DRA. SONIA PETROCHE MANZANO.

Residente. Dermatologia. Universidad de Guayaquil.

Hospital Teodoro Maldonado Carbo, IESS.

ABSTRACTO:

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), se acompaña entre un 90 a 100 % de alteraciones cutáneas de enfermedades frecuentes como psoriasis, dermatitis seborreica o verrugas virales entre otras. Estas alteraciones cutáneas pueden ser la manifestación inicial de la infección o señal de alarma del compromiso acelerado de la inmunidad del paciente. Como cuidados clínicos debemos reconocer y aprender a interpretar las manifestaciones dermatológicas que nos permitan sospechar de VIH.

Palabras clave: Virus de la inmunodeficiencia humana, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, dermatosis.

INTRODUCCIÓN:

Desde la aparición de la pandemia de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en la década de 1980 se ha valorado la importancia de los trastornos cutáneos, tanto por ser indicios importantes de la infección, como por la posible existencia de una enfermedad sistémica asociada. La piel es comúnmente afectada en individuos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La severidad y extensión de las enfermedades cutáneas relacionadas con el VIH está correlacionada con la reducción periférica del conteo de células T CD4. En las formas tempranas de la infección, las manifestaciones suelen ser leves a moderadas y usualmente se encuentran condiciones como la candidiasis oral, dermatitis seborreica, erupción papular pruriginosa, verrugas virales y psoriasis, entidades que son comúnmente observadas en pacientes VIH negativos; pero que a medida que el conteo de CD4 disminuye, estas condiciones tienden a ser más crónicas, severas y resistente a las terapias usuales.

Estos oncovirus son únicos en cuanto a que contienen un RNA que se convierte en DNA por una transcriptasa inversa en las células del huésped, la transmisión puede ser a través de contacto sexual, y por fluídos corporales (sangre. Suero, fluido vaginales, etc), uso compartido de material para infusiones intravenosas y de la madre al niño durante el parto o la lactancia. Como conocemos, estos pacientes pueden tener soluciones de continuidad en la piel, mucosa oral, genital, gastrointestinal y árbol tráqueo bronquial, y la utilización de catéteres intravasculares proporcionan puertas de entrada para agentes patógenos hacia los tejidos y el torrente sanguíneo.

En este artículo se exponen los trastornos más frecuentes en la piel que muestran las personas infectadas con VIH.

Síndrome Agudo por VIH : El síndrome agudo por VIH se caracteriza por un cuadro de tipo mononucleosis infecciosa o de meningitis aséptica con fiebre, linfadenopatías, meningitis, síntomas gastrointestinales y un exantema infeccioso característico, un enentema y ulceración genital.

Periodo de incubación de 3 a 6  semanas desde la supuesta aparición hasta la aparición de un cuadro febril agudo, varía según la vía y el tamaño de la inoculación viral.

Tabla 1. ESTADIOS EVOLUTIVOS DEL VIH

Alteraciones dermatológicas en las infecciones

El estado de inmunosupresión progresiva que aparece en los pacientes seropositivos conduce con el tiempo a la presentación de muy diferentes enfermedades infecciosas que tiene como responsables a un importante número de microorganismos.

Infecciones bacterianas

Las principales manifestaciones mucocutáneas de las infecciones bacterianas en los pacientes VIH + son foliculitis y angiomatosis bacilar. En estados avanzados de inmunosupresión diferentes gérmenes gramnegativos pueden estar asociados a lesiones de la piel.

En la foliculitis: aparecen pápulas y pústulas difusas en cualquier localización, alrededor de los folículos pilosos, de tipo acneiforme. Suelen ser más frecuentes en el tronco, ingles y cara. Las lesiones pueden ocasionar un intenso picor. Suelen estar asociadas a estafilococos.

