VOLUMEN 2, No. 1 - JUNIO DEL 2004

 

Editorial

Página de inicio

ÍNDICE

Web de la Sociedad

 

 

 

 

 

COLGAJO PEDICULO ISLA

Técnica quirúrgica de fácil aplicación

 
Dr. Juan Francisco Barzallo Viteri
Dermatólogo. Cirujano dermatólogo y dermatooncólogo.
Profesor del Postgrado de Dermatología.
Universidad Central del Ecuador.
Capítulo de Cirugía Dermatológica y Dermato-Oncología.
 
Correspondencia:
Dr. Juan Francisco Barzallo Viteri
Av. América N32-102 y Atahualpa.
Quito – Ecuador.
Correo: drfcobarzallo@porta.net
3202078/2560618/099612792

Resumen

En la práctica dermatológica, tanto clínica como quirúrgica, es fundamental el manejo de ciertas técnicas que pueden ayudarnos en el ejercicio diario, especialmente en los casos de carcinomas y en zonas como la cara, de no tan fácil manejo. El colgajo de pedículo isla es una variación del colgajo de avance, que se nutre de un pedículo subcutáneo, es muy versátil y de suma utilidad para cubrir defectos en diferentes áreas como los párpados, región supraciliar, caras laterales de la nariz, surcos nasogenianos, área perialar, labio superior, parte media de las mejillas, etc.

Palabras clave: Cirugía dermatológica, colgajos cutáneos, colgajo pedículo isla.

Summary

Dermatological practice, both clinical and surgical, requires the expert use of certain techniques which can help us in our daily work, especially in patients with carcinoma and in areas such as the face, which is not often easily handled. The island pedicle flap is a variant of the advance flap, which nurtures itself from a subcutaneous flap, is quite versatile, and highly useful for covering defects in different areas such as the eyelids, supracilliar region, nasolabial sulcus, perialar area, upper lip, mid-section of the cheeks, etc.

Introducción

El carcinoma basocelular (CBC) es el cáncer de piel más frecuente; se presenta principalmente en zonas fotoex-puestas, relacionado con la exposición solar crónica, en personas de tez blanca, con cercanía a la línea ecuatorial o por trabajar al aire libre(1,2). No es común encontrarlo en áreas cubiertas como los genitales o en el tronco (donde se ha relacionado con la ingestión crónica de arsénico). Su presentación más frecuente es a nivel facial y en el 69% de los casos lo encontramos en un área comprendida entre una línea imaginaria horizontal que va desde la región supraciliar hasta la parte media del labio superior(3).

Consideraciones especiales 1. Este colgajo se diseña con la base de un triángulo isós eles o equilátero.

2. Se debe crear una figura triangular que conste de piel y tejidos subcutáneos a nivel de la fascia muscular superficial,

3. La magnitud del movimiento está determinada por la laxitud del tejido subcutáneo.

4. Este colgajo, en lo posible, no debe ser usado en áreas donde existan nervios motores superficiales, por la necesidad de realizar incisiones profundas.

5. El defecto puede modificarse en su forma para permitir el uso de este colgajo.

6. Los puntos de sutura clave están en la punta del colgajo.

7. Los resultados estéticos son satisfactorios y la morbilidad baja(6). Presentaremos un caso clínico cuya tumoración se encuentra en el área perialar que incluye el pliegue alar, labio superior y pliegue melo labial. Es una zona especial por comprometer varias unidades estéticas faciales. Para el ejemplo presentamos una paciente femenina de 73 años, con dermatosis perialar derecha, constituida por una neoformación nodular ulcerada con costra sanguínea sobreelevada, de consistencia dura infiltrada, de Cirugía color piel de 1 cm de diámetro, con 6 meses de evolución. Se toma una biopsia con punch de 5 mm en el centro de la lesión y se envía para estudio histopatológico (Foto 1).

Diagnóstico histopatológico

Carcinoma basocelular sólido-infiltrante, ulcerado (que confirma la impresión diagnóstica). Exámenes complementarios sin alteraciones. Se programa cirugía ambulatoria y se plantea como técnica quirúrgica un pedículo isla por la localización del tumor, su baja morbilidad y buenos resultados estéticos.

Técnica quirúrgica

1.Coloreamos el diámetro del tumor y damos un margen de seguridad de 5 mm.

2.Dibujamos una forma triangular cuya punta sigue el surco nasogeniano (Foto 2). La zona a moverse será de 1,5 a 2 veces el área del defecto, que variará de acuerdo con la elasticidad de los tejidos adyacentes al mismo.

