VOLUMEN 2, No. 2 - JULIO 2002

 

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Editorial

INDICE

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 TRABAJOS ORIGINALES

EPILEPSIA EN LA ADOLESCENCIA, EXPERIENCIA EN LA CLINICA DE EPILEPSIA DE GUAYAQUIL -ECUADOR


C. Navas, R.Aguirre, S. Jarrin, R. Sanfibañez, E. Díaz.


RESUMEN

Durante la última década se han realizado en algunos países Latinoamericanos y en el Ecuador importantes estudios epidemiológicos dirigidos a conocer la frecuencia de la epilepsia, las posibles razones de riesgos que determinan sus causas, los potenciales factores del pronóstico y las recurrencia de la crisis epiléptica. No se encontró reportes de distribución por edades de aparición de la primera crisis. El presente trabajo está orientado a demostrar el tipo de crisis que predominan en los pacientes que padecen esta enfermedad cuya primera crisis se inició en la edad de la adolescencia, en base a la determinación de sus características clínicas y electroencefalográficas en pacientes que concurrieron a la consulta de la Clínica de Epilesia de la ciudad de Guayaquil desde Enero de 1992 hasta diciembre de 1999, y su seguimiento posterior para determinar la evolución de los mismos al momento actual, relacionados con su control total o parcial, abandono y las causas responsables de dicha evolución. Nuestro trabajo concuerda con las publicaciones respecto a las crisis parciales y generalizadas reportadas por Ramos Lizana y colaboradores (Epidemiology of epilepsy in childhhood: Tipes of epileptic seizure and epileptic sybdromes; An Esp Pediatr 1996; 45:256-260) y por WA Hauser. (Seizure disorders: chyanges winth age. Epilepsia 1992; 33 (supl4); S9). Es importante señalar que en un alto porcentaje de pacientes no se controlaron las crisis parcial o totalmente por falta de recursos económicos lo cual debe ser tomado en consideración por los profesionales que manejan estos pacientes.

INTRODUCCION:

Alrededor de 50 millones de personas en el mundo tienen Epilepsia; es común encontrar en series neurológicas que la incidencia en algunos países es de 50 a 70 casos por 100.000 habitantes por año. En Latinoamérica por lo menos 5 millones de personas tienen epilepsia, lo cual sumado al hecho de que este trastorno afecta también a la familia de quien la padece y al estigma y prejuicios impuestos por la sociedad, hace que esta enfermedad se constituya en un grave problema médico social. La incidencia varía de acuerdo con la edad, especialmente en niños de edad temprana (infancia y adolescencia), decreciendo en adultos y jóvenes, volviendo a incrementarse en sujetos de más de 60 años (1).

Los estudios epidemiológicos señalan que hay dos picos en la curva de distribución por edades de aparición de la epilepsia. El primero está entre los tres primeros años de vida y el segundo durante la adolescencia. Se ha apuntado el dato de que en un 77% de los individuos que padecen de epilepsia han tenido su primera crisis antes de la edad de 20 años (2).

Carpio y colaboradores publicaron varios trabajos relacionados con la epilepsia en el Ecuador, prevalencia, incidencia, pronóstico y mortalidad, comparándose con países Latinoamericanos y con países desarrollados. Destacando la diferencia de la incidencia específica por edad; las cifras más alta de incidencia específica por edad en los EE UD se sitúa en la tercera edad a diferencia de los países latinoamericanos, cuyo pico de incidencia se halla en los jóvenes y en la edad media de la vida. Congreso Latinoamericano de Epilepsia, Perfil de la Epilepsia en el Ecuador. Septiembre del 2000. Pago 83 (4).

A fines del año 1991, en la ciudad de Guayaquil, se creó la Clínica de Epilepsia, con la finalidad de dar atención médica, psicológica, y educación a pacientes que padecen de epilepsia, de escasos recursos económicos, que por esta razón no habían recibido atención médica especializada, procedentes de la ciudad y lugares rurales cercanos.

A diferencia de las crisis epilépticas en el adulto que usualmente son secundarias a algún tipo de patología estructural cerebral, las crisis que se inician en la niñez y adolescencia generalmente son idiopáticas
(lO).

Las crisis no provocadas de etiología desconocida son aquellos enJas que no se puede detectar una etiología clara como antecedentes (idiopáticas y criptogenéticas). La aparición de una primera crisis epiléptica, o varias crisis en el lapso de las primeras 24 horas, no se considera epilepsia. El diagnóstico de epilepsia se establece en caso de haber dos o más crisis, cuya segunda crisis suceda en un intervalo de tiempo mayor de 24 horas luego del primer evento, independiente de la edad de inicio de su primera crisis (2).

