CIRUGÍA PLÁSTICA

Sociedad Ecuatoriana de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética

 

ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN CIENTÍFICA DE LA SECPRE

Revista Vol. 1 No. 3

 

 

REJUVENECIMIENTO DE LA MIRADA: LIFTING ANTIFAZ

 

Dr. Francisco Navarro Viana.

CIRUJANO PLASTICO

 
*Miembro de SPCPRE-FILACP-EAFPS-AexPI
**Práctica privada: Servicio de Cirugía Plástica
***Hospital Clínica Quirón de Valencia
****CLINICA NAVARRO VIANA.
*****Instituto Valenciano de Estética y Cirugía Plástica- IVEC
 

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Resumen
El objetivo de este trabajo es demostrar que el rejuvenecimiento del 1/3 sup. de la cara, la zona más expresiva del rostro, debe ser tratado de forma racional y global de acuerdo a los signos de envejecimiento que cronológicamente van apareciendo y que, utilizando técnicas menos invasivas, van a producir una sinergia terapéutica que ofrecerá unos resultados altamente satisfactorios con un mínimo trauma y tiempo de convalecencia.

 

Los procedimientos los secuenciamos en 3 niveles de tratamiento, dependiendo de los signos de envejecimiento que observamos. Hemos combinado un tratamiento médico con toxina botulínica tipo A, para balancear adecuadamente la actividad muscular de la frente y un  tratamiento quirúrgico de suspensión y reposición anatómica del músculo orbicular y del área mediofacial que se revoluminiza en  bloque a modo de un antifaz.

 

Observamos para el primer nivel pacientes con presencia de arrugas musculares frontales, glabelares y periorbitales con ó sin descenso de la ceja; para un segundo nivel, pacientes con un mayor descenso del 1/3 externo ciliar, acúmulo musculocutáneo en el borde palpebral superior, prolapso moderado de los paquetes grasos palpebrales superiores e inferiores y ligero descenso de los cantos externos; y en un tercer nivel, pacientes con marcada ritidosis frontal y glabelar por hiperactividad muscular además de ptosis gravitatoria de la frente, ptósis palpebral,  caída de las cejas y/o relajación en bloque del orbicular (porción orbital externa, borde inferior y área medio-facial), evidenciándose el  surco palpebral y bolsas grasas palpebrales y malares; en este grupo también incluimos pacientes con secundarismo quiúrgico que presentan secuelas como ectropión, ojo redondo etc. Los resultados más brillantes de los pacientes tratados han sido los del 3º nivel ya que la acción de reposición anatómica del orbicular es muy  evidente, sobre todo en los secundarismos; el 2º nivel ofrece un resultado natural de rejuvenecimiento y recuperación de viveza en la  mirada; en el 1º nivel son resultados más sutiles pero muy apreciados por los pacientes cuya predisposición ante un tratamiento no quirúrgico es muy positiva.

 

Introducción
Cada vez se publican más artículos sobre técnicas nuevas ó pretendidamente nuevas que hacen referencia al rejuvenecimiento del 1/3 superior y medio del rostro de forma individualizada.

 

Desde la aparición de la Toxina Botulínica tipo A (Tx.B.A) para uso estético de la frente y marco orbital, y después de utilizar la visión endoscópica desde finales de los 90, progresivamente hemos desarrollado una metodología, creemos que más práctica y operativa, para rejuvenecer el 1/3 superior y medio con garantías de resultados a largo plazo (al menos 5 años).

 

El propósito de este artículo no es otro que ofrecer nuestra experiencia en un tratamiento racionalizado combinando el uso de (Tx.B.A) y la remodelación periorbitaria; todo ello metodizado y secuenciado, abarcando las tres áreas superiores del rostro: frente, periórbita y mediofacial y que, actuando de forma complementaria, tratan en conjunto y en bloque, “similar a un antifaz”, la acción de los músculos elevadores, depresores del arco ciliar y borde orbital externo, el inferior y el área prezigomática descrita recientemente por Mendelson y que junto al área medio-facial, ya que están íntimamente relacionadas tanto en yuxtaposición como en funcionalismo activo, forman un bloque anatómico y funcional. Fig 1.

 

De este modo también hemos podido comprobar que el envejecimiento de estas tres áreas se produce en una secuencia cronológica e íntimamente relacionada y de forma distinta a las áreas faciales laterales y cervicales, como haciéndonos valer y recordar el origen embrionario distinto de una división superior del esfínter colli profundo a diferencia del SMAS de la región inferior de la cara. (Fig. 2)

 

Fig. 1

 

Fig. 2

 

Materiales y Métodos
Materiales que se utilizaron para la técnica:


- Toxina Botulínica tipo A, para las miotomías químicas parciales.