3.Realizamos asepsia y antisepsia con clorhexidina al 0,4%

4.Infiltramos con xilocaína simple más bupivacaína con epinefrina al 0,5% en partes iguales y colocamos campos quirúrgicos.

5.Incidimos un colgajo triangular que conste de piel y tejidos subcutáneos a nivel de la fascia muscular superficial adyacente al defecto (Foto 3).

6.Movilizamos el área donadora (Foto 4).

7.Puntos claves absorbibles con vicryl cinco ceros (colocados profundamente) para fijar el colgajo y el ala nasal a los planos profundos, para evitar la deformación estética del ala nasal

8.Fijamos el colgajo externamente a nivel del borde superior proximal al ala nasal con nylon seis ceros (Figura 1 y Foto 5).

9. Colocamos vaselina pura y cubrimos con gasa estéril.

10. Control a las 48 horas y a la semana post operatoria.

11. Retiro de puntos a los 6 días (Foto 6 y 7). Se administró antibioticoterapia profiláctica con cefalexina 1 g una hora antes de la cirugía y 500 mg seis horas después, analgesia con clonixinato de lisina 1 tableta cada 8 horas por 72 horas.

Se reportó buena evolución sin complicaciones y buena consolidación de la herida.

 

Discusión

La reconstrucción de defectos por extirpación de tumores en el área perialar son complejos por las varias unidades estéticas que comprometen, como son la nariz con el pliegue alar en su parte superior o inferior, el labio superior, la mejilla y el surco melo labial(7,8). Cualquier intento de reconstrucción debe camuflar las cicatrices en los pliegues naturales o en las líneas de expresión relajadas. Es probable que se necesite la combinación de varias técnicas quirúrgicas para obtener resultados óptimos. La elección de la técnica a aplicar dependerá del tamaño de la lesión extirpada, la localización, edad, sexo y estado de salud del paciente, laxitud cutánea del área a tratar, de la necesidad de hacer la reconstrucción final en el mismo acto quirúrgico, la posibilidad de dejar secuelas estéticas y funcionales permanentes (al seleccionar la técnica incorrecta), y de manera especial la habilidad y el conocimiento del dermatólogo de la región a tratar y en lo posible mantener una morbilidad baja(9).

Foto 1. Tumor en área perialar derecha. Foto 2. Dibujo del colgajo pedículo en isla de forma triangular a partir del margen de seguridad.

Foto 3. Incisión del colgajo pedículo isla Foto 4. Movilización del colgajo pediculado.

Foto 5. Puntos claves externos de anclaje del colgajo en el centro y puntas del ala nasal

Para el caso se valoraron varias posibilidades reconstructivas aparte del colgajo pedículo en isla, que comentamos con las siguientes consideraciones especiales: Injerto de espesor total: existiendo la posibilidad de obtener un injerto de espesor total del pliegue nasogeniano contralateral al defecto, es una buena opción, por la similitud del tejido donador. Las mejores recomendaciones para la aplicación de esta técnica serían en defectos que comprometen el ala nasal, no tan profundos y gran-des; además, el hecho de estar comprometido ligeramente el borde inferior del ala resultaría más evidente el injerto con una depresión muy visible en el área perialar que, desde el punto de vista cosmético, no sería muy óp-tima( 7).

Injerto compuesto más cierre por segunda intención: este injerto consta de piel y cartílago. Es muy útil en caso de estar comprometido el cartílago alar, dejando que cierre por segunda intención lo que el injerto no pudiera cubrir. En nuestro caso no existía compromiso del cartílago alar(7).

Cierre por segunda intención: es muy útil en aquellos defectos que comprometen concavidades naturales como en el surco nasal. Los mejores resultados se logran en la parte superior del surco nasal y en defectos no muy grandes y profundos, caso contrario la retracción deformaría el ala nasal, con mal aspecto cosmético que tendríaque repararse en una segunda intervención. En aquellos pacientes con alto riesgo quirúrgico es de mucha utilidad por su baja morbilidad en donde el as-pecto cosmético no es tan relevante(7,8).

 Foto 6. Postoperatorio a las 48 horas

 

Foto 7. Postoperatorio a la semana

Colgajo avance perialar: ciertos autores consideran que en la reconstrucción del área perialar los dos únicos colgajos a tomar en cuenta serían el pedículo isla y el de avance perialar, por los excelentes resultados tanto estéticos como por la baja morbilidad presentada. La sugerencia para este último es que sea utilizado preferiblemente para reparar aquellos defectos localizados en la parte superior Figura 1. Puntos clave en el extremo proximal del colgajo del surco alar. En los pacientes jóvenes la cicatriz se disimula mejor usando esta técnica indistintamente donde se encuentre el defecto a reparar(7,8) (Figura 2).

