VOLUMEN 2, No. 2 - JULIO 2002

 

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Editorial

INDICE

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 TRABAJOS ORIGINALES

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE LA
DIAFISIS FEMORAL EN NIÑOS CON CLAVOS INTRAMEDULARES DE RUSH
 

Dra. Tsao Wu Chen Wei . Dra. Rita Chabla Mora . D~ Sunny Jo Tsang
D~ Jimmy Quintanilla Abril
. D~ Javier Ru;z Veliz . D~ Hugo Villaruel Roevere


Luego de fijar la fractura no se colocó ninguna inmovilización adicional, quedando la extremidad en una posición 90-90-90°; iniciándose la movilización pasiva de las articulaciones adyacentes al día siguiente de la cirugía y la movilización activa al segundo día del postoperatorio; la carga parcial de la extremidad se la permitía entre la tercera a quinta semana dependiendo del tipo de trazo; y la carga total cuando en el control radiológico se evidenciaba ya signos de consolidación.

Los pacientes fueron seguidos posteriormente por un tiempo promedio de un año, estableciéndose al final del seguimiento los resultados en cuanto a la presencia de alargamiento o acortamiento de la extremidad, movilidad de la rodilla y pérdida de la reducción (angulación y rotación); para lo cual se utilizó la valoración clínica y radiológica, constando dentro del estudio radiológico proyecciones A- P y lateral del fémur, A-P de cadera y radiografías de FarriI.

RESULTADOS

De los 32 pacientes el 56,25% fueron del sexo masculino y el 43,75% del sexo femenino, la edad fluctúo entre los 5 a 12 años con un promedio de 8,5 años. La principal causa fue el atropellamiento con el 43,75% casos, siguiendole las caídas de altura con el 31,25%; se presentaron 10 pacientes con lesiones asociadas, siendo el 18,75% de los pacientes politraumatizados por presentar trauma craneoencefálico (Tablas # 2, 3, 4 Y 5).

Todas las fracturas femorales fueron cerradas, siendo las fracturas de trazo oblicuo corto (56,25%) y las de trazo transverso (28,12%) las más frecuentes. La localización más frecuente de la fractura fue a nivel del tercio medio de la diafisis (62,5%) (Tablas # 6 y 7).

Al fijar la fractura en el 84,37% de los casos se introdujo un clavo de Rush No. 1 por el extremo proximal del fémur, atravesando el trocánter mayor y por lo tanto la fisis, siendo el trazo de fractura en estos casos de tipo transverso y oblicuo corto. Mientras que en el 15,62% restante se lo introdujo por la metáfisis distal del fémur inmediatamente por encima de la fisis, por tratarse de fracturas con trazo oblicuo largo y conminuto (Tabla # 8).

La estancia hospitalaria fue en promedio de 3,5 días, y el tiempo promedio de consolidación de 5,5 semanas. Se presentó un 6,25% complicaciones que consistían en alargamiento de la extremidad de 1 cm en un paciente cuyo trazo de fractura era transverso, y en acortamiento de 1 cm en un paciente cuyo trazo se fractura era oblicuo largo. Se puso especial atención en aquellos pacientes en donde el clavo se colocó por vía anterógrada atravesando el cartílago de crecimiento a nivel del trocánter mayor, no registrándose alteración (necrosis avascular, coxa valga); así mismo no se evidenció angulaciones ni mal rotación, siendo el grado promedio de flexión de la rodilla de 1300 (Tablas # 9, 10, y 11)

DISCUSION

Los métodos actualmente usados para el tratamiento de las fracturas femorales en niños incluyen: tracción, espica de yeso inmediata, tracción seguida de espica de yeso, fijación externa, fijación con placa, fijación con clavo intramedular flexible y fijación con clavo intramedular rígido. La elección del tratamiento depende de muchos factores: la edad del paciente, configuración de la fractura, presencia de herida en las partes blandas, asociación de injurias sistémicas, presencia de un soporte familiar para el cuidado en casa, estado emocional del paciente y los familiares (Tabla # 1) (6).

El tratamiento conservador, realizando tracción por 2-3 semanas y luego colocando una espica de yeso, nos enfrenta con el síndrome de desesperación de los padres del niño y muchas veces con las dificultades económicas para solventar los gastos de estadía hospitalaria durante el tratamiento, llegando los padres por todo esto a presionamos para que se le dé al niño un tratamiento definitivo e inmediato. Para evitar estos problemas y al mismo tiempo obtener buenos resultados, nuestra manera de proceder es la siguiente:
.

De O a 2 años de edad se realiza reducción bajo anestesia general e inmovilización inmediata con espica doble de yeso en posición 90° 90° 90° durante 30 Ó 45 días
De 2 a 6 años de edad, realizamos reducción cerrada bajo anestesia general y fijamos la fractura con un fijador externo
De 6 a 12 años de edad enclavijamos las fracturas con un clavo intramedular de Rush No. 1 que introducimos anterógrado a través del trocánter mayor previa reducción cerrada de la fractura en una mesa de tracción
De 12 años en adelante utilizamos las mismas técnicas que en el adulto

.

