VOLUMEN 1, No. 2 - NOVIEMBRE DEL 2003

 

Editorial

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Web de la Sociedad

 

 

 

 

 

PAPULOSIS BOWENOIDE CONFLUENTE DEL PENE 

*Dr. Jorge Mancheno H.

*Dr. Gonzalo Calero H.

**Dra. Nivea Vallejo.

*Dermatólogos del Servicio de Dermatología del Hospital T. Maldonado C. IESS. Guayaquil

** Residente del curso de Postgrado de Dermatología. Universidad Estatal. Guayaquil.

 

CASO CLINICO

Paciente de sexo masculino de 74 años de edad, de nacionalidad ecuatoriana, soltero, procedente de Guayaquil, tiene como antecedentes patológicos personales:

Psoriasis vulgar diagnosticada desde hace aproximadamente 24 años, que consulta a nuestro servicio por presentar Dermatosis localizada en glande y dorso del pene además de lesiones nuevas en un  rebrote de Psoriasis.

 

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que desde hace aproximadamente 2 años y medio presenta placas eritematoviolaceas, numerosas, confluyentes, discretamente vegetantes de bordes irregulares, pruriginosas, de aproximadamente 5 mm a 1 cm., localizadas en dorso del pene y glande.

(foto1 y foto2) Además desde hace aproximadamente 5 días presenta placas grandes, eritematosas, descamativas, de bordes definidos, muy pruriginosas en el resto del cuerpo francamente psoriasiformes que concordaban con el diagnostico anterior de Psoriasis por el paciente era rutinariamente atendido. Las impresiones diagnósticas de las lesiones del pene fueron PAPULOSIS BOWENOIDE, CONDILOMA ACUMINADO, CA. ESPINO CELULAR.

Los exámenes realizados mostraron los siguientes resultados: hemoglobina 13, hematócrito 40, eosinófilos 8, glicemia 98, urea 42, leucocitos 10000,  neutrófilos 66, plaquetas 166, colesterol 123, creatinina 0,9.

Orina normal. Coproparasitario seriado normal.

Foto 1 Foto 2

El examen histológico demostró: un epitelio poliestratificado moderadamente engrosado con alargamiento de las crestas interpapilares. En uno de los extremos de la preparación se observo una clara transición entre la piel normal y la afectada ( Foto 3). El epitelio mostró hipercelularidad, con desorden arquitectural, escasas células disqueratósicas y muchas células atípicas (foto4), algunas de ellas son multinicleadas, el corion tiene características normales. No se observa afectación mas allá del epitelio.

Foto 3 Foto 4

 

COMENTARIOS:

La enfermedad de  Bowen es en realidad un carcinoma escamo-celular intraepilelial (in situ) y en la piel expuesta, puede deberse a la acción del sol y en la no expuesta, a la ingestión de arsénico o a estimulos virales. (1). Se manifiesta como un parche eritematoso de crecimiento lento, de bordes irregulares pero netos, con poca o ninguna infiltración, dentro del parche generalmente hay áreas con costras y erosiones. (1)

La Enfermedad de Bowen puede aparecer en el glande, vulva o mucosa oral, ubicación que recibe el nombre de eritroplasia de QUEYRAT y sirve para designar a un carcinoma in situ; siendo el sitio más común el glande. (1).  En la enfermedad de Bowen el carcinoma se extiende por todo el espesor del epidermis, aunque la capa basal puede estar intacta. (4)

La lesión en el glande es única, roja, aterciopelada, a veces, es elevada, papilar o ulcerada. (1)

Los tipos de virus correspondientes al Papiloma Humano (VPH) presentes en la enfermedad de Bowen son  habitualmente el 16 y el  31.

La gran frecuencia de recidivas puede explicarse por la presencia de ADN del VPH en el tejido aparentemente normal, adyacente a las lesiones. (2)

La papulosis bowenoide es una variante de carcinoma intraepitelial  “ in situ” descrita en 1977 por Kopft, caracterizada por la aparición de múltiples pápulas pigmentadas, rojas o violáceas de pequeño tamaño que ocasionalmente pueden coalecer formando grandes placas y menos probablemente ulcerarse e  infectarse secundariamente, el sitio predilecto es el dorso de le pene, son asintomaticas y generalmente son diagnosticadas clínicamente como condilomas. Aparecen en personas jóvenes y no hay diferencia reportadas entre los sexos. Se sabe que solo un 2.6% de los casos pueden evolucionar a un carcinoma infiltrante.  Histológicamente es un carcinoma in situ de curso benigno que muestra discreta acantosis del epitelio con hipercelularidad, desorganización arquitectural, perdida de la polarizacion celular, ocasionales células gigantes monstruosas a veces multinucleadas, ocasionales células disqueratósicas y abundantes atipias citológicas.  El principal agente etiológico es el PV 16 , sin embargo otras subtipos como el  34, 39, 4 también han sido implicados.