Colgajo de avance perialar más cierre por segunda in-tención:

en algunos casos, para no forzar el cierre completo del defecto con el colgajo, se puede dejar que una parte del surco alar cierre por segunda intención, en aquellos lugares donde se forme una concavidad natural (7).

Comentarios

Existen varias técnicas quirúrgicas para la reconstrucción del área perialar sugerida por muchos autores(10), siendo el pedículo isla una muy buena opción tanto por sus resultados cosméticos como por la baja morbilidad, principalmente en aquellos pacientes de edad avanzada que nos presentan un pliegue melo labial más notorio y nos da la posibilidad de tener mayor elasticidad por parte del tejido adyacente. El pequeño inconveniente sería la diferencia de profundidad con el pliegue contralateral, que en caso de ser muy aparente, se operaría el lado sano para mejorar estéticamente el caso.

Figura 1. Puntos clave en el extremo proximal del colgajo

 

Figura 2. Colgajo de avance perialar

Un punto muy importante a tomar en cuenta en la decisión sobre la aplicación de una técnica quirúrgica es el conocimiento anatómico sobre las áreas de mayor riesgo quirúrgico, el manejo de las unidades y subunidades cosméticas faciales(11,12,13) el manejo de anestésicos, el escoger una sutura, puntos especiales de anclaje, para lo cual recomendamos la siguiente bibliografía (14,15,16,17,18).

La decisión en último término la tomará el dermatólogo según su habilidad y experiencia quirúrgica.

 

Referencias

1. Friedman RJ, Lee JAH, et al. Cáncer de piel. Editorial Médica Panamericana. Argentina, 1993: p. 32-42

2. Buzzell RA. Clínicas Otorrinolaringológicas de Norteamérica. Interamericana. México, 1/1993: p. 1-11

3. Burg G. Cancer of the Skin. Churchill Livingstone. New York, 2000:1-26

4. Tromovitch TA, et al. Flaps and Grafts in Dermatologic Surgery. Year Book Medical Publishers, Inc. Chicago, 1989: p. 43-54

5. Jackson IT. Local flaps in head and neck reconstruction. The Mosby Company. St. Louis, 1985: p. 189-249

6. Heniford BW. Clínicas Dermatológicas, escisión y reparación, guía de campo para colgajos locales. McGraw-Hill Interamericana, Mé-xico, 1/1998: p. 67-77

7. Levasseur JG, et al. Techniques for reconstruction of perialar and perialarnasal ala combined defects. Dermatol Surg, 2000; 26:1019-23

8. Fernández Vozmediano JM. Piel. Colgajos cutáneos. VII. Doyma pu-blicaciones, España, 1998;13: p. 528-535

9. Guzmán A. Colgajo bipediculado de avance. Dermatología cosmética, médica y quirúrgica. DCMQ. México, 2003;1: p. 46-51

10. Diamondis J, Papadopoulos. Nasalis myocutaneus island pedicle flap with bilevel undermining for repair of lateral nasal defects. Dermatol Surg 2002;28:190-4

11. June K, Robinson. Atlas of Cutaneous Surgery. Saunders Company, Philadelphia, 1996: p. 113-22

12. Moreno Jiménez JC. Colgajos cutáneos faciales I. Piel. Doyma publicaciones. España, 1997; 12: p. 429-33

13. Russo de la Torre F. Colgajos cutáneos faciales II. Piel. Doyma publicaciones. España, 1998;13: p. 44-55

14. Bartralot Soler R. Materiales de sutura en cirugía dermatológica. Piel. Doyma publicaciones, España, 2001;16: p. 113-6

15. Hernández Pérez E. Cirugía dermatológica práctica. UCA editores. San Salvador, 1992: p. 31-62

16. Usatine RP, et al. Skin Surgery. Mosby. St. Louis, 1998: p. 88-100

17. Stegman SJ, et al. Basics of Dermatologic Surgery. Year Book Medical Publisher Inc. Chicago, 1982: p. 36-51

Lector No:

  E-mail: revista@dermatologiaecuatoriana.com

Esta página está hospedada en www.medicosecuador.com

Desea más información? Búsquela en medicosecuador.com