VOLUMEN 2, No. 1 - JUNIO DEL 2004

 

Editorial

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XANTOMATOSIS E HIPERLIPOPROTEINEMIA PRIMARIA EN UNA NIÑA DE 12 AÑOS

   
Dra. Grace Bilbao Paredes*, Dra. Alicia Pereira Sotomayor**, Dr. Francisco Estrella Vásquez***
* R2, Postgrado de Dermatología,Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador
** Jefe del Servicio de Dermatología, Hospital de la Policía Quito N° 1. Quito, Ecuador
*** Patólogo, Hospital de la Policía Quito N° 1. Quito, Ecuador
 
Correspondencia:
Dra. Alicia Pereira, Servicio de Dermatología,
Hospital de la Policía Quito N° 1.
Dirección: Av. Mariana de Jesús y Antonio
José de Sucre. Tel. 244 3218

Resumen

Presentamos una paciente de 12 años de edad con fibrosis quística e hipercolesterolemia familiar que se expresó clínicamente con xantOmas generalizados. Palabras clave: xantoma, xantomatosis, lipoproteína, hiperlipoprotei-nemia.

Summary

We present a 12 year old female patient with cystic fibrosis and familiar hypercholesterolemia with clinically generalized xan-thomas. Key words: xanthoma, xanthomatosis, lipoprotein, hyperlipoproteinemia. Caso clínico Paciente femenina de 12 años de edad, producto de segundo embarazo, cuya madre presentó amenaza de aborto en varias ocasiones; presentó infección de vías urinarias a la semana de nacida, fiebre reumática tratada a los 3 años de edad, varicela a los 5 años, accidente de tránsito produjo trauma craneoencefálico leve a los 6 años de edad, hepatitis A a los 10 años. La paciente sufre de infecciones pulmonares a repetición desde el año y medio de vida con múltiples hospitalizaciones en el servicio de Pediatría del Hospital de la Policía. Diagnosticada de fibrosis quística hace 9 meses, fue sometida a lobectomía media derecha y exéresis de língula izquierda por bronquiectasias por la misma causa hace 2 meses.

Antecedentes familiares

Ambos padres colecistectomizados, diabetes mellitus en ambos abuelos paternos y bisabuela materna; obesidad en abuelo y dos tíos del lado paterno. El servicio de Dermatología fue interconsultado por un cuadro de 6 meses de evolución, que inicia sin causa aparente con máculas amarillentas en cara (centrofa-cial) que con el tiempo se vuelven sobreelevadas y aparecen progresivamente en cuello, tronco y extremidades inclusive palmas de manos sin sintomatología acompañante. Al examen físico se observa a una niña de talla corta (1,20 m), 21 kg de peso, con pubertad retrasada y cu-ya edad aparente no concuerda con la real. Piel ictérica +/+++; presencia de lesiones infiltradas puntiformes amarillentas muy abundantes en cara, cuello anterior y posterior y en menor número en tronco y extremidades, llamando la atención su confluencia a nivel de ángulo interno de párpados superiores, sobre las eminencias óseas (codos, rodillas, nudillos) y a nivel de pliegues axilares, poplíteos, interglúteo, interdigitales, así como de pliegues de las articulaciones interfalángicas (Fotos 1, 2 y 3).

Histopatología

La biopsia cutánea (en codo) mostró piel con histiocitos espumosos en gran cantidad a nivel de la dermis, siendo compatible con xantoma (Foto 4).

Exámenes complementarios Biometría hemática: anemia hipocrómica, leucocitosis con neutrofilia y linfopenia, trombocitosis. VSG elevada. Química sanguínea: glucosa, ácido úrico, creatinina normales; urea levemente disminuida; patrón de colesta-sis: hiperbilirrubinemia a expensas de la bilirrubina di-recta, elevación marcada de la fosfatasa alcalina, además transaminasas y gamma GT muy elevadas. El perfil lipídico mostró marcada hipercolesterolemia con valores de colesterol total de 500 mg/dL (n=140-239), LDL elevada con valores de 186 mg/dL (n<150); los triglicé-ridos, HDL y Apo B dentro de límites normales. Valores normales de proteínas totales de 7,80 g/dL (n=6,00 8,30) con hiperglobulinemia de 4,40g/dL (n=1,60 - 3,82).

 

Foto 1: Xantomas papulares

Foto 2: Xantelasmas y xantomas papulares

   

Foto 3: Xantomas tuberosos

Foto 4: Imagen histológica (hematoxilina-eosina, 40X)

El examen elemental y microscópico de orina presentó cuerpos cetónicos +, urobilinógeno +++, bilirrubina +++ y los exámenes de heces fueron normales. Otros exámenes Na en sudor de 216 mEq/L (n<70 mEq/L). CPK normal, PCR elevado de 48 mg/dL (n= hasta 0,80 mg/dL), HIV y VDRL negativos, hormonas tiroideas con valores nor-males, anticuerpos para hepatitis A, B y C negativos. ECO abdominal: signos de hepatoesplenomegalia con aspecto homogéneo de los órganos.

Biopsia de mucosa duodenal: Grupo I, duodenitis crónica con atrofia moderada de las vellosidades.

Biopsia hepática: hepatitis aguda. La espirometría reveló varias alteraciones funcionales restrictivas y obstructivas. El estudio óseo radiológico demuestra una edad ósea radiológica correspondiente a 8 años, 7 meses. Diagnóstico molecular y asesoramiento genético Cuadro compatible con fibrosis quística de patrón here-ditario autosómico recesivo pese a tener resultado negativo para la mutación ^F508 y otras alteraciones de los axones 10 y 11 del gen CFTR.

