VOLUMEN 2, No. 1 - JUNIO DEL 2004

 

Editorial

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MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

La manipulación comercial de un Ideal

 
Dr. Daniel Hinostroza C.
Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Informática en Ciencias de la Salud
–SEICS
Correo: dhinostroza@seics.org.ec

DP Kernick escribió con gran agudeza"Mentiras, condenadas mentiras y Medicina Basada en Evidencias" en The Lancet(1). Desde entonces, esperé que más artículos enfrenten a la Colaboración Cochrane (CC)(2). La Medicina Basada en Evidencias es la perversión de un ideal usando un slogan de mercadeo. La frase científica auténtica Toma de Decisiones Clínicas, ahora muy dependiente de los computadores, no se basa exclusivamente en la revisión sistemática ni el metaanálisis de estudios clínicos aleatorios y controlados. Significa que las decisiones que usted toma para el bienestar de su paciente deben ser las mejores que conozca. La bioestadística actual va de la mano de la farmacogenética. Registrar las variantes genéticas (con lo cual se elimina la palabra aleatorio de los estudios), es fundamental al investigar la acción de los fármacos en humanos. Me preocupa el abuso de la estadística excluyente creada por la CC. Muchas de sus conclusiones resultan ambiguas o inaceptables. Hasta hoy, de sus 3329 publicaciones, ninguna toma en cuenta los perfiles genéticos (en sus registros citan 79 artículos, pero no son propios de la CC). Es más, The Cochrane Handbook(3) no recomienda el análisis de subgrupos, peor el uso de perfiles genéticos.

Presento tres ejemplos: a.) Los pacientes que no logran aliviar su dolor con dosis usuales de analgésicos opioides: existen metabolizadores rápidos y metabolizadores lentos de la CYP2D6(4,5). El opioide no es ciega o aleatoriamente eficaz en un porcentaje de la población sino 100% eficaz en la población capaz metabolizar el opioide a morfina. b.) El polimorfismo genético de la citocromo P450 (CYP) 2C19 afecta la eficacia de la terapia de erradicación de Helicobacter pylori cuando se usa un inhibidor de la bomba de protones y amoxicilina(6) c.) Albendazol vs praziquantel para la neurocisticercosis(7); la CC asevera que ninguna es eficaz(8). Muchos estudios fueron excluidos debido a que no cumplían con los "requisitos" que la CC exige.

Colaboración Cochrane: ¿Big Brother o Big Brothel? Antes que salieran al mercado los coxibs, ya se conocía que una excesiva selectividad hacia la COX-2 era perjudicial para el organismo, que serían débiles analgésicos y que los efectos lesivos sobre la mucosa gastrointestinal serían menores pero no ausentes. A pesar de ello, la FDA socapó publicaciones y enunciados que ocultaban los hechos y sola-mente impuso multas de bajo impacto. Los estudios VIGOR, CLASS y la réplica de la FDA acerca del VIGOR sustentan mi reclamo a la CC la cual, a pesar de la evidencia en contra, presentó un metaanálisis muy favorable para rofecoxib. La FDA incluso se muestra preocupada con las implicaciones que este estudio podría tener con toda la clase terapéutica de los coxibs(9). Naturalmente, si se ensucia el agua demasiado, la CC puede cambiar la historia a su favor, siguiendo el ejemplo de 1984, de George Orwell porque "actualiza sus datos conforme aparecen nuevas evidencias". De hecho, al comparar el metaanálisis del 2001 con el metaanálisis revisado del 27 de mayo del 2002(10) verá que la CC ha reconocido a medias su conflicto de intereses justificándose en el hecho de que no revisa los formularios originales (como sí lo hizo la FDA) sino solamente la publicación definitiva.