Staphylococcus áureus es la bacteria que causa más frecuentemente infecciones bacterianas de la piel probablemente porque un alto porcentaje de los pacientes seropositivos son portadores nasales del microorganismo. Además de la foliculitis, que es la manifestación más frecuente, pueden ocasionar impétigo ampolloso, hidradenitis supurativa, abscesos, celulitis y piomiositis. Las últimas suelen ocasionar enfermedad generalizada con fiebre y escalofríos que requieren tratamiento antibiótico sistémico y medidas adicionales de tipo quirúrgico (drenaje de los abscesos, desbridamiento, etc.)

Figura 1. foliculitis

La angiomatosis bacilar (fig. 2) es rara en pacientes que no son seropositivos. Se trata de una infección bacteriana subaguda o crónica que se suele producir en pacientes con menos de 50 CD4/mm3. Aunque se considera primariamente una afectación cutánea con frecuencia hay compromiso general manifestado por fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso y anemia. Se observan lesiones dérmicas de tamaño variable, incluidas pápulas de aspecto vascular color rojo o púrpura, nódulos o úlceras. Las lesiones se pueden presentar en cualquier localización aunque son raras en boca, pies y manos. Suele existir fiebre y puede existir afectación hepática (hepatoesplenomegalia, dolor abdominal y alteración de las pruebas hepáticas), de médula ósea, bazo, pulmón y ganglionar. Se han implicado como agentes etiológicos Bartonella henselae y Bartonella quintana. Dado que estas bacterias son de difícil cultivo el diagnóstico puede ser serológico o por biopsia.

Fig.2 Angiomatosis bacilar

 Bartonella henselae se ha asociado también a la enfermedad por arañazo de gato. En fases de severa inmunosupresión se han descrito casos de ulceraciones crónicas colonizadas por bacilos gramnegativos, especialmente Pseudomonas aeruginosa; en la sepsis por este microorganismo se han descrito, entre otros, la presencia de nódulos subcutáneos, celulitis y lesiones que remedan el ectima gangrenoso.

Otras infecciones bacterianas como la sífilis, primaria y secundaria, pueden ocasionar lesiones que no difieren de las presentadas en pacientes seronegativos pero algunas veces el diagnóstico no resulta fácil y se debe recurrir a la biopsia de la lesión. Se ha informado la presencia de queratodermia palmoplantar en una sífilis secundaria con patrón inmunológico atípico.

 La afectación de la piel en las micobacteriosis es infrecuente; pueden aparecer úlceras tórpidas, manchas hemorrágicas, fístulas de ganglios linfáticos (escrófula), abscesos, etc. especialmente dentro de las formas diseminadas. Algunas micobacterias (M. haemophilum) ocasionan abscesos subcutáneos y ulceraciones junto a artritis y tenosinovitis.

Infecciones víricas

Las principales manifestaciones cutáneas en el curso de las infecciones por virus se producen fundamentalmente en las ocasionadas por el herpes simple, varicela-zoster, poxvirus y papilomavirus.

Al propio VIH se le atribuye la presentación del llamado exantema agudo de la primoinfección en el que aparece una erupción maculopapular de color sonrosado sobre todo en tronco y extremidades (incluido las palmas de las manos y las plantas de los pies). Por lo general se autolimita y desaparece en pocas semanas. En algunos casos se pueden presentar ulceraciones de boca y esófago que producen dolor retroesternal y disfagia.

HERPES SIMPLE: Las formas crónicas de más de 1 mes de evolución en la infección por el herpes simple se considera diagnóstica de SIDA. La manifestación cutánea por excelencia del herpes simple es la aparición de vesículas en forma de racimos sobre una zona eritematosa, que evoluciona a ulceración, a veces profunda, y formación de costras y que se produce sobre todo en zonas perianal, alrededor de la boca, genital o dedos; las lesiones orales y genitales pueden ser muy dolorosas. Por lo general, cuando el sujeto seropositivo no tiene muy deteriorado su sistema inmune el curso del herpes oral o genital es similar al que presentan los individuos seronegativos, pero conforme el grado de deterioro del sistema inmunitario se acentúa las lesiones son más progresivas, recidivantes y requieren tratamiento. La mayoría de las infecciones por herpes se deben a una reactivación del virus. En algunos casos las lesiones se solucionan en pocos días sin tratamiento.

