VOLUMEN 3, No. 1 - ENERO DEL 2006

 

Editorial

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LARVA MIGRANS CUTÁNEA PRODUCIDA POR GNATHOSTOMA  

CASO CLINICO

 

Dra. Anita Perero G *

Dr. Jorge Mancheno H. **

* Médico Residente Postgrado Dermatologia. Hospital Teodoro Maldonado Carbo

** Médico Tratante Dermatologo. Hospital Teodoro Maldonado Carbo

 

 

Paciente de sexo femenino de 30 años de edad, nacida y procedente de Guayaquil acudió al  Servicio de DERMATOLOGÍA del HRTMC  en octubre del 2004, con lesiones lineales Eritemato-edematosas en brazo derecho,  con DX del Servicio de  emergencia de Herpes Zoster.  

 

Como antecedente relata que hace cuatro años presentó un cuadro clínico parecido, y fue tratada  en Traumatología con DX de Bursitis.

Ningún miembro de la familia presenta lesiones parecidas, la paciente presenta un buen estado general, el resto de la piel, pelo y uñas normales.

 

 EVOLUCION: Paciente presenta un cuadro de dermatosis, de dos meses de evolución, caracterizada por un cordón sinuoso eritematoso indurado, de 0.5 a 1 cm de ancho, 0.5 cm de altura y 10 cm de longitud, migratoria, localizada en tercio medio e inferior de cara posterior de brazo derecho, en su superficie observamos vesículas de contenido claro, entremezcladas con áreas costrosas. Además presento adenopatía axilar de 1 semana de evolución que desapareció espontáneamente, cabe mencionar que la lesión es muy dolorosa a la palpación superficial. (Fotos A, B, C y D)  

 

A

B

   

C

D

Observamos en las fotos los diferentes estados evolutivos de la lesión, en la A vemos el eritema, en la B la lesión costrosa, en la C y D la lesión serpiginosa con micro-vesículas, coronada por una ampolla.

 

ID: LARVA MIGRANS CUTANEA       

DIGNOSTICO DIFERENCIAL.

 

LA LARVA MIGRANS CUTANEA  puede ser producida por  helmintos: Ancylostoma braziliense, A. caninum, Uncinaria stenocephala y Bunostomum phlebotomum, Strongiloides stercolaris , Dirofilaria repens, Fasciola hepática  y  Gnathostoma.

 

La infestación por  Ancylostoma braziliense, A. Caninum y demás anquilostomiasis  tiene como antecedente contacto con  arena/tierra contaminadas con heces de animales, esta forma es bastante superficial, porque la encontramos debajo del estrato córneo, no es crónica porque duran varios días o meses. Nuestra paciente es crónica por lo que quedan descartadas estas patologías.  
 
La infestación por  Strongiloides stercolaris produce lesiones serpiginosas muy pequeñas  y migratorias de 5-10cm/h.  
 

No puede ser Dirofilariasis porque esta patología tiene como antecedente la picadura de mosquito, clínicamente existen nódulos subcutáneos firmes, eritematosos o del color de la piel, pueden ser solitarios o múltiples.

La Fasciolasis ectópica  presenta nódulos subcutáneos las lesiones evolucionan a la fibrosis.

En la Gnathostomiasis , el parásito al migrar deja cordones sinuosos, eritematosos, indurados, de longitud variable, siendo la inflamación más evidente en el extremo del cordón por el cual migra el parásito. Se localiza de preferencia  en tronco y extremidades y el mismo  se mueve a razón  de 1cm por hora, todo esto observamos en la paciente.  

 

El diagnóstico se realizó clínicamente y con métodos auxiliares, los  exámenes de laboratorio, estaban normales, no había eosinofilia, y se confirmo con el examen histopatológico.
 DIAGNOSTICO.-  (Paniculitis Nodular Migratoria Eosinofìlica, variedad  superficial.  
 

E

F

G

H

I

J

 I)  Esta foto es de una resonancia magnética, donde observamos calcificaciones.

J)  Corresponde a una ecografía del brazo derecho de la paciente, que fue interpretada por el ecografista como el recorrido del parásito.

    

TRATAMIENTO.- 

Se extrajo la larva quirúrgicamente, que es el único método efectivo de tratamiento, pero fue  muy difícil porque el parásito migra rápidamente, por eso se intervino a la paciente por tres ocasiones, con intervalos de dos días.

También se le administró Ivermectina una tableta cada 8 horas por 3 días, posteriormente se repitió el tratamiento pero por 4 días por 2 ocasiones

Después de 2 meses la paciente presenta nuevamente lesiones parecidas en el mismo lugar y se le dio Albendazol 400 mg cada día, por 21 días.

 

CONCLUSION.

