CASOS CLÍNICOS                            

 

Carcinoma Vulvar. Presentación de un Caso y Revisión de la Literatura

 

 

Dr. Carlos Yerovi Moreno

Gineco-Oncólogo

Jefe del área de Ginecología Clínica de Patología Cervical.

Hospital "Dr. Teodoro Maldonado Carbo"

 

Dra. Cecibel Tomalá B.

 

Dr. Manuel Garzón C.

Médicos Residentes Nivel 3 Postgrado de Gineco – Obstetricia. Universidad Católica. Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.

 

                                                                                                                                                        

 

 

Resumen

El carcinoma de vulva constituye del 3 – 5 % de los tumores ginecológicos malignos. (2, 14, 20) y el 3 % de todas las neoplasias en las mujeres ( 15 ). Presentamos el caso de una paciente de 48 años, secundigesta, con carcinoma vulvar

 

Palabras clave: Cracinoma epidermoide, HPV.

 

                                                                                                                                                        

 

Introducción

El cáncer vulvar se considera una enfermedad de la tercera edad ya que generalmente se diagnostica en etapas avanzadas. (21) Es más frecuente en mujeres de 65 – 75 años, aunque también se pueden presentar en mujeres jóvenes menores de 40 años. (1,6,16).

 

El sitio de mayor frecuencia de afectación es el labio mayor (cerca de 50% de los casos). El labio menor representa del 15% al 20 % de los casos. Se observa con menor frecuencia la complicación del clítoris y las glándulas de Bartholin. (13)

 

Su historia natural no es tan conocida como la del Ca. de  Cérvix. Su etiología exacta es desconocida, pero se ha asociado con HPV de alto grado (10) distrofia vulvar , enfermedades de transmisión sexual, tabaco, nivel socio económico bajo, etc. (5, 14, 22)

 

 

Tumor en labio mayor izquierdo

 

 

Caso Clínico

Paciente  acude  a la Clínica de Patología Cervical,  48 años, G 2  P 2, derivada del Hospital de Ancón por presentar nódulo en región inguinal izquierda, el cual fue biopsiado en Febrero del 2007 en SOLCA y cuya Patología reporta: metástasis de carcinoma epidermoide bién diferenciado, queratinizante, infiltrante.

 

APP: Diabetes mellitas tipo II desde hace 4 meses en control

 

Cáncer de mama hace 11 años tratada por Mastectomía radical izquierda + QT

 

AGO: G2 P2   PAP.- Negativo para cáncer

 

Examen ginecológico.- Se observa en labio mayor izquierdo en su tercio medio lesión papular ulcerada de aproximadamente 2 x 2 cm. y otra de 1 cm., se tomó biopsia de primera lesión que Patología reportó: carcinoma escamocelular infiltrante.

 

En región inguinal izquierda se palpa masa dura, irregular, fija de aproximadamente 4 cm.

 

Especulo: Cérvix normal.

 

Tacto vaginal útero y anexo normales.

 

Tacto rectal parametrios y tabique recto vaginal libres.

 

Se solicitaron exámenes generales:

 

Hematocrito 40,9% Hemoglobina 13.5 g/dl  Plaquetas 326.000 Leucocitos 7.400

 

EKG: Riesgo quirúrgico I/IV

 

Estudios de Extensión Tumoral:

 

a.-Stándard de tórax y urograma excretorio: normales

 

b.-Rectosigmoideoscopía: normal

 

c.-Cistoscopía: Se observó zona de leucoplasia en región de meato izquierdo la que fue biopsiada.

 

d.-Gammagrafia ósea corporal total: No se evidencia acúmulos sospechosos de afectación ósea  metastásica.

 

Con el diagnostico de Ca. de vulva estadío IIIB se  programó para linfadenectomía inguinal  bilateral + vulvectomía radical  en Mayo / 07.

