VOLUMEN 2, No. 1 - JUNIO DEL 2004

 

Editorial

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ÍNDICE

Web de la Sociedad

 

 

 

 

 

MELANOMA METASTASICO

* Dr. Mauricio Coello U., ** Dr. Marcelo Merchán M., *** Dr. Raúl Rodríguez S., **** Dr. Jorge Ugalde P.
* Dermatólogo Hospital Monte Sinaí, Cuenca.
** Dermatólogo Hospital Vicente Corral M, Cuenca.
*** Oncólogo Hospital IESS, Cuenca.
**** Patólogo Hospital Sta. Inés, Cuenca.
SED. Azuay.
 
Correspondencia:
Mauricio Coello
Hospital Monte Sinaí
Calle Miguel Cordero 6-111y Av. Solano
Telf.: (593 7) 288 5595
Cuenca - Ecuador

Resumen

Presentamos el caso de un paciente del sexo masculino con melanoma metastásico, prolongadote 19 años de evolución; hacemos hincapié en la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial oportuno de las lesiones pigmentadas de los pies.

Palabras clave: melanoma maligno (MM), melanoma maligno metastásico (MMM).

Summary

We present a male patient with metastasic melanoma, which evolved over a period of nineteen years. We make emphasis over the importance of making early diagnoses in hyperpigmented lesions of the feet.

Key words: Malignant melanoma (MM), metastasic malignant melanoma MMM).

 

Introducción

El melanoma maligno (MM) es un tumor originado en los melanocitos ya sea de la epidermis, de la dermis o del epitelio de las mucosas (oral, anal, genital). De los tumores malignos, es el que mayor tendencia a metastatizar presenta, y puede hacerlo ya sea por vía linfática a tejidos vecinos o ganglios o por vía hemática a vísceras, principalmente a pulmón e hígado(1,2,3). Aunque la frecuencia máxima se observa entre los 40 y 60 años, el MM puede presentarse en cualquier edad; no son tu-mores exclusivos de la piel, pues también se han descrito en cavidad bucal, esófago, conducto anal, vagina, leptomeninges, conjuntiva ocular, fosas nasales y globo ocular(3,4). El MM se presenta principalmente en blancos, es muy raro en negros; en los varones la parte superior del tórax es la localización más frecuente en tanto que en las mujeres, es más frecuente en cara y piernas( 14). Es raro antes de la pubertad; no obstante su rareza, el melanoma maligno es uno los cánceres de tipo adulto más frecuente en la niñez(5) . La evolución es rápida y progresiva, dependiendo de su variedad(4,12), llevando tempranamente a la muerte(2). Aunque es un tumor menos frecuente que el carcinoma basocelular y el epidermoide(6), representa la primera causa de muerte por cáncer de piel(7); sin embargo, en casos aislados (0,08-13%) puede experimentar regresión espontánea( 8). En la provincia del Azuay, en la década de los 80, los tumores malignos de la piel ocuparon el segundo lugar en frecuencia, superados solo por el cáncer cérvicouterino. El melanoma se ubicó entre los diez tipos de tumores más frecuentes; la mortalidad por tumores malignos constituyó el quinto grupo de causas más frecuentes y tendencias ascendentes(9,10). En Quito, en 1990, el cáncer de piel representó el tercer puesto en varones y el cuarto puesto en mujeres residentes en la capital, constituyendo, en tal virtud, un problema de salud que ocupa los primeros lugares en el perfil epidemiológico de mortalidad en el Ecuador(11). En los EE.UU. y otros países, en las 2 a 3 últimas décadas, el MM ha representado un problema de salud pública, debido al aumento de su incidencia sobre todo en poblaciones jóvenes(19,21,18,23,26).

En 1992, Clark describe que el melanoma maligno sigue una secuencia atravesando etapas a partir de lesiones proliferativas benignas: nevo adquirido; nevo displásico; melanoma primario de crecimiento radial (no tumorigénico); melanoma primario de crecimiento vertical (tumorigénico), con capacidad metastásica; y melanoma metastásico. Este hecho se ha podido reconocer mediante el cultivo de melanocitos de piel normal y lesional en cada una de estas etapas, demostrando una gran variedad de moléculas en la superficie celular y en su citoplasma que no se observan en el melanocito normal( 13). Las metástasis en general son un signo de mal pronóstico; en un estudio retrospectivo de cuarenta y cinco MM efectuado en el Instituto del cáncer SOLCA de Quito, el 60% de los pacientes tuvieron metástasis, más frecuente a ganglios inguinales, debido a la localización acral de las lesiones primarias(3); la mayoría de las metástasis del melanoma ocurren en la piel, pero también lo hacen a otros órganos(15). Se han reportado incluso casos de metástasis a nivel de amígdala(24) y de vesícula biliar(25).

