CIRUGÍA PLÁSTICA

Sociedad Ecuatoriana de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética

 

ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN CIENTÍFICA DE LA SECPRE

Revista Vol. 1 No. 3

 

 

UN CASO DE REIMPLANTE DE MANO EN EL HOSPITAL METROPOLITANO DE QUITO

 

Dr. Franklin Paredes

 

Dr. Franklin Paredes*,

Dr. Leonardo Febres**,

Md. Fidel Cayo***

Md. Romel Medina.****

 

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Resumen

Los reimplantes de miembros amputados se reportan desde la segunda mitad del siglo XX y son ahora comunes gracias al entrenamiento en técnicas de microcirugía. En este artículo se reporta el caso de una amputación total de la mano a través del carpo en un paciente de 24  años, y la resolución exitosa del mismo con un reimplante llevado a cabo en el Hospital Metropolitano de Quito, en Ecuador.


PALABRAS CLAVES:
Reimplante de mano. Microcirugía.

 

Abstract
The reimplantation of severed limbs has been reported since the second half of the XX´th century and it is now a common practice thanks to training in microsurgical techniques. In this  article we report the case of a complete hand amputation through the carpus in a 24 year old  patient, and the succesfull resolution of it with a reimplantation performed in the Metropolitan Hospital of Quito, in Ecuador.


KEY WORD: Hand reimplantation. Microsurgery.

 

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Introducción
Los primeros reimplantes exitosos de miembro superior datan de la segunda mitad del siglo XX (1, 2, 3, 4). Sin embargo, hay pocos casos documentados de reimplantes  exitosos de amputaciones a través de la palma de la mano (5). A finales de enero del  2010 llevamos a cabo un caso exitoso en el Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito, en Ecuador.

 

Reporte de Caso
El paciente es un obrero de 24 años, diestro, quien presentó un accidente de trabajo el 30 de enero de 2010 mientras operaba una cortadora industrial. Su mano izquierda fue  amputada totalmente. Un compañero de trabajo tomó la mano amputada, la colocó en una bolsa plástica  y la introdujo en un congelador, mientras otra persona aplicaba un torniquete y vendaba el antebrazo.

 

Fig.1 Segmento proximal

 

Fig. 2 Segmento distal
El paciente y la mano amputada (colocada en
una bolsa con cubos de hielo) fueron inmediatamente
transportados por una ambulancia al
Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito.

 

Fig. 3 RX Segmento proximal
En la emergencia se dio los primeros cuidados
al paciente, exámenes de laboratorio y gabinete.
Se solicitó que acudan los médicos
tratantes de llamada de los servicios de Traumatología
y Cirugía Plástica.

 

Fig. 4 Rx. Segmento proximal

 

El análisis del caso mostró un paciente joven con una amputación neta y limpia de la mano izquierda a través del carpo, y un tiempo desde la amputación menor a dos horas. Por tanto, se decidió el reimplante microquirúrgico.

 

Aproximadamente dos horas y media después de ocurrido el accidente, el paciente se encontraba en sala de operaciones en inducción anestésica.

 

Se formó dos equipos quirúrgicos. El primer equipo (Cirugía Plástica) inició con la limpieza quirúrgica y exploración de la mano amputada (disección e identificación de vasos, nervios y tendones). El segundo equipo (traumatología) preparó las superficies óseas en la muñeca para la osteosíntesis. Luego, los equipos intercambiaron  lugares para la disección del segmento proximal y la preparación de osteosíntesis en la mano respectivamente.

 

El reimplante propiamente dicho inició con la osteosíntesis, para lo cual el equipo de traumatología debió sacrificar los huesos de la primera línea del carpo. Se colocó una placa LC-DCP (“Low Contact Dinamic Compression Plate”) con tornillos sobre la cara dorsal del radio y del tercer metacarpiano.

 

A continuación, el equipo de cirugía plástica siguió con el reimplante. Tratándose de una amputación proximal en la mano, se inició con la microanastómosis arterial, se desinfló el torniquete neumático (a los 95 minutos) y se comprobó la permeabilidad de las anastomosis tanto radial como cubital así como el llenado capilar.

 

Ya sin el uso de torniquete, se continuó con las anastomosis de los nervios mediano, cubital y radial: anastomosis venosa (tres vasos dorsales y uno palmar).