El manejo óptimo de la epilepsia es la meta a la que se debe aspirar en todo niño y adolescente que presenta esta condición, no solamente para controlar adecuadamente las crisis sino también para limitar al máximo los efectos colaterales de la medicación, tomada por largo tiempo, y propender a la completa integración y desarrollo psicosocial del paciente epiléptico y su familia.

En todas las edades la epilepsia plantea importantes dificultades y esto porque la formulación diagnóstica es básicamente clínica. Así, el único modo de documentar que un determinado evento es epiléptico, consiste en obtener el registro electroencefalográfico de una crisis clínica, situación que solo se da excepcionalmente. Cabe indicar que los exámenes complementarios más usados en la investigación de esta condición (Neuroimágenes y EEG intercrítico) son normales en la mayoría de los pacientes y cuando muestran alteración, sólo indican una mayor probabilidad que el fenómeno clínico sea verdaderamente epilepsia. Aún más, el propio examen clínico no contribuye al diagnóstico de epilepsia, por lo que es finalmente la anamnesis directa o indirecta lo crucial, con todas las limitaciones que esto conlleva, en el diagnóstico de esta afección (dificultades relacionados con el relato verbal, apreciación de padres testigos el momento del evento, falta de historia directa el paciente, etc.).



PACIENTES Y PROCEDIMIENTOS

Clasificación internacional de la epilepsia propuesta por la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE) y su correlación con el Electroencefalograma, el control total o parcial de las mismas y las causas directas o indirectas responsables para la evolución clínica. Todos los seleccionados tuvieron un seguimiento promedio de 20.54 mes, (mínimo 6 de los pacientes señalados en este trabajo con epilepsia, hombres y mujeres de distintas edades, de escasos recursos económicos, que concurrieron a la consulta de la Clínica de Epilepsia de la ciudad de Guayaquil entre Enero de 1992 y Diciembre de 1999, por presentar crisis epilépticas, las mismas que se iniciaron desde diferentes edades.

De los 1951 registros clínicos revisados: 1085 correspondieron a pacientes cuya primera crisis se inició antes de los 10 años de edad; 309 correspondió a pacientes cuya primera crisis se inició después de los 18 años. La primera elección fue de 557 pacientes cuya primera crisis se inició entre las edades comprendidas de 10 a 17 años. Considerados como la adolescencia.

Fueron excluidos 38 pacientes por considerárselos con pseudocrisis y 49 por no tener completo su registro clínico o que sólo concurrieron por una ocasión a la consulta.
Los pacientes finalmente resultantes para el trabajo fueron 470: 230 hombres y 240 mujeres
Para el análisis matemático se usó la ecuación de Regresión Lineal que equivaldría a ecuación de Predicción, Pronóstico y Estimación.
La fórmula es Iv: A+BX I que es módulo matemático que estima el porcentaje. Desviación Media, la Varianza y la Desviación Standard para cada caso.
 

REGISTROS REVISADOS

TOTAL

< de 10 años

1085

de 10 a 17 años

557

> de 18 años

309

TOTAL

1951

 

 

Pacientes

Porcentaje

Excluidos por seudo crisis

38

7%

Excluidos por incompletos

49

9%

Para estudio MASCULINOS

230

41%

Para estudio FEMENINO

240

43%

TOTAL

557

100%

  
PACIENTES

 
Excluidos por seudo crisis . Excluidos por incompletos . Para estudios MASCULINOS . Para estudios FEMENINOS



RESULTADOS

12.12% Ausencias con CTCG en 12 pacientes (4.04%), Atónicas en 9 pacientes (3.03%). Los Electroencefalogramas (EEG) revelaron: Brotes de ondas generalizadas en 228 pacientes (48.51 %), Punta y polipunta onda lenta en 52 pacientes (11.06%), Brotes de ondas lentas focales en 33 pacientes (7.02%), Punta ondas lentas generalizadas en 27 pacientes (5.74%), Ondas lentas y polipuntas agudas 10 pacientes (2.13%), Ondas lentas parox(0.85%), Ondas Agudas generalizadas y paroxísticas en 2 pacientes (0.43%), y EEG normales en 144 pacientes (30.64%).

La regularidad en la toma de la Droga Antiepiléptica (DAE) se encontró que 234 Crisis Generalizdas en 297 pacientes (63.19%): CTGG en 193 pacientes (64.98%), Mioclónicas con CTCG en 47 pacientes (15.82%), Ausencias en 36 pacientes (De los 470 pacientes seleccionados para el trabajo, 230 hombres y 240 mujeres, en relación al tipo de crisis: Crisis parciales en 173 pacientes (36.81 %): Simples con generalización secundaria 106 pacientes (61.27%), Complejas con generalización secundaria 46 pacientes (26.59%), Complejas 17 pacientes (9.83%), crisis parciales simples sensitivas y motoras 4 pacientes (2.31 %). Pacientes toman regularmente la medicación (49.79%) y que 236 pacientes toman de forma irregular (50.21 %).