El tratamiento para niños entre los 6-10 años es el más controversiaI. Sin embargo la fijación externa (1,10,17,26,38,43, 46,48)
Y la fijación con clavos intramedulares flexibles (13,19, 21,27,30,33,47) se han comenzando a usar de manera más frecuente desde 1988, especialmente en pacientes con trauma múltiple.

En 1984 Ziv (49) reportó el uso del clavo intramedular de Rush en fracturas del fémur colocado desde el extremo proximal anterógrado, debiendo complementar esta fijación con un yeso, debido a que el clavo intramedular que era introducido recto, no controlaba los movimientos de rotación, además en las fracturas inestables no se podía controlar el colapso y por consiguiente el acortamiento. También debido a la introducción del clavo por el extremo proximal, teóricamente existía riesgo de lesionar el aporte sanguíneo a la cabeza femoral y también riesgo de causar un trastorno del crecimiento por lesión de la fisis del trocánter mayor, habiendo Ziv observado un 21 % de coxa valga. Sin embargo la coxa valga (39) y la necrosis avascular (4,9,34) han sido reportadas más con el uso del enclavado endomedular rígido en las fracturas del fémur en adolescentes.

Nosotros en nuestro Hospital durante 25 años hemos utilizado la técnica del enclavado intramedular a cielo cerrado con clavos elásticos de Rush N° 1 para el tratamiento de las fracturas de la diafisis femoral en niños entre los 6-12 años, introducido desde el trocánter mayor y atravesando la fisis, no habiendo tenido complicaciones de ningún tipo (necrosis avascular de la cabeza del fémur o coxa valga por trastornos a nivel del cartílago epifisario). Además el problema de la inestabilidad rotatoria al colocar un solo clavo, lo superamos incurvando el clavo en sus extremos para que una vez introducido realice el apoyo en tres puntos.

Actualmente en la literatura médica mundial cada vez aparecen con más frecuencia trabajos acerca del enclavado endomedular elástico (clavos de Ender) para tratar las fracturas de fémur en niños, reportando muy buenos resul
tados (2,5,8,15,18, 16,20,23,25,31,44). A pesar de que unos autores han reportado que con la entrada por vía anterógrada no tienen problemas (5,8) , la mayoría utilizan la entrada retrograda por encima de la fisis distal del fémur y utilizando 2 clavos ya que de esta manera la fijación es mejor previniéndose la angulación en varus o valgus, En nuestra serie solamente en el 15,62% de los casos se utilizó la entrada retrógrada colocándose dos clavos de Rush N° 3, debido a que el trazo de fractura era conminuto (más de dos fragmentos).

El enclavado endomedular elástico es una técnica de fijación que nos brinda la combinación de una movilidad elástica y estabilidad, dando esto lugar a una rápida consolidación, sin los inconvenientes del tratamiento conservador. La movilidad elástica permite a nivel del sitio de la fractura el desarrollo de fuerzas de compresión y tracción en el plano axial que son óptimos para la estimulación del callo óseo, reduciendo las fuerzas de cizallamiento en el plano transversal que son perjudiciales para la formación del callo (14). Por otro lado la ventaja de realizar este procedimiento a cielo cerrado es la de no hacer mayor daño al músculo y periostio que rodea la fractura, así como también la circulación endóstica, manteniendo el hematoma fracturario intacto y la buena irrigación de los fragmentos óseos, lo que asegura la adecuada formación del callo
óseo, con un bajo riesgo de infección (30,41\ quedando los sitios de entrada de los clavos como pequeñas cicatrices cosméticamente aceptables (30). En nuestra serie actual el tiempo promedio de consolidación fue de 5,5 semanas, no observándose complicaciones infecciosas y obteniendo una buena función de la rodilla cuyo rango promedio de flexión fue de 1300 con un buen tono y fuerza muscular del cuadriceps; es notorio, por lo tanto, la gran ventaja de este método sobre el tratamiento conservador, en el cualluego de obtener la consolidación se inicia recién la rehabilitación de una rodilla rígida con un cuadriceps atrófico. Además durante el postoperatorio los niños tratados con clavos intramedulares pueden deambular independientemente con el uso de muletas, necesitando menos cuidados y reintegrándose a sus actividades escolares pronto, a diferencia de lo que ocurre con los niños tratados con espica de yeso

La estabilidad del sistema intramedular está dado no solamente por los clavos que proporcionan un soporte elástico y anulan las fuerzas cizallantes, evitándose un desplazamiento excesivo por el automático ajuste de los fragmentos óseos 11,12,36; sino también por el contacto de las corticales en la reducción termino-terminal de la fractura y además por el apoyo en tres puntos dando un anclaje de los
clavos en las metáfisis 30. Debido a esta estabilidad que proporciona el clavo, los problemas de angulación y mal rotación que se observan frecuentemente con el uso del tratamiento conservador son eliminados; pudiendo presentarse eso sí problemas de sobrecrecimiento o de acortamiento de la extremidad.

