VOLUMEN 3, No. 1 - ENERO DEL 2006

 

Editorial

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MICOSIS FUNGOIDE

 

*Dra. Soraya Panta Hidalgo

 

Servicio de Dermatología “Dr. Wenceslao Ollague Loaiza” del Hospital “Teodoro Maldonado Carbo”, IESS

 

INTRODUCCIÓN 

Los linfomas cutáneos primarios presentes son confinados a la piel sin evidencia de enfermedad extracutánea. La piel es el segundo  de los sitios comunes extranodal. Incluido el  linfoma primario; 50% son micosis fungoide  (MF) el tipo de linfoma cutáneo de células  T,  el resto corresponde al  linfoma periférico de células T (25%) y linfoma células B (25%). El diagnóstico de linfoma cutáneo primario no MF difiere de los linfomas nodales: (1)

 

  1. La presentación en piel predice a menudo el resultado  más que la histología.

  2. Los estudios de inmunofenotipos e inmunogenotipos muestran las diferencias en la translocación cromosómica, la expresión celular del antígeno de superficie (receptor de células T) (TCR)  y la inmunoglobulina (Ig) de cadena ligera y pesada, y la expresión del oncogén.

  3. La participación de los compartimentos estructurales de la piel (epidermis, perianexos, adventicia de la dermis, dermis intersticial y subcutáneo ayuda al diagnostico diferencial en lugar de la arquitectura nodal.

  4. Las citocinas y la matriz extracelular pueden influir en la conducta de los linfomas cutáneos.

 

El diagnóstico a menudo requiere la evaluación coordinada de la historia clínica, inmunostiquímica en parafina o en congelación de las biopsias de piel y el análisis molecular. La clasificación de linfomas cutáneos combinando la histología y la clínica son útil. (1)

 

CLÍNICA 

La piel contiene unas características idóneas para el desarrollo de linfomas y al igual que el ganglio linfático tiene varios  compartimentos en los cuales se distribuyen los linfocitos T y B. Por lo general los linfocitos T se distribuyen preferentemente  en la epidermis, dermis papilar, plexo vascular superficial, perianexialmente y en la porción profunda del tejido graso   subcutáneo (en el ganglio se distribuyen en la región paracortical y médula). Los linfocitos B se encuentran en la dermis media y  profunda, plexo vascular profundo y tejido graso (en el ganglio se distribuyen en el cortex y médula), esta compartimentación  está acompañada de un patrón de secreción de citocinas característica. La  epidermis produce varias citocinas ( IL-1, 3, 6, 7, 8, 10, 15, FNT- ?, TGF-?) , el plexo vascular superficial: ICAM-1, CLA y las células de Langerhans están involucradas en la diferente distribución de las células T en la piel.

Existen varios mecanismos patogénicos para el desarrollo de linfomas cutáneos que incluyen translocaciones cromosomicas, alteraciones de los genes de supresión tumoral (bcl2), alteraciones inmunológicas y factores externos como infecciones víricas. La piel contiene unas características idóneas para el desarrollo de linfomas y al igual que el ganglio linfático tiene varios compartimentos  en las cuales se distribuyen los linfocitos T y B. Por lo general los linfocitos T se distribuyen preferentemente en la epidermis, dermis papilar, plexo vascular superficial, perianexialmente y en la porción profunda del tejido graso subcutáneo (en el ganglio se distribuyen en la región paracortical y médula). Los linfocitos B se encuentran en la dermis media y profunda, plexo vascular profundo y tejido graso (en el ganglio se distribuyen en el cortex y médula), esta compartimentación está acompañada de un patrón de secreción de citocinas característica. Esta distribución de las subpoblaciones linfocitarias confiere un patrón histológico para las diferentes formas de linfomas cutáneos primarios así los linfomas cutáneos  tipo micosis fungoide presentan un patrón histológico epidermotropo mientras que los linfomas B y T no micosis fungoide presentan un patrón difuso sin epidermotropismo o perivascular.

