prolongado, ya que porciones foliculares profundas del tumor pueden escapar al tratamiento y resultar en recidivas tumorales futuras.[8] Bleomicina. Es una mezcla citotóxica de polipéptidos con propiedades antibacterianas, antivirales y antitumorales, con una  capacidad de inhibición de la síntesis y degradación del ADN por fragmentación de éste, la bleomicina inyectada en la dermis tiene un efecto citotóxico directo sobre el queratinocito de la epidermis y del conducto ecrino. El uso de quimioterapia intralesional ha sido considerado en el manejo de varios tumores malignos de piel, como las metástasis de melanoma y los carcinomas basocelular y epinocelular. En términos generales, esta técnica es considerada como paliativa, o bien en pacientes en los cuales las alternativas convencionales como la cirugía o radioterapia resultan desproporcionadas. Metotrexate.  Inhibe la síntesis de ADN en las células inmunocopetentes y la inflamación mediante otros mecanismos

  6. Terapia fotodinámica.[11] La terapia fotodinámica con fotosensibilizadores puede ser un tratamiento eficaz para los pacientes con tumores epiteliales superficiales de la piel.[12]

  7. Rayo láser de dióxido de carbono. Este método se aplica con mayor frecuencia al tipo superficial de carcinoma basocelular.

  8. Interferón alfa. Varios estudios anteriores han revelado respuestas variables del carcinoma basocelular al interferón alfa intralesional. [9,10] Se esperan informes adicionales para que este tratamiento pueda ser recomendado en la práctica clínica de rutina.

  9. Cirugía micrográfica de Mohs.[2,3] Tiene la tasa de curación más alta de todos los tratamientos quirúrgicos porque el tumor se delinea microscópicamente hasta que se remueve por completo. Además, se indica para el tratamiento de carcinomas primarios basocelulares cuando ocurren en sitios que se sabe que tienen una tasa alta de fracaso en el tratamiento inicial con métodos tradicionales (por ejemplo, área periorbitaria, pliegue nasolabial, ángulo de nariz-mejilla, surco posterior de la mejilla, pabellón, canal del oído, frente, cuero cabelludo, o tumores que surgen en una cicatriz). La cirugía micrográfica de Mohs también se indica en:

  •  tumores con bordes clínicos mal definidos;

  • tumores con diámetros >2 cm;

  • tumores con características histopatológicas que muestran patrones de forma morfea o escleróticos; y

  • tumores que surgen en regiones donde se desea la preservación máxima de tejidos no afectados, tales como el párpado, la nariz, los dedos y los genitales.

Curso o pronóstico, la metástasis es muy rara, se pueden presentar frecuentemente en ganglios linfáticos, pulmón y hueso, se han informado incidencias que van desde 0.0028 hasta 0.1%, usualmente se los observa en tumores grandes, desatendidos y ulcerados, el promedio de supervivencia desde el momento del diagnóstico de la metástasis es de ocho meses.

 

CONCLUSIONES

 

  • El Carcinoma Basocelular es un tumor maligno de la piel con una evolución lenta, afecta a individuos de raza blanca  entre 50 a 80 años sin distinción de sexo, cuya causa principal son los rayos ultravioleta, en un 80% se desarrollan en la mitad superior de la cara, la presentación clínica más común es la Nodular o nódulo-ulcerativo, el diagnóstico se realiza mediante el examen físico y biopsia.

  • La extirpación por curetaje y electrodesecación es un método de destrucción tumoral rápido, sencillo, aplicado en lesiones superficiales de consistencia dura previa confirmación de una biopsia. Evita reparaciones quirúrgicas extensas y produce resultados cosméticos excelentes

  • Este método  por ser tradicional, inocuo y accesible, ha sido desgraciadamente desplazado por la incisión quirúrgica que puede dejar secuelas inesperadas por el paciente.

 

En razón de  los  excelentes resultados obtenidos en nuestro servicio con esta técnica,  y aprovechando de este caso ilustrativo hemos querido llamar la atención sobre este recurso el cual debe ser recordado por los dermatólogos y conocido por las nuevas generaciones,  específicamente en lo referente a los resultados estéticos puesto que las cicatrices son menos evidentes que otras técnicas empleadas.

 

Lector No:

 

  E-mail: revista@dermatologiaecuatoriana.com

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