En relación al control de la crisis epilépticas: 232 pacientes (49.36%) tuvieron un control parcial de las crisis, 136

pacientes (28.94%) tuvieron un control total y en 102 pacientes (21.70%) no se controlaron las crisis. La causa por la que no se controlaron las crisis en forma total o parcial fueron: Factores económicos 170 pacientes (50.90%), abandono la clínica de epilepsia sin encontrar causa alguna justificativa 101 pacientes (30.23%), de difícil control 43 pacientes (12.87%), con retraso mental 11 pacientes (3.29%), y por alcoholismo 9 pacientes (2.69%).

CRISIS GENERALIZADAS

297

63.19%

CRISIS PARCIALES

173

36.81 %

TOTAL

470

100.00%


 

 TIPOS DE CRISIS

Crisis Parciales
Simples con generalización secundaria   106 61.27%
Complejas con generalización secundaria   46 26.59%
Complejas 17 9.83%  
Simples sensitivas y motoras   4 2.31%

TOTAL

173 100.00%  

 

Crisis Generalizadas
C.T.C.G. 193 64.98%
Mioclónicas con CTCG 47 15.82%
Ausencias 36 12.12%
Ausencias con CTCG 12 4.05%
Atónicas 9 3.03%

TOTAL

297 100.00%

 

E.E.G.

Crisis parciales Crisis genera-lizadas Total Porcen-tajes
         
Brotes de ondas lentas generalizadas 93 135 228 48.51%
  41% 59%    
Punta, poilpunta onda lenta 11 41 52 11.06%
  21% 79%    
Brotes de ondas focales 16 17 33 7.02%
  48% 52%    
Punta onda lenta generalizada 12 15 27 5.74%
  44% 56%    
Ondas lentas paroxísticas 2 8 10 2.13%
  20% 80%    
Ondas lentas paroxísticas 3 1 4 0.85%
  75% 25%    

Ondas Agudas generalizadas y paroxísticas

1 1 2 0.43%
  50% 50%    

Normales

36 78 114 30.64%
  25% 75%50%    

TOTAL

174 296 470 100.00%

 

CRISIS PARCIALES
         
  X Y(%) XY X2
1 93 41 3813 8649
2 16 48 768 256
3 12 44 528 144
4 11 21 231 121
5 3 75 225 9
6 2 20 40 4
7 1 50 50 1
8 36 25 900 1296
  174 324 6555 10480

Ecuación de regresión = -0.073

 

CRISIS GENERALIZADAS
         
  X Y(%) XY X2
1 135 59 7965 18225
2 41 79 3239 1681
3 17 52 884 289
4 15 56 840 225
5 8 80 640 64
6 1 50 50 1
7 1 25 25 1
8 78 75 5850 6048
  296 476 19493 26570

Ecuación de regresión = -0.1204

 

  Crisis parciales Crisis generalizadas
     
Desviación media 27.37 35.75
Varianza 836.94 1952.25
Desviación standard 29.93 44.18
     

 

Regularidad en la toma de las drogas antiepilépticas (DAES)

  Crisis parciales Crisis generalizadas Total
       
Toma regular 88 (37.61%) 146 (62.39%) 234 (49.79%)
Toma irregular 87 (36.86%) 149 (63.14%) 236 (50.21%)

TOTAL

175 295 470

 

CONTROL DE LAS CRISIS
 

TOTAL

PORCENTAJE

CONTROL TOTAL 136 28.94
CONTROL PARCIAL 232 49.36
SIN CONTROL 102 21.7

TOTAL

470 100

 

 

CAUSAS PARA EL NO CONTROL TOTAL O PARCIAL
 

 

 

FACTORES ECONOMICOS 176 50.90%
RETRASO MENTAL 11 3.29%
ALCOHOLISMO 9 2.69%
DIFICIL CONTROL 43 12.87%
ABANDONO DE LA CLINICA SIN CAUSA 101 30.23%

TOTAL

334 100%

 


DISCUSION

En gran número de pacientes epilépticos no se controlan las crisis total o parcialmente, destacando la causa para ello, la falta de recursos económicos para adquirir la medicación y mantener así una regularidad.