La más común secuela después de una fractura de la diafisis femoral en niños es la discrepancia de longitud de la extremidad (7). La potencial estimulación del crecimiento de las fracturas femorales es conocida, pero la causa exacta de este fenómeno no se conoce, y se ha dicho que es más frecuentemente visto cuando la fractura se localiza en el
tercio proximal de la diafisis (32) ; lo cual ha sido cuestionado por otros autores (3,29,30,42,45), que encontraron sobrecrecimiento cuando la fractura era de trazo transverso, sin embargo ésto no era estadísticamente significativo. El acortamiento de la extremidad es más frecuente en aquellas fracturas de trazo oblicuo largo o con trazo conminuto. Heinrich (20) en una serie de 78 fracturas de fémur en niños, tratadas con clavos de Ender reporta un sobrecrecimiento mayor de 1 cm en 3 niños y solo 2 niños tuvieron acortamiento de 1 cm . En nuestro estudio se observó en un paciente un acortamiento de 1 cm por colapso de la fractura en un trazo oblicuo largo, dado por la propia inestabilidad del trazo y por la acción de las fuerzas musculares al realizar los ejercicios activos, lo cual no pudo ser contrarrestado por el anclaje de los clavos en la metáfisis. No se observo problemas de sobrecrecimiento en nuestra serIe.

Otra ventaja del enclavijado femoral de fémur es la disminución de la estadía hospitalaria y por tanto la disminución
de costos. Reeves (40) reporta que el costo del tratamiento conservador fue 46% mayor que el tratamiento quirúrgico, mientras que Newton (35) menciona que los costos del tratamiento conservador con tracción y colocación posterior de espica igualaron a los del enclavijado intramedular. Observación esta última con la cual coincidimos.

CONCLUSION

Este método que no aborda el foco fracturario, no interrumpiendo el proceso de consolidación y que estabiliza a su vez la fractura mediante una fijación interna, se lo considera como un estado intermedio entre el tratamiento conservador y el quirúrgico evitando los inconvenientes que ambos presentan; dando lugar a una movilización y carga precoz de la extremidad, obteniéndose así la consolidación de la fractura en corto tiempo con escasas complicaciones y disturbios en el crecimiento del hueso. Considerándoselo por lo tanto como un método seguro y efectivo para el tratamiento de las fracturas femorales en niños y adolescentes; siendo además el método mejor aceptado por los padres del paciente que no desean tener a su hijo sometido a un prolongado tratamiento con el método incruento, el mismo que les representa un gran gasto económico y también una demorada integración de su hijo a las actividades escolares.



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Tabla # 1 Opciones de tratamiento para fracturas de diáfisis femoral en niños

Edad en años

Opciones de tratamiento

----------------------------------------------------------------------     

  Fractura aislada  Trauma múltiple y/o trauma de cráneo
0 - 6 Espica de yeso inmediata o tracción y espica de yeso Espica de yeso inmediata o tracción y espica de yeso
6 - 10 Espica de yeso inmediata o tracción y espica de yeso o clavos flexibles o fijación externa Clavos flexibles o fijación externas
> 10 Clavo intramedular bloqueado o clavos flexibles o fijación externa Clavo intramedular bloqueado o clavos flexibles o fijación externa o placa


Tabla No. 2 Edad
Mínima Máxima Promedio
5 12 8,5

Tabla No. 3
Sexo # %
Masculino 18 56,25
Femenino 14 43,75

Tabla No. 4
Causa # %
Atropellado 14 43,75
Caídas de altura 10 31,25
Accidente de tránsito 8 25

Tabla No. 5
Lesiones asociadas # %
Trauma craneoencefálico 6 18,75
Luxofractura expuesta de codo 1  
Fractura de húmero 1  
Fractura ipsilateral de tibia 2  
Total 10  

Tabla No. 6
Tipo de trazo # %
Oblicuo corto 18 56,25
Transverso 9 28,12
Conminuto 3 9,37
Oblicuo largo 2 6,25

Tabla No. 7
Localización de la fractura # %
Tercio medio 20 62,50
Tercio proximal 9 28,12
Tercio distal 3 9,37

Tabla No. 8
Sitio entrada clavos # %
A través trocánter mayor 27 84,37
Por encima fisis distal 5 15,62

Tabla No. 9 Tiempo estadía hospitalaria
Mínimo Máximo Promedio
2 días 9 días 3,5 días

Tabla No. 10 Tiempo consolidación en semanas
Mínimo Máximo Promedio

4

7 5,5

Tabla No. 11
Complicaciones # %
Alargamiento 1 3,12
Acortamiento 1 3,12
Angulación 0 -
Mal rotación 0 -
Rigidez articular 0 -
Necrosis avascular 0 -
Coxa valga 0 -
Total 2 6,25

 

AVAL ACADEMICO - FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS - UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL - ORGANO DE DIFUSION DEL COLEGIO DE MEDICOS DEL GUAYAS

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