Fig. 3. Herpes simple II	Fig.4 Herpes simple I

El virus de la varicela-zoster: causa dos entidades clínicas diferentes. La varicela es la infección primaria y es el resultado de la exposición de un sujeto susceptible al virus. Consiste en una erupción exantemática generalizada de carácter benigno. La recurrencia de la infección ocasiona el herpes zóster que se presenta con un carácter más localizado. El herpes zóster ocasiona típicamente lesiones vesiculares o ampollas muy dolorosas que terminan por formar una costra y que siguen el trayecto de un dermatomo, generalmente de un solo lado del tronco, aunque se pueden afectar varios o existir diseminación; es posible la presentación de un herpes zóster crónico en el que las lesiones aparecen sobre otras anteriores no curadas y se observa en pacientes con SIDA infectados por un cepa resistente al aciclovir. Algunas formas topográficas como el herpes zóster oftálmico puede requerir el control de especialistas; se afecta la frente, la zona de implantación del pelo, los párpados y el dorso de la nariz y pueden aparecer queratitis, iridociclitis y parálisis oculomotoras.

Fig. 5. Herpes zoster	Fig. 6.

El Cytomegalovirus: puede ocasionar ulceraciones persistentes en la zona perianal y en ocasiones lesiones purpúricas en las extremidades; sin embargo la afectación cutánea es infrecuente y suele indicar mal pronóstico.

En el molluscum contagiosum: aparecen pápulas hemisféricas, umbilicadas en el centro que se localizan fundamentalmente en cara (párpados), cuello, zona genital y nalgas. Las lesiones se suelen extender fácilmente con el rascado o con el afeitado por lo que muchas veces existe una afectación difusa especialmente cuando el recuento de

CD4 es inferior a 200. Puede aparecer en el 10-20% de los pacientes que tienen SIDA

El papiloma virus humano: ocasiona verrugas, lesiones hiperqueratósicas que se suelen localizar en cara, dorso de las manos y dedos. Los condilomas acuminados son lesiones múltiples de aspecto vegetante localizadas sobre todo en zonas genitales y perianal. Se pueden asociar con displasia y carcinoma de cuello de útero y ano rectal.

Infecciones por hongos y levaduras

Infecciones por hongos y levaduras: Las infecciones de las mucosas por especies de Candida incluyen el muguet, esofagitis y vaginitis entre las principales; pero también tienen entidad propia la afectación de la mucosa del tubo digestivo no esofágica, balanitis, candidiasis cutánea, foliculitis, intertrigo, onicomicosis, candidiasis perianal, etc.

El muguet es la forma más común de infección por levaduras en los pacientes VIH+. Aparecen placas blanquecinas, a modo de leche cuajada, sobre la lengua y otras partes de la boca y que pueden desprenderse con raspado dejando un lecho sangrante. Puede

ser asintomático pero es usual la deglución dolorosa.  Se puede acompañar de queilitis angular (presencia de fisuras, eritema y maceración en los ángulos de la boca).

El intertrigo pueden causarlo tanto levaduras como dermatofitos (tiñas). Se presenta como una erupción roja erosionada en las zonas de pliegues (ingles, axilas, surco inframamario, escroto); puede existir una membrana blanquecina y en las lesiones por Candida suele existir una zona húmeda. Producen picor y algunas veces dolor. Las lesiones se pueden extender como pústulas satélites con aclaramiento de la lesión inicial. Generalmente responden bien a cremas tópicas de imidazoles.

La afectación de las uñas por levaduras suele ocasionar una inflamación de los tejidos que rodean la uña (paroniquia) y algunas veces su presión provoca supuración. La afectación tiende a ser crónica y puede ocasionar onicolisis. A diferencia de ellas la tiña de las uñas no causa paroniquia aguda; las uñas de vuelven opacas y engrosadas y se pueden partir y desmenuzar; por lo general se asocia a la afectación de las plantas del pie o de los tejidos de lo dedos del pie apareciendo maceración crónica, ampollas y engrosamiento de la piel.