La circuncisión en la infancia y una adecuada higiene sexual son necesarias para la prevensión. (2), el tratamiento incluye: podofilina, acido tricloro-acetico (20-50%) excisión, 5 fluoracilo tópico, crioterapia, electrofulguracion, etc. (3)

 

Las técnicas disponibles para detección de las lesiones y sus agentes causales son morfológicas y de labotratorio (citología, colposcopia e histopotología, incluso de microscopia electrónica), inmunohistoquímicas para detección del antígeno viral en la lesión, y basadas en la detección del ADN viral mediante hibridación o amplificación por PCR (5)

 

Tabla 2. Diagnóstico de infección por VPH. Características generales y comparación de las técnicas de diagnóstico

 

Método

Identificación de genotipo

Infección latente

Complejidad técnica

 

Citología

No

No

No

Colposcopia

No

No

No

Inmunohistoquímica

No

No

No

Dot-blot

No

Hibridación in situ

No

Captura de híbridos

Alto/bajo riesgo

No

Southern-blot

PCR

Sí/No

 

PCR: reacción en cadena de la polimerasa

 

 

 

 

 

 

 

 

Trabajos muy recientes de determinación de la carga viral de VPH de alto riesgo ponen de manifiesto que una carga viral elevada es un factor de riesgo mayor para el desarrollo del carcinoma in situ y puede predecir su aparición antes de que aparezcan las alteraciones citológicas. (6) 

En 1986, la Sociedad Internacional para el Estudio de las Enfermedades Vulvares (ISSVD), conjuntamente con la Sociedad Internacional de Patólogos/Ginecólogos, introdujo una nueva clasificación, recomendando la utilización del término neoplasia vulvar intraepitelial (VIN) como lesión preinvasora. La VIN sustituye a otros términos utilizados en el pasado en ginecología, como enfermedad de Bowen, eritroplasia de Queyrat, papulosis bowenoide y carcinoma in situ simple (terminología que continúa utilizándose en la disciplina de la Dermatología y Venereología). (6)

Lesiones preinvasoras. La VIN se ha descrito como una lesión sin características patognomónicas, pero caracterizada en general por las tres "P": papular, paraqueratósica y pigmentada. La vulvoscopia puede albergar dudas para el diagnóstico diferencial entre una infección por el VPH y una lesión de VIN. Habrá que recurrir con frecuencia a realizar biopsias y apoyarse en el diagnóstico anatomopatológico como recurso obligado antes de emitir el diagnóstico correcto. (7)


EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

Actualmente el paciente se encuentra ingresado por presentar rebrote de Psoriasis y no se visualiza recidiva de lesiónes antes mencionadas a nivel del pene (foto5), lascuales fueron tratadas alternativamente con aplicación de podofilino y destrucción local por electrofulguracion. El paciente continúa con tratamiento para su Psoriasis observándose evolución favorable.

Foto 5

TRATAMIENTO ACTUAL:

El paciente recibe por su psoriasis Metotrexate 2 cc IM por semana,

Corticoide fluorado crema 2 veces al día

Loratadina 1 tableta cada 12 horas

  • BIBLIOGRAFÍA
  • Champion RH, Burton JL, Burns DA: Rook/Wilkinson/Ebling Textbook of Dermatology. Vol 1 and 2. 6th ed. Blackwell Science Inc; 1998: 1047, 1676, 3197-8, 3233.
  • de Belilovsky C, Lessana-Leibowitch M: [Bowen's disease and bowenoid papulosis: comparative clinical, viral, and disease progression aspects]. Contracept Fertil Sex 1993 Mar; 21(3): 231-6
  • Elder D, Elenitsas R, Jaworsky C: Lever's Histopathology of the Skin. 8th ed. Lippincott-Raven; 1997: 579, 584-6.
  • Majewski S, Jablonska S: Human papillomavirus-associated tumors of the skin and mucosa. J Am Acad Dermatol 1997 May; 36(5 Pt 1): 659-85; quiz 686-8
  • Patterson JW, Kao GF, Graham JH, Helwig EB: Bowenoid papulosis. A clinicopathologic study with ultrastructural observations. Cancer 1986 Feb 15; 57(4): 823-36
  • Schwartz RA, Janniger CK: Bowenoid papulosis. J Am Acad Dermatol 1991 Feb; 24(2 Pt 1): 261-4.
  • Schwartz RA, Stoll HL: Epithelial precancerous lesions. In: Freedberg IM, Fitzpatrick T. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. Vol 1. 5th ed. McGraw-Hill; 1999: 831-2.

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