- Set de cirugía básica: portagujas, pinzas Adson con dientes, tijera Kelly y grapas.


- Set de endodisectores tipo Trepsat, romos para la disección subgalear-supra perióstica (Fig.3)
 

- Set de suturas (actualmente Ethibond 2/0) para anclajes de los 3 vectores básicos por este orden: 1ª centro facial, 2º rafe orbicularis oculi y 3º ciliar

 

- Anestesia local: Lidocaína 5%: 10c.c. + ClNa 0.9: 20cc. + Epinefrina 1ml + Sedación i.v. con Porpofol + Midazolam, bajo control, vigilancia y monitorización cardio-respiratoria por nuestro anestesiólogo en nuestro bloque quirúrgico para cirugía ambulatoria, con observación post-operatoria en clínica mínima de 2 horas y alta domiciliaria para pasar a control telefónico domiciliario y posterior revisión en clínica a las 48h., 5, 10 y 21 días, habitualmente a los 10 días la paciente hace vida socio-laboral normal.

 

Fig. 3

 

El método se basó en seleccionar 3 grupos de pacientes, de acuerdo a la tipología de los signos de envejecimiento que presentaron y no a la edad cronológica, para buscar, con las mínimas acciones invasivas, un rejuvenecimiento suficiente del 1/3 superior del rostro y evaluable objetivamente por parte de la paciente y del facultativo autor del trabajo.

 

El primer grupo: de pacientes: se clasificaron dentro del 1º nivel y presentaban signos menores como:
Ptosis moderada del 1/3 externo Ciliar + arrugas peri-orbitales moderadas por hiperactividad orbicular, con o sin hipertrofia orbicular del párpado inferior, y sin excedente cutáneo ni prolapso de los paquetes grasos. Pacientes cuyo tratamiento se limitó a obtener un balance muscular adecuado entre los músculos elevadores y depresores de toda el área periorbital (Neruromodulación) utilizando de una forma racional la miotomía química de la Toxina Botulínica tipo A (Tx.B.A).

 

El segundo grupo: se clasificaron dentro del 2º nivel presentando signos medios ó moderados de envejecimiento de la zona como:

Ptosis del 1/3 externo Ciliar + arrugas frontales y/o glabelares por hiperactividad muscular + arrugas musculares periorbitales + prolapso bolsas grasas palpebrales y excedente cutáneo palpebral superior y/o inferior. Pacientes cuyo  tratamiento consistió en obtener un balance muscular adecuado, (Neuromodulación con  Tx.B.A) en la zona central de la fente y músculos corrugadores) + remodelación muscular superior + reseción-reposición de las bolsas palpebrales inferiores + reseccion miocutánea  + orbiculopexia y/ó cantoplastia + Endo suspensión Ciliar

 

El tercer grupo: se clasificaron dentro del 3º nivel aquellos pacientes que presentaban signos importantes de envejecimiento como:

Ptosis 1/3 externo Ciliar + arrugas frontales y  glabelares por hiperactividad muscular + Ptósis palpebral superior + relajación de los cantos externos y orbicular preseptal inferior con  prolapso bolsas grasas + evidencia del surco palpebral inferior con relajación del área premalar y 1/3 medio facial. También  secundarismos con secuelas post-quirúrgicas ó traumáticas en el área como: ectropión  cicatricial post-blefaroplastias poco afortunadas.


Pacientes en los que el tratamiento procuró:
Balance muscular central adecuado (Neuromodulación con (Tx.B.A) + corrección de la ptósis palpebral sup. con plicatura ó reinserción del elevador, según patología encontrada + eliminación-reposición de las bolsas palpebrales sup e inf + remodelación músculoaponeurótica del orbicular en sus tres porciones por endosuspensión de 3 vectores: ciliar, rafe orbicular y área malar y premalar con suturas tipo Ethibond 2/0.

 

Para la disección de esta tercera acción quirúrgica utilizamos un plano Subgalear- Supraperiostica-SubSMAS; pensamos, de acuerdo con otros autores, que es un plano más fisiológico, menos traumático y, por tanto, con menos convalecencia post-operatoria que el plano subperióstico no teniendo ninguna ventaja este último sobre el primero según nuestro proceder y con la metodología aplicada que a continuación describiremos, dejando las ramas frontal y zigomática en el techo de nuestro “bolsillo” disecado.