 

Diagnóstico de los linfomas cutáneos primarios

La realización del diagnóstico de linfoma cutáneo exige un abanico amplio de estudios clínicos y patológicos para clasificar de forma correcta a los enfermos. Estos estudios incluyen exámenes clínicos, radiológicos, histológicos y estudios moleculares. Los pacientes con sospecha de  linfoma cutáneo primario deben someterse a un examen clínico completo incluyendo estudios radiológicos toráco-abdominales (Rx tórax, TAC toraco-abdominal) y examen de médula ósea, todos ellos en relación con el diagnóstico de sospecha. Los estudios histológicos deben incluir el estudio de hematoxilina eosina, PAS y Giemsa. Deben realizarse asimismo estudios inmunohistoquimicos con anticuerpos contra antígenos característicos de las diferentes subpoblaciones celulares de los linfocitos, macrófagos, células interdigitantes y dendríticas. Los análisis de reordenamiento genético mediante técnicas de  Southern blot  y de PCR (PCR/DGGE) de los genes del receptor de células T (TCR) y de inmunoglobulinas son  técnicas útiles en el estudio de los linfomas cutáneos dado que pueden aporta datos sobre la presencia de clonas de linfocitos.

 

Clasificación de los linfomas cutáneos

Existen diversas formas de clasificar los linfomas, recientemente se ha ha llegado a un consenso de clasificación que agrupa la clasificación de la OMS y EORTC .

 

ESTUDIOS DE LABORATORIO

 

HISTOLOGÍA: Los hallazgos histológicos de la micosis fungoide consisten en la presencia de un infiltrado linfoide en dermis papilar con distribuido en banda y/o afectando a la unión dermoepidérmica, existiendo presencia de células linfoides en la epidermis sin acompañarse de espongiosis. El infiltrado linfoide está constituido por células de núcleo hipercromático, irregular y convoluto (cerebriforme). Cunado se observa dentro de la epidermis las células con frecuencia están rodeadas de un halo claro y suelen ser de mayor tamaño que las observadas en la dermis. Ocasionalmente pueden observarse nidos intraepidermicos de células linfoides que se conocen como microabscesos de Pautrier y que son característicos de los linfomas cutáneos de células T, pero pueden estar ausentes en las fases iniciales. En los linfomas cutáneos de células T, las células de linfoma tienen predilección por la epidermis y eso es debido a la interacción-mediada por el patrón de secreción de citocinas y por la presencia de los diferentes receptores en la superficie celular-entre las células del linfoma y tanto con las células de los endotelios capilares de la dermis así como con las células de Langerhans alrededor de las cuales las células del linfoma se agrupan formando los microabscesos que son visibles histológicamente.

 

INMUNOFENOTIPO:  El inmunofenotipo de la micosis fungoide muestra que se trata de un linfoma T  periférico constituido por células T (CD3+), helper o cooperadoras (CD4+), de memoria (CD45Ro+) que pertenecen al tejido linfoide asociado a la piel (SALT, CLA+) y que además suelen ser CD7-neg.

GENÉTICA MOLECULAR: con la técnica de PCR/DGGE es posible demostrar la clonalidad en hasta el 90% de los casos de linfoma cutáneo de células T.

ESTADIAJE DE LA MICOSIS FUNGOIDE: La extensión de la enfermedad puede ser variable así como la afectación visceral, siendo útil la clasificación TNM para el estadiaje de los pacientes con micosis fungoide.

La micosis fungoide si bien es un linfoma presenta –especialmente en las formas iniciales maculares y en placa- un curso progresivo muy lento. La micosis fungoide en los estadios iniciales tiene un buen pronóstico y la evolución a estadios en placa o tumoral es impredecible. Los estadios cutáneos iniciales (T1) tienen una supervivencia superior a los 30 años, falleciendo los pacientes por otras causas. Cuando la afectación es únicamente cutánea, se obtienen buenas respuestas con tratamientos que pueden incluir la aplicación de corticoides tópicos, fototerapia con UVB o PUVA de forma aislada o asociada a interferón alfa 2a. En las fases avanzadas pueden utilizarse la quimioterapia y/o radioterapia.

Transformación a linfoma cutáneo de célula grande: En las fases avanzadas de la MF, los pacientes pueden desarrollar lesiones tumorales con presencia de células grandes, la transformación a linfoma de célula grande se considera

 

 

 

Cuando las células grandes suponen más del 25% de las presentes en el infiltrado y su presencia implica un más pronóstico

 

OBJETIVO

Estudiar el comportamiento clínico de los pacientes con micosis fungoide del servicio de dermatología “Dr. Wenceslao Ollague” del Hospital Teodoro Maldonado Carbo

 

LINFOMAS B

Neoplasma de Células B Precursoras

Neoplasma de Células B Maduras

Leucemia Linfoide Crónica/ Linfoma de células pequeñas

L. Linfoplasmocitario

L. de Células B marginales

Plasmocitoma

L. extranodal tipo MALT

L. Folicular del manto

L. Difuso de células grandes

Linfoma/ Leucemia de Burkit

LINFOMAS T

Neoplasmas de células T precursoras

Neoplasias de células T periféricas maduras

Varios tipos de leucemias

Leucemia T del adulto (HTILV1+)

L. de células NK tipo nasal

L. de células NK tipo nasal

L. de tipo enteropatico

L. T hepatoesplénico G-D

L. en forma de paniculitis

 

 

MICOSIS FUNGOIDE

  •   L. ANAPLASICO DE CÉLULAS  GRANDES 

  CUTÁNEO Y SISTÉMICO.