De los pacientes anotados como abandono de la Clínica de Epilepsia hay que aclarar que fueron pacientes diagnosticados, con tratamientos iniciados y seguidos por varios meses, sin motivo alguno descrito, dejaron de asistir. Lo que nos llevaría a pensar que trata el presente trabajo de demostrar la evolución clínica de pacientes que concurrieron a la Clínica de Epilepsia de la ciudad de Guayaquil cuya primera crisis se inició en edades comprendidas entre los 10 y 17 años y su comportamiento evolutivo posterior. Revelando que la CE generalizada está presente en 63.19% y la CE parciales en el 36.81 %. Estos resultados son compatibles con los realizados con 151 pacientes en que se estudian características epidemiológicas, tipo predominante de CE y clasificación de síndromes epilépticos, destacando que los tipos de CE en menores de 3 años: 63% son C. Generalizadas y 23% son C. Parciales. De 4 a 9 años: 31 % Y 69% respectivamente y de 10 a 14 años 48% y 52% respectivamente (9). Y el realizado en Minesota revela el 50% tiene CE de origen parcial y 50% de origen generalizado antes de los 40 años de edad y que después de los 40 años la proporción de la epilepsia parcial se incrementa hasta el 75% (6).

Tanto en pacientes con crisis parciales como con crisis generalizada no se encontró diferencias significativas entre los que toman con regularidad la medicación y los que por algún motivo dejan de hacerlo, la poca información o la falta de recursos económicos como para mantener el plan impuesto por el médico especialista.



PROPUESTAS

Las Clínicas de Epilepsia son un aporte de la Neurología a la comunidad ecuatoriana que padece de Epilepsia y son de escasos recursos económicos, lo que nos ha permitido evaluar el comportamiento de su evolución clínica de este grupo de pacientes seleccionados, pudiéndose ampliar la investigación a los grupos de pacientes cuya primera crisis aparece antes de los 10 años de edad y después de los 18 años.

Mejorar la difusión con campañas publicitarias en toda la comunidad tendiente a informar el problema social de la epilepsia.

Optimizar la calidad de atención de las personas que padecen de esta enfermedad con modelos psicosociales, considerándolo como un trabajo multidisciplinario que la integren médicos, psicólogos, sociólogos, fisiatras, educadores para la salud, trabajadoras sociales y voluntariado.

Crear Políticas económicas en busca de mecanismos para abaratar el costo de medicamentos a nivel de Ministerio de Salud, y los laboratorios productores y/o distribuidores de las DAE, de esta manera conseguir que se cumpla con la terapéutica impuesta y por consiguiente mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Equipar los centros actuales con tecnología moderna (electroencefalógrafo, Tomografía, RMN, etc) para una mejor evaluación y seguimiento de los pacientes epiléptios.



BIBUOGRAFIA

1.- CARPIO A. BITIENCOURT PRM. Epilepsy in !he Tropic. In: Chopra JS. Sanney IMS. Eds. Neurology in Tropic New Delhi: BI. Churchil Livingstone Put Ltb. 1999:527-32.
2.- CARPIO A. HAUSER WA. LISANTI N, AGUlRRE R, ROMAN M, PLACENCIA M., BARRIONUEVO C. Prognosis of epilepsy in Ecuador: A preliminary Report. Epilepsia 1999;40:110.
3.- CARPIO A. HAUSER WA. The distributión and etiology of epilepsy in the Tropic of América. Revista Ecuatoriana de Neurología 1993:2 1377-45
4.- CARPIO A. Perfil de la Epilepsia en el Ecuador. Primer Congreso Latinoamericano de Epilepsia 2000. Pág. 83-91.
5.- GUBERMAN ALAN, BRUNI J: Essentials of Clinical Epilepsy, Secund Edition 1999 PágA.
6.- HAUSE WA et al: Seizure disorders: Changes with age .Epilepsia 1992;33 (SuppI4):S9.
7.- PLACENCIA M. SHORVON SD, PAREDES V. Et al: Epileptic Seizures in an andean Región of Ecuador. Incidence and prevalence and
regional Variation. Brain 1992;115:771-82.
8.- PLACENCIA M.SARDEN JW AS, ROMAN M et al. The caracte-
ristics of epilepsy in a largely untreated population in Rural Ecuador.
J. Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57:320-5.
9.- RAMOS J Y colaboradores: Epidemiología de la Epilepsia en la edad
pediátrica: Tipos de Crisis Epilépticas y Síndromes Epilépticos.
Anales de Pediatría. 1996;45:256-60.
10.- TOMALA M, SANCHEZ X, ORDoÑEz P, SANTOS J. Epilepsia de Inicio Reciente en Pacientes de 20 y 24 años de edad: Epilepsia Temprana o Epilepsia Tardia? Revista ecuatoriana de neurología 1993;2: 134-36.
11.- ZARRINA KURTZ, PAT TOOKEY nad EVAN ROSS: The epidemiology of epilepsy en childhood. Epilepsy in Young People, Edited by E. Ross, D. Chadwick and Crawford 1987. Pag 13-21.


AVAL ACADEMICO - FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS - UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL - ORGANO DE DIFUSION DEL COLEGIO DE MEDICOS DEL GUAYAS

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