 

Utilizamos el sistema de marcación cutánea descrito por Isse para la localizar los elementos anatómicos importantes como la línea de fusión de las temporales en la cresta temporal (LFT) el recorrido de la rama frontal del nervio facial (línea 1), la línea que cruza desde el cantus lateral hasta la fosa temporal cuya intersección con la línea 1 nos dará prácticamente donde se sitúa la vena centinela ó zigomatico temporomedial etc. (Fig.6)

 

Fig. 6

 

Comenzamos la disección roma desde una incisión de 3,5 cm. en el área temporal, situada paralelamente a 3 cm. de la línea pilosa anterior, con una inclinación en la que el extremo sup. de la incisión se encuentra aproximadamente a 7 cm. de la cola de la ceja y el otro extremo a 8 cm. de la misma.

 

Localizamos el plano de la fascia temporal profunda (FTP) y avanzamos cefálicamente para liberar la línea de fusión de ambas fascias temporales, pero sin bajar subperiósticamente, hasta descender para liberar el ligamento orbital (LO) situado al nivel de la ceja, es necesario utilizar una tijera tipo Metzembaum fina en esta maniobra para liberar completamente esta estructura.

 

Llegado a este punto, con el disector romo más fino, al recorrer el borde orbital caudalmente notamos una línea horizontal de mayor resistencia que coincide con el ligamento témporo-orbital (LOT) que no es otro que la línea de fusión inferior de las dos fascias temporales; a este nivel extremamos las precauciones puesto que cruza la rama frontal del nervio facial; desde aquí liberamos todos las inserciones del borde orbital externo del orbicularis en su porción supero-externa y, a través de un pasillo “llamado de seguridad” de 2 cm. desde el borde orbital.(Fig.7) Descendemos, entonces, caudal y medialmente hasta el arcus marginalis, liberándolo suavemente; posteriormente, y volviendo de nuevo desde el nivel de rafe orbicular y ahora más caudalmente, entraremos en el espacio pre-zigomático de forma suave y con movimientos delicados para pasar, medialmente, a un área en la que observamos muy poca dificultad para la disección con el disector tipo ”pato” que nos aloja debajo del paquete graso premalar del 1/3 medio facial (Fig.8)

 

Fig. 7

 

Fig. 8

 

Hay que señalar que para facilitar la disección en esta área y conseguir un buen “colchón” de seguridad (para no dañar la rama frontal y la zigomática del nervio facial) haremos una infiltración semitumescente de toda el área, desde la incisión temporal, rafe orbicular, borde orbital y área premalar y medio facial, de modo que con la hidrotomía conseguida la disección tanto de la línea de fusión de las temporales (LFT), ligamento témporo-orbital (LOT) y ligamento orbital (LO) como de la zona del pasillo. Con ello conseguimos la disección con menos esfuerzo y mayor seguridad ya que, como hemos dicho, los endodisectores son totalmente romos. Por otra parte, la vena témporozigomática medial ó centinela la podremos evitar ya que, siendo roma la disección es difícil romperla y,además, las marcaciones cutáneas nos dan los limites con una alta precisión de por donde circula.

 

Una vez comprobado la continuidad de la disección observamos que la elevación del borde orbital superior, externo, inferior y área medio-facial, se produce en bloque, con lo que procederemos a suspender todo el área disecada, con suturas tipo Ethibond 2/0, siguiendo los 3 vectores de elevación básicos: malar, rafe y ceja, y anclar a una estructura fuerte y resistente como es la FTP (fascia temporal profunda). Esta idea de elevación en bloque es la que nos llevó a denominar la técnica como antifaz (Fig. 9 A y B)

 

Utilizamos un pequeño fragmento, 2cm. x 3cm. de malla de polipropileno del tipo utilizado para las herniorrafias en cirugía general y digestivo para anudar las suturas en 1/3 medio facial contabilizamos hasta la fecha 61 pacientes de las cuales continúan acudiendo la FTP, de modo que los nudos apoyen sobre la malla y evitar así el rasgado de la fascia en el futuro, cerraremos la incisión temporal con 3 ó 4 grapas.