 

Para la tenorrafia de los tendones de la palma de la mano se requirió de la sección del ligamento anular anterior del carpo. En el dorso de la mano se obvió la tenorrafia del 2do radial. El tiempo quirúrgico fue de seis horas y media, con 95 minutos de uso de torniquete neumático y siete horas de anestesia general.

 

En el postquirúrgico inmediato se hizo un monitoreo continuo del paciente y la mano reimplantada. Se requirió de tres paquetes globulares, antibioticoterapia, isocoagulación, terapia del dolor y elevación del miembro superior.

 

Fig. 5. Rx. Postquirúrgico

 

Fig.6. 1er día. Postquirúrgico

 

Al cuarto día post quirúrgico se realizó una exploración quirúrgica para evaluar el estado de los músculos de la mano. Se comprobó un perfecto estado y perfusión en los mismos, tanto en la eminencia tenar como hipotenar, así como un adecuado flujo en las anastomosis arteriales y venosas.

 

El paciente fue dado de alta al séptimo día post quirúrgico. Tuvo una buena evolución e inició fisioterapia desde la cuarta semana post quirúrgica.

 

Tabla I. Criterios de Chen para resultado funcional

 

Discusión
El reimplante de miembros amputados se realiza con éxito desde la segunda mitad del siglo XX. En 1962, Malt realizó en Boston el primer reimplante de un brazo completamente amputado, seguido por Ch’en en 1963 y Herbsman en 1966. En 1965, Komatsu y Tamai reimplantaron el primer pulgar mediante técnica microvascular (1,2,3,4,5).

 

No todo éxito vascular se traduce en éxito funcional. En la evaluación de la viabilidad de la reimplantación debe evaluarse varios criterios: el tipo y nivel de la lesión, la severidad del daño tisular y el tiempo de isquemia son factores determinantes en los resultados funcionales (6,7). En general, estamos todos de acuerdo en que se logran mejores resultados funcionales  con una reimplantación en comparación con la mejor prótesis disponible (8,9).

 

El uso de los criterios de Chen para evaluar el resultado funcional es muy útil al momento de decidir la viabilidad del reimplante.

 

Sin embargo, debe dejarse claro ante el paciente y sus familiares que para lograr el mejor resultado funcional será necesario a veces más de una intervención quirúrgica y el apego estricto del paciente a un extenso e intenso programa de rehabilitación.

 

Conclusión
El reimplante de las extremidades superiores es un método bien establecido en el tratamiento de las lesiones por amputación. El impacto socioeconómico de este procedimiento es altamente positivo a todo nivel . Sin embargo, es un procedimiento muy demandante que necesita de un gran entrenamiento, habilidad y experiencia del equipo quirúrgico como base para un éxito en el procedimiento, y de un efectivo programa de rehabilitación para un buen resultado a largo plazo.

 

Dirección del Autor: Dr. Franklin Paredes
G. Veracruz N.35-52 y Av. República. Quito – Ecuador.

cenestetik@yahoo.com

 

Bibliografía
1. Ch´en Chung Wei, Ch’ ien Yung Ch’ ing an Pao. Salvage of forearm following complete traumatic amputation. Chinese Medical Journal; 1963; 82, 632-638.
2. Herbsmann, H., Lafer, D., Anda Shaftan, G.,Succesful replantation of an amputated hand. Oannals of Surgery 1966; 163, 137-143.
3. O’Brien, B. McC., and Miller, F.D.H. Digital reattachment and revascularizaation. Journal of Bone and Joint Surgery 1973; 55-A, 714-724.
4. Kleinert, H. E,. Serafín, D., Kutz. J.E and Atasoy, E. Reimplantation of amputated digits and hands. Orthopedic Clinics of North America 1973; 4, 957-967.
5. Meyer, V., Maillard G., Maass D., and Azzoni Zoe. Succesful Replantation of a Hand Amputated Through the Metacarpus. The Journal of Bone and Joint Surgery 1976, 58-B, 4, 474-477.
6. Meyer, V., Hand amputations proximal but close to the wrist join: prime candidates for reattachment (long term functional results). J Hand Surg 1985; 10A: 989-91.
7. Wood M B., Cooney W P II. Above elbow replantation functional resuts. J Hand Surg;1986; 11A: 682-7.

8. Daoutis N., Gerostathopoulos N., et al. Major amputation of the upper extremity. Acta Orthop Scand (Suppl 264) 1995; 66. 7-8.
9. Yaffe B., Et al. Major Upper Extremity Replantations. J Hand Microsurg 2009; 1 (2): 63-67.