 

 

 
Linfadenectomía Inguinal Bilateral   Linfadenectomía Bilateral y Vulvectomía Radical

 

 

Reporte de Patología:

 

Vulva .- Carcinoma escamocelular bién diferenciado, queratinizante, infiltrante (llega al tejido fibromuscular)

 

Ganglios Inguinales Izquierdos.- Metástasis de carcinoma escamocelular

 

Ganglios Inguinales Derechos.- Linfadenitis crónica.

 

Se deriva al servicio de Oncología recibiendo 6 ciclos de tratamiento por quimioterapia .

 

Al momento la paciente se encuentra estable, en controles periódicos por nuestro servicio, el último en Abril / 08 con reporte de PAP: negativo.

 

Vulvoscopía: No Ca. ni VIN

Tacto vaginal: normal

Tacto rectal: normal

TAC. de abdomen y pelvis: normal

 

Discusión

La variedad histológica más frecuente es el carcinoma epidermoide con un 90 % seguido de los melanomas, sarcomas, tumor de células básales, de la glándula de Bartholino. (3)

 

El prurito y la lesión visible son los principales síntomas y signos a los que se añade  con el tiempo la ulceración local, exudación, sangrado, el dolor y la masa tumoral palpable en la región inguinal. (11 , 12 )

 

Aunque estas lesiones son tumores superficiales accesibles al paciente y al médico, pueden interpretarse equivocadamente como dermatitis, eczema o leucoplasias durante mucho tiempo. (7)

 

La displasia vulvar ( VIN ) puede ser un signo precoz para el diagnóstico (19)

 

El diagnóstico se basa en la histopatología, por lo que se debe realizar biopsia cuando exista una lesión sospechosa (15)

 

El tratamiento quirúrgico es el de elección por ser el más eficaz, incluyendo exéresis amplias, vulvectomías parciales, simples, radicales, con vaciamiento ganglionar  ínguino-femoral y excenteraciones pélvicas (4)

 

La radioterapia y quimioterapia son terapéuticas sólo de primera opción , sea por contraindicaciones quirúrgicas o por el estadío de la enfermedad (Estadío IV)  (16)

 

Las complicaciones de la cirugía, aunque menores por la mejoría de las técnicas y cuidados postoperatorios, siguen siendo elevadas (8)

 

No debemos olvidar que aunque la patología de esta región es menos frecuente, puede alcanzar cifras nada despreciables (17, 18)

 

La tasa de supervivencia depende en gran medida del estado patológico en que se encuentran los ganglios inguinales. En las pacientes operables sin complicación ganglionar, la tasa de supervivencia general es de 90 %. Sin embargo, cuando hay complicación ganglionar, el índice de supervivencia general a 5 años es de aproximadamente 40% - 50%.  (9)

 

 

ESTADIAJE DEL CARCINOMA DE VULVA ( FIGO )
Fuente: FIGO 1995

 

 

Conclusiones

El cáncer de vulva es una lesión poco frecuente  dentro  del  cáncer  ginecológico, pero letal cuando su diagnóstico es tardío, sin embargo su frecuencia según la literatura ha aumentado, sobre todo las lesiones tempranas quizás por su detección.

 

El conocimiento de la enfermedad y su manejo así como su diagnostico precoz permitirá realizar tratamiento más efectivos y menos mutilantes en el futuro.

 

El carcinoma epidermoide  es la variedad histológica más frecuente  en esta patología.

 

La cirugía conservadora es el tratamiento de elección en casos bien seleccionados en Ca In Situ o estadío I debidamente estudiados con factores pronósticos favorables, en cuanto a diseminación linfática y el conocimiento de la lesiones precursoras.