 

 

Fig. 9A y 9B

 

Resultados
Desde que comenzamos el estudio hace 4 años hemos encontrado que:
 

En el grupo correspondiente al 1º nivel (ANTIFAZ I) en el que utilizamos la toxina botulínica tipo A (Tx.B.A) es donde mayor nº de pacientes hemos contabilizado ya que siendo un procedimiento no quirúrgico fue el más aceptado por las/los pacientes. Han sido 380 pacientes las tratadas, actualmente siguen con las sesiones de mantenimiento (cada 4-6 meses) 350 o sea el 92% de las mismas lo que índica un alto grado de satisfacción por su parte.


En el grupo del 2º nivel (ANTIFAZ II)
en el que combinamos (Tx.B.A) con blefaroplastia y remodelación de la periórbita contabilizamos hasta la fecha actual 112 pacientes, de las cuales acuden a las sesiones de la (Tx.B.A) en la región frontal 96 pacientes o sea, un 86% que podemos considerara como satisfechas. En el grupo del 3º nivel (ANTIFAZ III) en el que combinamos (Tx.B.A) + blefaroplastia + suspensión en bloque del músculo orbicular y a las sesiones de (Tx.B.A) 55, o sea el 90% de las pacientes manifiestan de esta forma su satisfacción.


Aunque no consideremos únicamente como valoración de satisfacción con el resultado obtenido por parte de las pacientes, el hecho de acudir a los mantenimientos de la (Tx.B.A), pensamos que, objetivamente, es una buena forma de constatarlo.

 

Complicaciones
La complicación más importante y a la vez frecuente encontrada en las pacientes del 3º grupo es el edema residual en área premalar con un tiempo de resolución de alrededor de un mes después de la cirugía; aunque esto ocurrió en las primeras etapas en las que las suturas de anclaje no eran las actuales y las agujas utilizadas tampoco. A pesar de nuestros esfuerzos al retornar con la aguja y la sutura en el área malar se producía un pequeño “atropamiento” de la dérmis con lo que aparecía una depresión cutánea que acetuaba la acumulación de edema , inmediatamente superior a esta, que tardaba en resolverse a pesar de los linfodrenajes postoperatorios.

 

Hay que decir que en ningún caso tuvimos lesión de la rama frontal ni zigomática del nervio facial, en todo caso cierta paresia que se solucionaba en una semana al tiempo que se eliminaba el edema post-quirúrgico.

 

Tampoco tuvimos hematoma en el área, si bien alguna vez apareció sangrado al romper la vena centinela (en 4 ocasiones) que con la simple compresión externa durante 15 min. fue suficiente para solucionarlo.

 

Pequeñas asimetrías en la altura de las ceja que fueron fácilmente resueltas con el manejo posterior de la (Tx.B.A).

 

No tuvimos dehiscencias de suturas ni alopecias cicatriciales del área temporal ya que no resecamos cuero cabelludo y el plano de la disección es profundo, con lo que evitamos lesionar folículos pilosos y tensión cicatricial, las dos principales causas de las mismas.

 

Discusión
El hecho actual innegable es, que cada vez más las pacientes solicitan procedimientos de rejuvenecimiento facial menos invasívos. Prueba de ello es el gran aumento de los mismos, tales como la Toxina Botulínica A, los tratamientos foto-lumínicos no ablativos etc. Esto nos llevó a pensar en un método protocolizado de menor a mayor invasión quirúrgica que pudiera ofrecer progresivamente un rejuvenecimiento mínimo pero suficiente después de hacer un análisis exhaustivo de los signos clínicos de envejecimiento que presenta la paciente.

 

Actualmente trabajamos con un sistema de análisis-diagnóstico (FRIC System) ya presentado por nosotros en anteriores congresos internacionales, en el que minuciosamente analizamos cada área anatómica del rostro, concluyendo qué tratamiento es el más adecuado según los 5 parámetros de envejecimiento estudiados. Creemos que hemos conseguido que nuestras pacientes nos soliciten dicho análisis antes de pedir un tratamiento concreto, con lo que nuestra capacidad de diagnóstico se incrementa y será siempre lo que impere antes de indicar una cirugía, que si bien es la única técnica que consigue reposición anatómica, no es la que  soluciona todos los signos de envejecimiento que se presentan.

 

El otro hecho a destacar es la utilización de un plano de disección supraperióstico y no subperióstico, en esto sigue existiendo controversia con otros autores que piensan que el plano subperióstico es más perdurable en el tiempo y más seguro siendo avascular y lejos de las ramas nerviosas. Nosotros abandonamos el plano subperióstico y con él también la necesidad de usar la visión endoscópica y ahora, como otros autores ( de La Plaza), pensamos que el plano supraperióstico es un plano de disección más fisiológico que nos permite manejar y movilizar directamente las estructuras musculares como frontal, corrugadores y orbicular, ya que la cobertura es más elástica. También nos permite la visualización directa de nervios sensitivos supraorbitario y supratroclear y, ya en el 1/3 medio, el manejo es más ligero que en el plano subperióstico. Por último, no podemos olvidar que la recuperación del paciente, es más rápida.