Dentro de las metástasis regionales, podemos citar a las metástasis en tránsito, cuando se extienden más allá de 5 cm de la lesión inicial en dirección del área de drenaje linfático, pero no más allá de ella; y , a las metástasis satélites (Satelitosis), aquellas que se dan en la cicatriz o sitio de crecimiento de la lesión primaria o hasta 5 cm de ésta. En estos casos se debe diferenciar de las recurrencias locales verdaderas, que resultan del fracaso de la extirpación, tanto en extensión lateral como profunda del melanoma primario(7).

A diferencia del basocelular y del cáncer epidermoide, el melanoma pocas veces se ha comunicado en la literatura en pacientes con sida(16). Caso clínico Se trata de un paciente del sexo masculino de 68 años de edad, casado, jubilado, residente en Cuenca, que acude a consulta el 17de noviembre de 1997, por presentar lesiones nodulares, ulceradas, con restos necróticos a lo largo de la extremidad inferior izquierda, que le ocasionan dolor; además presenta pérdida de peso, anorexia y decaimiento (Foto 1). La enfermedad se inicia en 1980, cuando laboraba en el Ingenio Aztra, como una lesión hiperqueratósica e hiperpigmentada, de crecimiento progresivo, localizada en talón izquierdo (Foto 2). El paciente fue sometido aextirpación y antibioticoterapia.

Foto 1.

 

Foto 2.

 

Foto 3.

 

 

Foto 4.

Aproximadamente a los 12 años, el paciente refiere que en la vecindad de la lesión inicial presentó unos nódulos de crecimiento rápido, con tendencia a sangrar, razón por la cual acude al Hospital del IESS de Cuenca, en donde fue sometido a extirpación y biopsia confirmando el diagnóstico de melanoma de células fusifor-mes, estadio Clark lV y se lo envía a oncología para su posterior tratamiento.

Al momento de la consulta, el paciente presenta múltiples lesiones nodulares de diverso tamaño, de coloración variada, ulceradas, con restos necróticos a lo largo de toda la extremidad inferior izquierda (Fotos 3 y 4).

La histopatología demuestra la presencia de melanocitos en casi la totalidad de la piel desde epidermis hasta dermis papilar, reticular e incluso hipodermis, con manifestaciones de atipia celular (Fotos 5,6 ,7). El paciente fue sometido a cirugía con colocación de injertos y enviado nuevamente al Servicio de Oncología. Fue valorado continuamente con exámenes de: Rx., Ecografías, TAC, ECG, exámenes de laboratorio, etc. sin evidenciar anormalidades (Fotos 8,9,10,11 y 12).

Durante el corto período de tiempo que pudimos seguir la evolución del paciente, no se evidenciaron anormalidades, contó con una aceptable calidad de vida. Según referencias, en los últimos meses de 1998, el paciente no acudió a los controles respectivos, y al decir de su esposa, experimentó una recaída de aproximadamente 15 días con un marcado decaimiento, anorexia, diseminación de las lesiones en la piel, pigmentación cutánea, coluria y finalmente fallece.

  

  Foto 5
 

Foto 6
 

Foto 7
 

Foto 8 Foto 9 Foto 10
 

Foto 11

 

Foto 12

Discusión

Hace más de 150 años John Hunter reconoció ya el "Cáncer Negro"(17). El MM es una neoplasia que siempre ha despertado y despertará interés entre los distintos especialistas que intervienen en su diagnóstico, control y tratamiento; interés que radica ya sea en su gravedad, en lo inesperado de su comportamiento o en el aumento de su incidencia, lo cual ha permitido conocer, en gran medida, su comportamiento biológico. Sin embargo, a pesar de haberse establecido las bases diagnósticas, pronósticas y de tratamiento, la mortalidad por la enfermedad se mantiene en números absolutos. Su disminución, en forma relativa, es sólo atribuible al aumento de casos diagnosticados precozmente(18). La mortalidad por melanoma ha disminuido, sobre todo en la población joven, quizá por la misma causa(19). Las razones que nos motivaron a presentar el caso radican en: su evolución muy prolongada (19 años), lo florido de sus manifestaciones clínicas y, fundamentalmen-te, el hacer hincapié en la importancia de realizar un diagnóstico diferencial certero, oportuno y un tratamiento multidisciplinario de las lesiones pigmentadas de los pies, así como fomentar las medidas profilácticas en general (fotoprotección), con lo cual estaríamos contribuyendo, de alguna manera, a disminuir la morbimortalidad( 22).

Se ha documentado que la mayoría de las metástasis regionales y a distancia ocurren durante los 3 primeros años de la lesión inicial(7); en el caso que nos ocupa, si bien desconocemos a ciencia cierta el diagnóstico de la afección inicial (1980), transcurren 12 años hasta que se presentan las lesiones nodulares (1992) que llevan al paciente a consultar en el Hospital del IESS de Cuenca; fecha en la cual, se llega al diagnóstico a través de la histopatología. Desde esa fecha hasta 1997, en que es visto el paciente en el Hospital Monte Sinaí, pasan 5 años y fallece en 1999, con lo que se completan los 19 años de su larga evolución.