 

Bibliografía

1. Avila L: Leiomiosarcoma de vulva: Presentación de un caso con 22 años de seguimiento. Rev. Med. Hospital Gen. Mex. México DF- México 64 (2):100-103, 2001

2. Bergeran C: Human Papillomavirus type 16 in intrapethelial neoplasia (bowenoid papullosis) and coxistent invasive carcinoma of vulva. Rev. Int. J. Ginecol Pathol. 6: 1 – 11, 1987

3. Bermejo W: Carcinoma de vulva. Informe de un caso. Archivo médico de Camagüey. Camagüey – Cuba 8 (5): 1 – 6, 2004

4. Colmenares B: Carcinoma epidermoide infiltrante de vulva: Reporte de un caso. Rev. Obstet. Ginecol. Venez. Carabobo. 64(3): 159 – 162, 2004

5. Crun C: Carcinoma of the vulva: Epide miology and patogénesis. Rev Obstetrics Gynecology. Washington DC – USA 79 (3): 448 – 454, 1992

6. Disaia P: Oncología Clínica 6a ed, Ed Harcout Mosby, Madrid – España 211 – 235, 2002.

7. Gastrell F: Human Papillomavirus and vulvar intraepithelial neoplasia. Best Pract Res Clin. Obstet Gynecol.  15 (5): 769 – 782, 2001

8. González  J: Ginecología  Oncológica  2ed. Masson. Barcelona – España. 41 – 78, 2000

9. Homesley H: Assesment of current Internacional  Federation of Gynecology and Obstetrics staging of vulvar carcinoma relative to prognostic factors for survival (a Gynecologic Oncology Group Study). American Journal of Obtetrics and Gynecology. 164 (4): 997 – 1004, 1991

10.Hording U: Human papilomavirus type 16 in vulvar carcinoma, vulvar intraepitelial neoplasia, and associated cervical neoplasia. Gynecol Oncol. Copenhagen – Dinamarca 42 (1): 22 – 26, 1991

11.Knapp R: Gynecologic Oncology. 2da ed. Ed Mc – Graw Hill. New York – USA 1292, 1994

12.Levine T: The use of cytospin monolayer technique in the cytological diagnosis of vulvar and anal disease. Rev. Cytopathology . Londres _ Inglaterra 12 (5): 287 – 305, 2001

13.Macnab J: Human papillomavirus in clinicaley and histologycally normal tissue of patients with genital cancer. New England Journal of Medicine. 315 (17): 1052 – 1058, 1986

14.Montalvo G: Manejo del cáncer de vulva en el hospital Juárez de Mexico. Rev del Instituto Nacional de Cancerología. Mexico DF – Mexico 45 (5): 225 – 229, 1999

15.Morales M: Carcinoma epidermoide invasor de vulva. Reporte de un caso y revisión de la literatura. rev. Del centro dermatológico Pascua. Pascua – México 6 (1): 48 – 52, 1997

16.Munóz D: Manual de Oncología Procedimientos médico quirúrgicos. 2 ed. Mc. Graw – Hill Intramericana. México – México DF 522 – 532, 2003

17.Prat J: Pathology of vulvar intraepithelial lesions and early invasive carcinoma. Rev. Hum. Pathol. 22 (2): 877 – 883, 1991

18.Puig A: Carcinoma de vulva y lesiones precursoras: estudio epidemiológico y citohistológico. Revista Española de Patología. Ciudad Real – España 36 (1): 53 – 58, 2003

19.Rosenthal A: High frequency of loss of heterozygosity in vulvar intraepitelial neoplasia (VIN) is associated with invasive vulvar squamous cell carcinoma (VSCC). Int. J. Cáncer. Londres – Inglaterra 94 (6): 896 – 900, 2001

20.Sabas V: Cáncer de vulva: Estudio retrospective . J. Bras Med.  80 (5): 32 – 36, 2001

21.Silvera M: Estrategia terapéutica del cáncer de vulva en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Rev. Cubana Oncol. Habana – Cuba 17 (2): 138 – 144, 2001

22.Woodruff J: Carcinoma of the vulva. Clin Obstet Gynecol. Baltimore – USA 34: 666 – 669, 1991

 

 

 

 

 

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