Por lo general la infecciones cutáneas por hongos no difieren de las que presenta el sujeto inmunocompetente. En las dermatofitosis aparecen placas eritematosas con un borde más activo y centro escamoso y con frecuencia se afectan los pliegues y las uñas.

Algunas micosis profundas presentan manifestaciones cutáneas. Así en la criptosporidiosis las lesiones de la piel pueden coexistir con las lesiones del sistema nervioso central en el contexto de una forma diseminada; pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, sobre todo en cara y cuello, como pápulas perladas translúcidas similares a las del molluscum, placas violáceas similares a las del sarcoma de Kaposi, úlcera persistentes o nódulos subcutáneos.

La afectación cutánea ocurre en cerca del 10% de los casos de histoplasmosis diseminada. Las lesiones son máculas eritematosas, pápulas o úlceras, muchas veces simulan una celulitis. El análisis histológico puede demostrar la presencia de granulomas con el hongo.

La esporotricosis: diseminada es rara; pueden existir úlceras cutáneas múltiples y nódulos hipodérmicos.

La aspergilosis: cutánea primaria se asocia generalmente a una lesión superficial local, como la entrada de un catéter, y neutropenia. Las lesiones pueden ser induraciones eritematosas, úlceras hemorrágicas o similares a las del molluscum. La secundaria se debe a la diseminación hematógena de una infección subyacente.

Otras

Se han informado algunos casos excepcionales de afectación cutánea por P. carinii con lesiones polipoideas del conducto auditivo externo, sin necesidad de que exista neumonía concomitante, y que responden bien al cotrimoxazol.

 En la toxoplasmosis: se han descrito pápulas eritematosas, nódulos subcutáneos y ulceraciones verrucosas sobre todo como manifestación local de la afectación del sistema nervioso central.

La sarna o escabiosis: está ocasionada por un artrópodo, el Sarcoptes scabiei, cuya hembra excava un nido en la capa córnea de la piel donde es fecundada para luego excavar un surco en el que deposita los huevos. El contagio por contacto directo es más frecuente y posible que el contagio indirecto por fómites como sábanas, vestidos, etc. Su principal signo es el prurito nocturno o vespertino; se produce una erupción papular en cualquier parte del cuerpo, pero fundamentalmente en los espacios interdigitales, cara anterior de las muñecas, axilas, zona genital o plantas de los pies, asociada a lesiones de rascado que, en pacientes con severa inmunodepresión puede ser una puerta de entrada de sobre infecciones bacterianas.

Fig.15. Prurigo	Fig. 16. Sarna

Sarna noruega: Una variedad en la que se presentan costras extendidas, sobre todo en el cuero cabelludo y bajo las uñas, es la llamada sarna noruega. El diagnóstico se obtiene por rascado de las lesiones y demostración del artrópodo o sus huevos. El lindane en crema o loción se ha empleado como tratamiento inicial aunque se han descrito casos en pacientes con menos de 200 CD4/mm3 que ha ocasionado un empeoramiento de una neuropatía periférica previa.

 Alteraciones dermatológicas en las neoplasias

El sarcoma de Kaposi: es una neoplasia de las células endoteliales que afecta a la piel y órganos interiores. Es el cáncer más frecuente en los pacientes con SIDA presentando una mayor incidencia en hombres homosexuales. Epidemiológicamente se ha asociado con el herpes virus humano 8 y un número elevado de contactos sexuales en zonas de alto riesgo

El SK puede afectar cualquier parte de la piel o mucosas. Se trata de máculas, placas o nódulos violáceos, por lo usual poco dolorosos.

Se encuentran típicamente en la mitad superior del cuerpo: cabeza, cuello y parte del tórax, aunque también pueden encontrarse en cualquier parte del cuerpo.

Fig. 17. Sarcoma de kaposi	Fig. 18.

Otros cánceres cutáneos pueden presentarse en los pacientes VIH+.

 Los carcinomas de células basales: se suelen presentar en pecho o espalda y, en general, se comportan como los que tienen los sujetos seronegativos.