Diagnóstico

Xantomatosis primaria, fibrosis quística, dislipoproteineimia IIa primaria genética, colestasis hepática por infiltración grasa, talla corta, pubertad retrasada.

 

Tratamiento

Se inicia tratamiento con un agente reductor de los lípidos (simvastatina) a dosis bajas de 20 mg/día tres veces por semana. Al control a los dos meses se nota disminución de los xantomas faciales así como reducción de los niveles de colesterol a 269 mg/dL.

Comentario

Las enfermedades de la piel, sean algunas casi insignificantes y otras imponentes, no son aisladas sino que deben ser vistas siempre en conjunto con todo el organismo. Los xantomas pueden ser la expresión de las hiper-lipidemias, las mismas que significan una alteración del metabolismo lipídico, ya sea primario o secundario a un gran número de afecciones sistémicas. Tienen además importancia por su vinculación fundamental con la patología vascular o su repercusión sobre diferentes vísceras (3,4).

Los signos clínicos de hiperlipidemia son extremadamente raros en la infancia(12). Por los niveles tan ele-vados de colesterol y de LDL con triglicéridos, mientras que el resto de lipoproteínas se mantuvieron en límites normales, estamos frente a una hiperlipoproteinemia tipo IIa (hipercolesterolemia familiar). Siendo relativamente común, está entre las hiperlipoproteinemias más importantes; es de herencia autosómica dominante y los pacientes carecen de receptores normales de LDL. El homocigoto tiene una prevalencia de 1 caso por cada millón de personas, el cuadro es severo con presencia de signos y síntomas en la infancia y muerte precoz por obstrucción coronaria. El heterocigoto tiene una prevalencia de 1 en 500 en la mayoría de los países occidentales y los síntomas no se desarrollan hasta la tercera y cuarta décadas de la vida. En el plasma hay elevación marcada de LDL con VLDL normal y por tanto con colesterol muy elevado y triglicéridos normales(1,2,3,7,8). Debido a la edad de la paciente, y la presentación precoz de xantomas como signo de la alteración del metabolismo de los lípidos, muy probablemente es homocigota, donde las manifestaciones clínicas características y tempranas de la hipercolesterolemia familiar son xantomas intertriginosos en los pliegues interdigitales de manos y xantomas tuberosos en los codos, rodillas y nalgas, pudiendo también presentarse xantelasmas(1), que son precisamente los tipos de xantomas existentes en este caso, a más de xantomas papulares y estriados que también se observaron.

Aunque presenta signos de colestasis hepática, creemos que no se trata de un cuadro de xantomatosis secundaria ya que la paciente nunca presentó xantomas tendinosos, tuberoeruptivos y los caraterísticos xantomas planos de la colestasis que acompañarían a esa entidad. El cuadro clínico sistémico tan florido tiene concordancia con la fibrosis quística; es de patrón hereditario autosómico recesivo pese a tener resultado negativo para la mutación ^F508 y otras alteraciones de los axones 10 y 11 del gen CFTR. Se han identificado más de 800 mutaciones en el gen CFTR causantes de esta afectación por lo que se supone que esta paciente se encuentra dentro de este grupo de afectos. La fibrosis quística no se ha descrito hasta el momento como probable causa de hi-perlipoproteinemia.

Referencias

1. Polano, Machiel K. Xantomatosis y dislipoproteinemias. En: Fitzpatrick, TB, Eisen AZ.; Wolff K; Freedberg, IM, Austen KF. Dermatología en Medicina General. 4ta ed. Buenos Aires: Ed. Panamericana, 1997:1983-98

2. Ribera-Pibernat M. Manifestaciones cutáneas de enfermedades metabólicas y carenciales. En: Ferrándiz Foraster, C. Dermatología Clínica. Madrid: Ed. Mosby, 1996:253-8

3. Vignale, RA, Alallón W, Corbo C. Xantomas e hiperliproteinemias primarias. Piel. 1987 mar;2(2):39-54

4. Smolle J, Rieger E, Hödl ST, Kerl H. Hautsymptome bei Extrakutanen Lymphomen, Leukämien und Plasmozytom. Therapeutische Umschau. Bern-Schweiz, 1995;52(4):251-6

5. Rook A. Wilkinson DS, Ebling ESG, Champion RH, Burton JC. Tratado de Dermatología. 4ta ed. Barcelona. Ed. Doyma, 1986:2472-83 6. Heutges PP, Huerter CJ. [Abstract]. Eruptive xanthomas and chest pain in the absence of coronary artery disease. Cutis, 2001 April;67(4):299-302

7. Du Vivier A. Atlas de Dermatología Clínica. 2da ed. Madrid, España: Ed. Mosby, 1995;20:10-4

8. Ruíz Rodriguez R, Borrego HL. Dermatosis por alteraciones metabólicas y nutricionales. En: Iglesias Diez L, Guerra Tapia A, Ortíz Romero PL. Tratado de Dermatología. Madrid, España: Ed. Luzán 5, 1994:338-40

9. Lever WF, Schaumburg-Lever G. Histopatología de la Piel. 6ta ed. Argentina: Ed. Inter-Médica, 1988:361-5 10. Schmoeckel C. Lexikon und Differentialdiagnose der Klinischen Dermatologie. 2da ed. Stuttgart, Alemania: Ed. Georg Thieme, 1994:677-81

11. Borelli C, Kaudewitz P. Xanthelasma palpebrarum: treatment with the erbium:YAG laser. Lasers Surg Med. 2001;29 (3):260-4 (Abstract)

12. Dotsch J, Zepf K, Schulmoser S, Rascher W, Dorr HG. [Abstract]. Unmasking of childhood hypothyroidism by disseminated xanthomas. Pediatrics. 2001 Nov;108(5):E96

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