 

  •  L. T PERIFERICO NO CARACTERIZADO.

 

  •  L. ANGIOINMUNOBLASTICO

 

 

 

               

MATERIALES

 

  • Recolección de información: Historia Cínica, Biopsias, Fotos de archivos.

  • Cuadros de trabajo para gráficos estadísticos de acuerdo a la tendencia, incidencia, sexo, edad ,formas clínicas predominantes

 

RESULTADOS

 

 

 

 

DISTRIBUCIÓN CRONOLÓGICA DE LOS CASOS

 

 

PROCEDENCIA

 

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA

 

 

ASPECTO CLÍNICO

 

  PLACAS 

TUMORAL

 

 

 

LESIONES GENERALIZADAS Y LESIONES LOCALIZADAS

 

 
 

ASPECTO CLÍNICO DE LESIONES GENERALIZADAS

 

CARA  

TORAX POSTERIOR

ABDÓMEN

 

 

 

 

 

EXTREMIDADES

SUPERIORES

  EXTREMIDADES INFERIORES

REGIÓN LUMBAR

 

 

 

LESIONES CLÍNICAS LOCALIZADAS 

 

 

  

 

   Los casos revisados se les realizo el estudio anatomopatológico respectivo

 

 

                      

A mayor aumento las características citológicas del infiltrado dérmico, el cual tiene células atípicas con núcleos grandes irregulares, cerebriformes o en forma de guante.

 

 

CONCLUSIÓN 

  • De los 27 pacientes, el 93% se mantuvo por muchos años con fase pretumoral y solo el 7% llegó a la fase tumoral

  • En 2 pacientes se presentó la fase tumoral en un promedio de 15 años después de la fase pretumoral

 

BIBLIOGRAFÍA 

1.ALARCON T., HIDALGO C.,  Paraparesia espástica Tropical en el Ecuador Medicina de Hoy. 1990; 9: 48-53.

2.DE THE G., GESSAIN A., GAZZOLO L., Comparative seroepidemiology of HTLV I and HTLV III in the French West Indians and some Africans Countries. Cancer Res. 1985; 45: 46 33 S- 6S.

3.GALLARDO FERNANDO. RAMÓN PUJOL MARÍA Actas Dermosifiliogr. 2004; 95:473-90. Diagnóstico y tratamiento de los linfomas cutáneos de células T primarios.

4.GESSAIN A., MOULONGENT I., FLAGENL B. ET AL. Cutaneousa type of adults T cell Leucemia/Linphoma in a French West Indian Woman. J. Am. Acad. Dermatol.

5.GILLIAN ANITA C., WOOD GARY S., seminars in oncology vol 26 n° 3 (june) 1999. pp 290-306.

6.GÓMEZ DE LA FUENTE ENRIQUE., ORTIZ PABLO.,  VANACLOCHA FCO.  Actas Dermosifiliogr. 2003; 94:356-67.  Actores clínicos y analíticos de progresión y supervivencia en linfomas cutáneos de células T (micosis fungoide/síndrome de Sézary

7.LEE HARRIS NANCY., JAFFE S. ELANINE journal of clinical oncology: vol 17 N° 12 (december), 1999 pp 3835 3849.

8.MORALES MM, PUTCHA V, EVANS HS, OLSEN J, LLOPIS A, MOLLER H.  Survival of mycosis fungoides in patients in the southeast of England. Dermatology. 2005;211(4):325-9

9.TAJIMA K., TOMINAGA S., epidemiology of adult T cell Leucemia/linphoma in Japan. Curr. Top. Microbiol. Inmunol 1985; 115: 52-66.

10.YOUN H. KIM., HOPE RICHARD T. seminars in oncology vol 26 n° 3 (june) 1999. pp 276-279.

  E-mail: revista@dermatologiaecuatoriana.com

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