El caso relatado, llego a nuestra consulta con un Diagnóstico y tratamiento  equivocados, sin embargo hay que pensar en la enfermedad para llegar a un diagnóstico correcto, basado en la clínica y confirmado con el estudio histopatológico. La paciente refiere ingerir frecuentemente ceviche de pescado crudo.  

 

Llama la atención que no existió eosinofilia en ningún momento del curso de la enfermedad, mientras estaba en tratamiento en nuestro servicio, por lo que pensamos que se trata de una paciente con Gnathostomiasis de evolución crónica.

 

Es difícil la extracción de la larva, pero se la realizó en la tercera ocasión, la misma que se encontraba en el tercer estadio, con la ayuda del diagnóstico por imágenes. Se le realizó también tratamiento médico con Ivermectina,  aunque sabemos que podemos utilizar otro tipo de anti-parasitario.

 

En la actualidad la paciente acude a controles semestrales sin novedad.

 

 

LARVA MIGRATORIA CUTANEA

INTRODUCCIÓN

La larva migratoria cutánea es un término clínico que designa una erupción cutánea característica de carácter  lineal y serpiginoso producida por larvas de gusanos nematelmintos. Según el gusano responsable, las manifestaciones clínicas difieren de matices.  Se ha implicado a numerosas larvas de nematelmintos como causantes de esta erupción, destacando Ancylostoma  braziliense, Ancylostoma caninum, Ancylostoma ceylonicum, Uncinaria stenocephala, Gnathostoma spinigerum, Bunostomum phlebotom y especies de Dirofilaria.  

GNATHOSTOMIASIS

SINONIMIA.- Gnathostomiasis, larva migrans profunda, infección por Gnathostoma, edema del río Yang-Tze, enfermedad consular, reumatismo de Shangai, paniculitis nodular migratoria eosinofílica.

ETIOLOGÍA.-  Se han descrito 19 especies en los huéspedes definitivos en diversos países, pero sólo son aceptados cuatro:

1.                  G. spinigerum

2.                  G. histidum

3.                  G.doloresi

4. G. japponicun

El Gnathostoma es un nematodo robusto cuyo bulbo cefálico está provisto de cuatro hileras transversales de ganchos, siendo su número y forma muy útiles para la identificación de las especies.

La mitad anterior del cuerpo esta cubierta por espinas cuticulares, dispuestas en hileras; su forma y tamaño varían según la localización.  Las que están inmediatamente por detrás del bulbo cefálico son cortas, anchas y con algunos dientes. Luego aumentan de longitud y se transforman en espinas de tres dientes. Un poco más hacia atrás, disminuyen en tamaño y densidad, así como en el número de dientes y finalmente, desaparecen hacia la parte media del cuerpo. La mitad posterior  del cuerpo es desnuda, excepto la extremidad terminal que está cubierta de espinas pequeñitas dispuestas densamente en múltiples hileras transversales.  En la superficie ventral hay un área desnuda, en forma de Y, alrededor de la abertura cloacal. Detrás de ella pueden observarse algunas pequeñas espinas dispuestas en líneas arqueadas. En la estructura interna de la larva, Morita describe cuatro sacos cervicales musculares, cada uno de los cuales se abre en el bulbo cefálico, estando llenos de un líquido de aspecto lodoso. Estos tubos o sacos musculares sirven para contraer y expandir el bulbo cefálico. El esófago consta de una porción glandular  y otra muscular. La larva contiene un líquido celómico rojo sangre, color que es mucho más oscuro cuando parasita animales de sangre caliente. El color se debe a la oxihemoglobina retenida en solución.

 
CICLO VITAL

Comprende dos huéspedes intermediarios y un huésped definitivo. Los huéspedes definitivos naturales son perros y felinos domésticos y salvajes en los que los parásitos adultos se localizan en tumores de la pared del estómago. Los huevos fertilizados son eliminados por las heces y al alcanzar corrientes de agua dulce a 27° C, maduran y liberan una larva (primer estadio larvario), que es ingerida por el primer huésped intermediario: un crustáceo o copépodo del género Cyclops. En el copépodo la larva perfora la pared del estómago y pasa a la cavidad corporal, donde evoluciona hasta el segundo estado larvario.

 

Observamos un pez infestado de tercer estado larvario de Gnathostoma. Muchas especies de agua dulce, peces, reptiles y batracios y algunos vertebrados como las ratas, pueden  ingerir estos  crustáceos  y convertirse en el segundo huésped intermediario,  en cuyos músculos se enquista en tercer estadio larvario. La infección con el Gnathostoma spinigerum que es adquirido comiendo el alimento crudo infectado en la tercera etapa larvaria del helminto; tales alimentos incluyen típicamente pescados, el camarón,  los cangrejos, la rana, o el pollo. Previamente, la mayoría de la enfermedad relacionada con Gnathostoma fue divulgada de Asia sur oriental, particularmente de Tailandia y de Japón, debido a los hábitos dietéticos de ellos tienen. En años recientes, sin embargo, la Gnathostomiasis se ha convertido en un problema de aumento en América central y del sur, lo más notablemente posible en México (quizás relacionado con el consumo del ceviche). En los gatos y los perros, que sirven como depósitos importantes de la infección en regiones donde el Gnathostoma es endémico, la larva ingerida se madura a gusano adulto en aproximadamente 6 meses. En el hombre no se madura, ni se enquista y solo se queda en el tercer estadio larvario que  puede vagar solamente dentro del cuerpo del anfitrión; los síntomas clínicos de la Gnathostomiasis entonces ocurren debido a la reacción inflamatoria provocada por la migración de estas larvas.