Seis hombres ciegos de Indostán …fueron a conocer la forma del elefante. Cada uno asió una parte de su enorme cuerpo. Aquel que sostenía la trompa decidió que el elefante era como una culebra; el otro tomó el colmillo y dijo que era como una lanza; el otro hizo lo mismo con la oreja y concluyó que era como un aventador; el otro tocó una rodilla y dijo que el elefante era como un árbol. El otro, tocando el abdomen gritó que era como una pared; el último hombre atrapó la cola que se balanceaba y dijo que era como una soga. Ingresa a la escena la CC y concluye que los seis hombres tenían metodologías poco válidas y recomiendan que se hagan más estudios ciegos (pero ahora conducidos por ellos, por supuesto). Como lo diría la CC en palabras elegantes: "Existen limitados datos de alta calidad respecto a la eficacia de <<inserte su producto aquí>> y no se pueden extraer conclusiones generalizables. Se mantiene prioritaria la necesidad de llevar a cabo estudios bien diseñados que examinen un amplio rango de intervenciones, aunque se están llevando a cabo un número importante de estudios." La meta de la investigación farmacogenética asegura que los pacientes tendrán el mejor tratamiento disponible y que los pacientes no serán expuestos a fármacos a los cuales son genéticamente incapaces de responder. Lo opuesto al slogan Medicina Basada en Evidencias no es "medicina alternativa"(11,12) sino la Toma de Decisiones Clínicas sin presión del mercado.

Los metaanálisis no pueden tener implicaciones universales. No es sabio ni recomendable presentar guías universales.

• La CC ha centrado sus esfuerzos en los proced-imientos "ciegos" y, con ello, ha negado la mayor y más efectiva evidencia que tenemos: los perfiles genéticos.

• La CC no persigue ideales. Como toda empresa, busca ganancia económica. La Medicina Basada en Evidencias es una frase atractiva creada con fines comerciales.

• Hasta que podamos hacer pruebas genéticas de rutina en la cabecera del paciente usemos nuestros propios conocimientos, juicio y experiencias, basados en un amplio repertorio de publicaciones.

Referencias

1. DP Kernick. Lies, damned lies and evidence-based medicine. The Lancet, June 13, 1998 (351):1824

2. The Cochrane Collaboration. URL: http://www.cochrane.org 3. The Cochrane Handbook.  URL: http://www.cochrane.es/Download/ Files/manual.zip

4. Heiskanen TE, Ruismaki PM, Seppala TA, Kalso EA. Morphine or oxycodone in cancer pain? Acta Oncol 2000;39(8):941-7

5. Flores CM, Mogil JS. The pharmacogenetics of analgesia: toward a genetically-based approach to pain management. Pharmacogenomics, 2001 Aug;2(3):177-94

6. Inaba T, Mizuno M, Kawai K, Yokota K, Oguma K, Miyoshi M, Take S, Okada H, Tsuji T. Randomized open trial for comparison of proton pump inhibitors in triple therapy for Helicobacter pylori infection in relation to CYP2C19 genotype. J Gastroenterol Hepatol 2002 Jul;17(7):748-53

7. Cruz M, Cruz I, Horton J. Clinical evaluation of albendazole and praziquantel in the treatment of cerebral neurocysticercosis. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 1991;85:244-7

8. Salinas R, Prasad K. Drugs for treating neurocys-ticercosis (tapeworm infection of the brain) (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.

9. Garner S, Fidan D, Frankish R, Judd M, Towheed T, Wells G, Tugwell P. Rofecoxib for the treatment of rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software

10. Targum SL. Cardiovascular Security Review: rofecoxib. FDA: memorandum NDA 21-042, S-007. Feb. 1, 2001:1-37

11. NCAM. National Center for Complementary Alternative Medicine. National Library of Medicine - National Institutes of Health. URL: http://www.nlm.nih.gov/nccam/camonpubmed.html

12. Hidalgo R. Obstáculos para la aplicación de la cardiología basada en evidencias. URL: http://www.fac.org.ar/scvc/llave/ cardio-l/hidalg/hidalge.htm Los comentarios emitidos son responsabilidad exclusiva del autor.

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