Por otro lado, según se relata en la historia clínica, el paciente en los últimos 15 días presentó una rápida diseminación de sus lesiones nodulares (incluso en cabeza y cuello), su piel adquirió un tinte negruzco, al igual que su orina; pudiendo en este caso corresponder al fenómeno de melanosis difusa, que se observa en etapas terminales de la enfermedad(7). Sin embargo, no es exclusivo del melanoma ya que puede observarse en otras afecciones internas como en la insuficiencia adrenal, ya sea primaria o secundaria a la infiltración de las glándulas por tumor maligno oaparecer en el caso de tumores que producen ACTH(20). Este fenómeno, junto a la regresión espontánea de metástasis viscerales y despigmentación, constituyen tres eventos infrecuentes que pueden ocurrir en el MM(7).

La acumulación de pigmento no solo ocurre a nivel de la piel sino que puede encontrarse en casi todos los órganos del cuerpo(20). La melanuria, en este caso, se debe a la eliminación de melanina a través de la orina que le da una coloración intensamente negra al oxidarse(7). •

Referencias

1. Peniche J. Tumores de Piel. En Saul A. Lecciones de Dermatología. Ed. Fco. Méndez Cervantes. México DF. 1992: p. 583-92 2. Arenas R. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. Ed. McGrawHill Interamericana, 1996: p. 512-20

3. Cáceres F, y col.. Melanoma maligno: estudio epidemiológico. Dermatol Ecuat. 1993;2(1)

4. Melanomas malignos tipo BANS. Arch Cirug, 1991 Abril

5. Ruiz Maldonado R y col. Tratado de Dermatología Pediátrica. Ed. Interamericana.1992: p. 806-7

6. Green A, Whiteman D, Frost C, Battistutta D. Sun exposure, skin cancers and skin conditions. Epidemiology and population health unit, Queensland Institute of Medical Research, Brisbane, Australia.

7. Friedman RJ, Riegel DS, Kopf AW, Harris MN y Baker D. Cáncer de Piel. Ed. Panam, 1993

8. Op. cit. 2

9. Muñoz O. Morbimortalidad del Azuay en la década de 1980-1989. Rev IDICSA. Universidad de Cuenca, 1993;8(1)

10. SOLCA Cuenca. Archivos del Servicio.

11. Registro Nacional de Tumores. Quito.

12. Arellano I y Peniche J. Melanoma maligno. Tesis: Estudio de 214 pacientes con-melanoma maligno. H.G. México, 1992: p. 50-71

13. Cordero A. Advances in Dermatology. Acta Therap Dermatol. 1995

14. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Winkelmann RK. Dermatología. Springer-Verlag Ibérica. S.A. Barcelona, 1995

15. Andrews. Tratado de Dermatología. 2da ed. Salvat, 1984: p. 880-3

16. Cordero A, Cobreos M, Allevato M, Donatti L. Manifestaciones cutáneas de las enfermedades sistémicas. Ed. Panam, 1997:293

17. Hernández Pérez E. Clínica Dermatológica. UCA/Editores. Univers. Centroamericana José Simeón Cañas. 1ra edición, 1978

18. Matthew H, and Mraz-Gerhard S. Primary cutaneous malignant melanoma and its precursor lesions: Diagnostic and therapeutic overview. J Am Acad Dermatol. 2001;45:260-76

19. Rivers JK. Melanoma. The Lancet. 1996;347:803-7

20. Fitzpatrick T, et al. Dermatology in General Medicine. 4th ed. McGraw-Hill, 1993

21. Riegel DS, Carucci JA,Ronald O. Malignant melanoma: prevention, early detec-tion, and treatment in the 21st Century. Perelman Department of Dermatology, New York University Medical School, N Y.

22. Bruce AJ, Brodland DG. Overview of skin cancer detection and prevention for the primary care physician. Department of Dermatology. Mayo Clinic Rochester, M.N. 55905, USA.

23. Liu T, Soong SJ. Epidemiolgy of malignant melanoma. Biostatistics Unit School of Public Health, University of Alabama at Birmingham, USA.

24. Machado G, Luisa E, Sardi J, Díaz de Palacios AM, Chacón de Matheus J. Melanoma metastásico de amígdala derecha: presentación de 1 caso. Bol. Hosp. Univ. Caracas, 1988 jun;18(24):93-9

25. Orbuch SJ, Porta J, Garrido C, Perazzo DL. Melanoma con metástasis en vesícula biliar: presentación de 1 caso. Acta Gastroenterol Latinoam. 1981;11(4):533-6

26.-Rivers JK, Ho VC. Malignant melanoma: who shall live and who shall die? Arch Dermatol. 1992;128:537-42

  E-mail: revista@dermatologiaecuatoriana.com

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