Los carcinomas de células escamosas: se presentan en sujetos que han estado expuestos al sol y son más comunes en la cabeza y el cuello.

 

Algunas veces los linfomas no hodgkinianos: presentan manifestaciones cutáneas en los pacientes seropositivos; se suelen presentar placas o nódulos eritematosos que pueden tener tendencia a la necrosis.

Fig. 19. Linfoma no Hodgkin

Otras alteraciones dermatológicas en la infección VIH

Por la entidad y frecuencia que tienen en los pacientes con infección VIH/SIDA se deben destacar otros procesos, fundamentalmente inflamatorios, como la dermatitis seborreica, psoriasis, reacciones por medicamentos (exantemas medicamentosos), fenómenos de fotosensibilidad, foliculitis eosinófila, etc.

La dermatitis seborréica: es una de las manifestaciones cutáneas más frecuentes en la infección VIH. Consiste en la presencia de placas eritematosas y descamativas que se presentan, sobre todo, en la cara (surcos nasogenianos, zona interciliar y otras zonas de implantación del pelo), pecho, espalda, ingles y axilas. Cuando afecta al cuero cabelludo es similar a la caspa. Por lo general suele ser asintomática, pero si se extiende a otras zonas puede ocasionar picor. Este proceso es frecuente en la población no seropositiva (se estima que un 5% de los pacientes seronegativos pueden presentarla) y más en los portadores del virus; en algunos estudios se ha estimado una incidencia de hasta el 40% (25-40%) de todos los seropositivos asintomáticos. En algunos casos de dermatitis seborréica se ha encontrado una levadura, el Pitysporiun ovale, aunque se considera que no es el agente etiológico de este proceso inflamatorio crónico. En la mayoría de los pacientes las lesiones responden bien a la aplicación local de corticosteroides aunque en episodios severos pueden no responder; estas formas severas son inusuales en pacientes no seropositivos y se han denominado sebopsoriasis o psoriasis inversa.

La psoriasis: no presenta características diferenciales entre los seropositivos y los que no lo son. Se considera una dermatosis eritematoescamosa. En el curso de la infección VIH el proceso puede aparecer como una nueva manifestación o como una reactivación de una psoriasis preexistente, por lo general como una forma más severa. Como en la dermatitis seborréica aparecen placas que suelen tener un tono plateado o ser francamente eritematosas y que se suelen extender por axilas, ingles, codos, rodillas, piernas y parte baja de la espalda. Es también una afección crónica, sin una etiología definida, aunque en cerca de la mitad de los casos puede existir un componente genético predisponente. Pueden presentarse formas atípicas como la psoriasis pustulosa en la que se generalizan en la lesión los microabscesos. En los pacientes seronegativos se emplean terapias como el metotrexato que son inmunodepresoras, por lo que no se deben aplicar en los pacientes VIH+. Tampoco el empleo de corticoides en amplias zonas cutáneas está recomendado, aunque se pueden emplear en pequeñas lesiones.

La foliculitis eosinofílica: consiste en una erupción papulopustulosa con edema que afecta a cara, cuello, tronco y extremidades y al curar puede dejar una hiperpigmentación residual. Suele producir un intenso picor. No se conoce si obedece a una infección, aunque no se ha encontrado ningún agente etiológico, o a una alteración inmunológica. Suele presentarse en pacientes seropositivos con recuento inferior los 200 CD4/mm3. El tratamiento puede ser difícil; se ha empleado astemizol aunque su uso concomitante con imidazoles o eritromicina puede producir alteraciones del ritmo cardiaco. La fototerapia ultravioleta se ha empleado para reducir la erupción y el prurito. También se han empleado itraconazol, permetrin, citerizima con diferentes resultados.