 

Los resultados nos parecen tanto a nosotros como a nuestras pacientes, buenos y suficientes, sobre todo porque son naturales, algo que cada día nos insisten incansablemente. Siendo la zona más expresiva del rostro es para nosotros prioritario este aspecto natural, algo que ahora creemos haber conseguido más adecuadamente que con el abordaje subperióstico.

 

Conclusiones
Concluyendo diríamos que con esta metodología técnica obtenemos beneficios estéticos importantes en el 1/3 superior del rostro tales como:

• Rejuvenecimiento armónico completo, al tratar en bloque toda el área.
• Reposición anatómica.
• Rejuvenecimiento tridimensional y volumétrico del área malar.

• Régimen de Cirugía Ambulatoria 95%,
• No Hospitalización = Disminución Stress Quirúrgico
• Corta convalescencia.

 

Recomendaciones
Pensamos que esta metodología de trabajo ofrece al Cirujano Plástico la posibilidad de compartir y ampliar conocimientos con una visión global del rejuvenecimiento facial sin olvidar que el mejor resultado es el que es “suficiente con el mínimo trauma” para la paciente.

 

Las técnicas mínimamente invasivas en rejuvenecimiento facial vuelven a tener hoy más que nunca gran protagonismo; mirando atrás y recuperando técnicas ya desechadas, por parecer antiguas, nos damos cuenta que, con ciertas variaciones sobre todo en cuanto a la metodología, vuelven a ser vigentes.

 

También creemos interesante la colaboración en equipo con otros facultativos porque, hoy día y en el futuro, la posibilidad de trabajar de forma multidisciplinar es básica. Un sólo profesional es incapaz de abarcar todas las disciplinas que los pacientes solicitan debido a la constantemente aparición de nuevas tecnologías, con lo que, en definitiva, trabajando en equipo se gana especialización selectiva y efectividad laboral.

 

Bibliografía
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3- Isse NG: Endoscópic facial Rejuvenation: Endoforhead, the functional lift. Case Reports. Aesthetic Plast Surg, 1994; 18:21-29,
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5- Botti G, Villedieu R. Le lifting frontal sans le recours de l’endoscopie et sans incision bicoronale. Rev Chir Esth de Langue Francaise, 1996; 21.83 :11

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9- Navarro Viana F. Rithydectomy assited with Ultrasounds. The Ultra-Lipo-Lift technique. Aesth Plast Surg. May/June 2001, vol 25, nº 3

10- Mendelson BC, Muzzaffar AR., Adams WP. Surgical anatomy of midcheek and malar mounds. Plast Recons Surgery. vol 110(3) 1 Sept 2002, pp 885-896
11- Di Maio M. Botulinum toxin in association with other rejuvenation methods. J Cosmet Laser Ther 2003; 5: 210-212
12- Jean and Alastair Carruthers. Using Botulinum Toxins Cosmetically.2003. Martin Dunitz, UK. ISBN

 

Dr.Francisco Navarro Viana.
drnaviana@yahoo.es
Maestro Gozalbo 27, Bajos.46005-Valencia -
España

 

CASOS CLÍNICOS

ANTIFAZ nivel 1
NEUROMODULACION de todos los músculos MARCO ORBITAL
Con Toxina Botulínica tipo A.
Antes y 15 días después de la sesión
 
ANTIFAZ nivel 2
Endo-Suspensión ciliar + NEUROMODULACION central
Blef.sup + cantoplastia + Redistribución grasa párpado inf.
Antes y después 8 meses
 
ANTIFAZ nivel 2
Endo-Suspensión ciliar + NEUROMODULACION central
Blef.sup+cantoplastia+ Redistribución grasa párpado inf.
Antes y después 14 meses
 
ANTIFAZ nivel 3
Endo-Suspensión ciliar + neuromodulción central + Blef.sup. e inferior +
suspensión rafe orbicular y malar.
Antes y después de 12 meses
 
ANTIFAZ nivel 3
Endo-Suspensión ciliar + neuromodulción central + Blef.sup. e inferior +
Suspensión rafe orbicular y malar. Antes y después de 24 meses