 

MANIFESTACIONES CLINICAS. 

Clínicamente su paso por la piel se manifiesta de dos formas: una superficial y otra profunda. En el ataque cutáneo superficial reptante, el Gnathostoma al migrar forma cordones sinuosos, eritematosos, indurados, de longitud variable, siendo el aspecto inflamatorio más evidente en el extremo del cordón por el cual migra el parásito. Se localiza de preferencia  en tronco y extremidades y el mismo  se mueve a razón  de 1cm por hora, merced al factor de difusión y a los movimientos de bayoneta del bulbo cefálico.  La erupción reptante típica es muy rara. Mientras que en la forma clínica  profunda responde a la descripción clásica de la enfermedad, caracterizada por la aparición súbita de placas eritematosas, edematosas, migratorias, de diferente tamaño, de forma ovalada o redonda, indoloras, no dejan fobea a la presión y se acompañan de prurito, en tórax, abdomen, miembros, manos y cara. Muchos de los síntomas de Gnathostomiasis humana pueden explicarse por la acción mecánica del helminto y también por la acción de la llamada “toxina de Gnathostoma”, que tiene una sustancia hemolítica, una sustancia similar a la acetilcolina, un factor de difusión conteniendo hialuronidasa y una enzima proteolítica. Actualmente El departamento de Helmintología, de  la Facultad de Medicina Tropical, de  la Universidad de Mahidol, Bangkok, Thailandia,. está utilizando las ténicas de inmunoblot como marcador de diagnóstico más específico para la Gnathostomiasis humana, con 100% sensibilidad y especificidad.

 

TRATAMIENTO.   

Como se  menciono anteriormente el mismo es 100 % quirúrgico, pero es bastante difícil  por eso  El departamento de Helmintología, la Facultad de Medicina Tropical, de la Universidad de Mahidol, Bangkok, Thailandia,  realizo un estudio comparativo para el tratamiento de pacientes con Gnathostomiasis, el mismo que fue publicado en mayo 2005 y señala que  con el Ivermectin 0.2 mg/kg durante 2 días en 15 pacientes contra el Albendazol 400 mg dos veces diariamente durante 21 días en 14 pacientes. El Ivermectin y Albendazol dieron una respuesta de 100% y 78.5%, respectivamente, sin embargo la diferencia no era estadísticamente significante entre las dos drogas (Pescador exacto, p=0.0996). Un año después del tratamiento, se consideraba que los pacientes no tenían ninguna manifestación y con la técnica de Inmunoblot también era negativa y se los consideraba curados. Por otra parte el efecto lateral de Ivermectin durante dos días era el vértigo. Los efectos laterales de Albendazol eran náusea, vértigo, y fosfatasa alcalina  aumentada. 

 

BIBLIOGRAFÍA  

1.Ollague  Loaiza  Wenceslao, Monografía del colegio Ibero Latino Americano de Dermatología, Gnathostomiasis, nueva enfermedad en Ecuador y América del sur. IESS. Guayaquil-Ecuador. 1985.

2.Calero Hidalgo Gonzalo y José Ollague Torres, Dermatología práctica, primera edición, Editorial Argudo; 2005 , 65-71

3.L. Iglesias Díaz. A. Guerra Tapia. P. L. Ortiz Romero, Tratado de Dermatología, Segunda Edición, Mc. Graw Hil. Interamericana.

4.DAENSVANG S. A monograph on the genus Gnathostoma and Gnathostomiasis in Thailand . Tokyo : Southeast Asian Medical Information Center/International Medical Foundation of Japan ; 1980.

5.BUNNAG T: Gnathostomiasis. In: Strickland GT, ed. Hunter's Tropical Medicine. 1991: 764-7.

6.Fotos del Servicio de Dermatología del Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo. Guayaquil.

7.Diagnostic values of IgG4 in human Gnathostomiasis.Trop Med Int  

      Health. 2005  ; 10(10):1013-21. PMID: 16185236 .

8.Nontasut P, Claesson BA, Dekumyoy P, Pakdee W, Chullawichit S.     

9.Doble - dosis Ivermectin vs Albendazol para el tratamiento de Gnathostomiasis. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2005 May;36(3):650-2.

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