Fig. 20 . Foliculitis eosinofilica	Fig. 21

La dermatitis atópica: es más frecuente en niños seropositivos, aunque también la padecen los adultos especialmente si tienen una historia previa de enfermedad atópica. Se trata de una dermatosis fundamentalmente eritematosovesiculosa que evoluciona generalmente a brotes, primero con edema cutáneo y posterior engrosamiento y liquenificación de la piel. El prurito y la sobreinfección son las consecuencias a tener en cuenta. Se pueden tratar con esteroides locales y lubricantes además de antihistamínicos y una hidratación correcta.

En los pacientes seropositivos son frecuentes las reacciones cutáneas a picaduras de insectos. Usualmente se produce una urticaria papular pruriginosa con número y tamaño variable de seropápulas. Suelen responder al tratamiento con antihistamínicos orales y en algunos casos se debe proceder a la protección frente a los insectos (moscas, mosquitos, arañas, etc.).

Los exantemas medicamentosos: son frecuentes en los pacientes seropositivos porque tienen aumentado el riesgo de padecer reacciones alérgicas a los medicamentos. En algunos estudios se ha dicho que hasta el 70% de los pacientes que reciben cotrimoxazol como profilaxis de la neumonía por P. carinii presentan reacciones cutáneas. Generalmente consisten en una erupción maculopapular generalizada y simétrica con tendencia a la confluencia y que se localiza preferentemente en pecho, espalda, brazos y piernas aunque también se afecta la cara e incluso las mucosas. Se puede parecer a una quemadura solar. Los antibióticos son el grupo de medicamentos que ocasionan estos fenómenos con más frecuencia. La presencia de alteraciones cutáneas se ha descrito como efecto adverso de algunos antirretrovirales. Los inhibidores de la transcriptasa no análogos, como delavirdina, neviparina o efavirenz han presentado la aparición de erupción cutánea (salpullido de cualquier calidad) que según qué estudios clínicos se ha presentado entre el 20 y el 40% de los pacientes. El salpullido es típicamente difuso; puede aparecer una erupción eritematosa, maculopapular; el picor suele estar presente mientras que la urticaria es rara. Para los otros antirretrovirales las erupciones cutáneas son poco usuales. En algunos casos es necesario interrumpir el tratamiento y las lesiones mejoran con corticoides locales y puede ser necesario desensibilizar a los pacientes.

Leucoplasia bucal pilosa: es una hiperplasia benigna de la mucosa bucal inducida por el virus tipo 8 y que afecta más frecuentemente a la superficie inferior lateral de la lengua, caracterizada por placas verrugosas y blanquecinas, con afectación de pacientes que presentan infección por VIH sintomática.

Fig. 22 . Leucoplasia bucal pilosa	Fig. 23.

DEFICIENCIAS NUTRICIONALES: Los pacientes con esta enfermedad pueden desarrollar pelegra o dermatitis por deficiencia por cinc.

PRURITO: Algunos pacientes desarrollan prurito rebelde sin evidencia de otra enfermedad cutánea.

FOLICULITIS PUSTULOSA EOSINOFILICA: E s una erupción intensamente pruriginosa que a menudo se alivia con fototerapia UBV.

ANORMALIDADES DEL PELO: En individuos seronegativos para VIH se han observado diversas anormalidades del cabello y las uñas. Entre otras se ha descrito alopecia inflamatoria y no inflamatoria crónicas; y se acompaña de una disminución en el recuentro de CD4 +. Los cambios en la uñas comprenden manchas amarillentas, hiperpigmentación, bordes transversos y longitudinales y disminución del tamaño o pérdida de lúnulas. Se observa hiperpigmentación longitudinal con el tratamiento a base de zidovudina.

 ALTERACIONES UNGUEALES: En pacientes de SIDA se ha observado un síndrome de uñas amarillas. Estas muestran una coloración amarillenta distal. Se han descrito uñas con aspecto de bandas azulosas transversas que coinciden con el momento de la administración de Zidovudina.

CONCLUSIÓN

Como observamos en esta corta revisión de algunas de las manifestaciones cutáneas de los pacientes VIH positivos, muchas de ellas son enfermedades frecuentes y comunes con una clínica particular, los invitamos a recordarlas para hacer un diagnostico precoz y un tratamiento oportuno.

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