CIRUGÍA PLÁSTICA

Sociedad Ecuatoriana de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética

 

ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN CIENTÍFICA DE LA SECPRE

Revista Vol. 1 No. 3

 

 

RECONSTRUCCIÓN DE RODILLA CON DOBLE COLGAJO DE GEMELOS

 

Dr. Carlos Márquez Zevallos

 

Dr. Carlos Márquez Z.

*Cirujano Plástico Hospital- Clínica Kennedy Alborada

 

Dra. Priscilla Alcócer C.

**Cirujana Plástica Hospital Clínica Kennedy Alborada

 

Dr. Wilter Bermúdez F.

***Cirujano Plástico Hospital Naval

 

Dra. Lorena Navarrete Q.

****Residente Hospital Naval

 

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Resumen

El traumatismo de los miembros inferiores siempre ha sido un problema para el cirujano plástico en cuanto a su reconstrucción cuando no se dispone de técnicas microquirúrgicas.


En el presente trabajo se presentan dos casos de reconstrucción de rodilla con doble colgajo muscular de gemelo.en donde se demuestra que la utilización simultanea de los dos gemelos puede ser aplicada sin dejar ninguna secuela estética ni funcional en la deambulacion de los pacientes Pues no existe en la literatura nacionale ni internacional  un reporte de casos con esta aplicación ya que siempre se ha limitado al uso de un solo músculo.precisamente por el temor de dejar disminuida la función en cuanto a la flexoextension del pie.


PALABRA CLAVE:
COLGAJO, MÚSCULO GEMELO, COBERTURA, INJERTO.

 

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Introducción
El tratamiento de las fracturas expuestas siempre ha sido un arduo trabajo tanto para el traumatólogo como para el cirujano plástico, pues la contaminación, la infección ósea, la pseudoartrosis, son complicaciones serias en el tratamiento de estos pacientes.

 

En el año 1966 GER realiza los primeros colgajos musculares para la cobertura de estas lesiones a manera de rotación.

 

Luego Vásconez en 1974, cirujano plástico ecuatoriano de amplia trayectoria a nivel mundial investiga y realiza los primeros pediculados musculares irrigados con su principal arteria nutricia. Maqueira 1983 describe los colgajos musculares en isla.

 

Para realizar un buen tratamiento de una lesión, es necesario establecer primero el diagnóstico y para esto nos basamos en la clasificación de las heridas según Gustilo:

 

1. Heridas pequeñas (1 cm) causadas por un trauma de baja velocidad con la profusión de un fragmento óseo, con mínimo daño en tejido blando.

 

2. Heridas de moderado o extenso tamaño con considerable desvitalización de tejido blando o presencia de material extraño o amputación traumática.
a) Heridas con extensas laceración de tejido blando o colgajo o heridas de trauma de alta energía, pero con tejido blando suficiente para la cobertura de la fractura ósea.
b) Heridas con extensivo daño de tejido blando con desgarramiento del periostio y exposición ósea.
c) Fracturas abiertas asociadas a daño arterial que requieran reparación.

 

Una vez establecido el diagnóstico nuestros recursos deben ser dirigidos básicamente a restablecer la estabilidad del esquel eto, la dinamización del miembro mediante la reparación inmediata de músculo-tendón-vaso-nervio y finalmente la reparación de los tegumentos ya sea mediante injertos o colgajos según las necesidades del caso.

 

La cirugía plástica a través de los tiempo ha venido desarrollando cada vez mas modificaciones, tratando de combinar técnicas de tal manera que el paciente se recupere tanto funcional como estéticamente, es así, como colgajos dermograsos y musculocutaneos, el mismo que luego de sufrir atrofia respectiva es injertado a la tercera semana, obteniéndose resultados estéticos y funcionales satisfactorios en comparación de las técnicas convencionales.

 

Es importante mantener dos principios básicos en la reconstrucción en cirugía plástica que es el DESBRIDAMIENTO AGRESIVO PROFUNDO TEMPRANO que se establece en el menor tiempo posible, de este dependerá el segundo principio que es RECONSTRUCCIÓN PRECOZ.

 

Concretándonos en la reconstrucción. Mathes y Nahai en 1982 describieron una clasificación basada exclusivamente en colgajos musculares de acuerdo a los pedículos vasculares que estos poseen:

 

I. El pedículo vascular del músculo es uno solo y su vitalidad depende de él, así tenemos el gemelo, recto anterior y tensor de la fascia lata.
 

II. Tienen un pedículo principal y dos pedículos secundarios y la supervivencia del colgajo
esta dada por la unión de dos de ellos, así tenemos el bíceps, femoral, flexor corto de los dedos, peróneo, semitendinoso y vasto externo.
 

III. Tienen dos pedículos principales pero su vitalidad puede depender de uno solo: glúteo mayor, serrato mayor.
 

IV. Tiene varios pedículos principales y su supervivencia depende de mínimo de dos de sus pedículos como el sartorio, extensor largo del dedo gordo, flexor largo del dedo gordo y flexor largo de los dedos.


V. Tienen un pedículo principal y varios secundarios, su vitalidad puede depender del principal y varios secundarios, su vitalidad puede depender del principal o de sus secundarios, ej.: Pectoral mayor, dorsal ancho y soleo.

 

En nuestro trabajo pusimos en práctica el uso de los dos gemelos para la reconstrucción de rodilla, situación inédita en la literatura nacional. Pues el temor a algún defecto en la marcha de los pacientes, ha hecho que solo sea utilizado uno solo. Situación que en los casos presentados no ha sido así.

 

Gemelos
Es el músculo de mayor dimensión que existe en la pierna, ocupa una situación superficial y se extiende dorsalmente formando la pantorrilla.

 

Está constituido por dos cuerpos musculares que se originan en el fémur y terminan distalmente en un tendón conjunto con el músculo soleus, formando el tendón de Aquiles. La superficie muscular profunda se halla en íntimo contacto con el soleo y la única separación entre uno y otro es el tendón plantario brevis este detalle tiene importancia en cuanto a la identificación de ambos cuerpos musculares.

 

El aporte vascular esta dado por las arterias: sural medial y ramas lateral de la poplítea. Cada mitad muscular recibe un nervio mayor ramo del tibial.

 

Materiales y Métodos

Se realizan dos pacientes el uno por traumatismo con fractura de cóndilos femorales y exposición ósea con ausencia de rótula y ligamentos de rodilla izquierda. El otro una exposición de prótesis total de rodilla derecha por tumoración (osteosarcoma).

 

Técnica Quirúrgica
Con el paciente en decúbito ventral y bajo anestesia se realiza asepsia y antisepsia de miembro inferior con bethadine y alcohol yodado.

 

Se incide la piel con bisturí frio en incisión medial paralela al eje longitudinal que va desde la flexura poplítea hasta 5 cm por encima del talón de la misma que fue profundizada con electrobisturí hasta alcanzar la fascia de los gemelos, que es abierta hasta exponer los cuerpos musculares luego se diseca la inserción a nivel del tendón de Aquiles y la seccionamos, realizando una disección roma hacia arriba, separándolos del musculo soleo (Fig. 1.)

 

Para finalmente realizar la separación de los dos gemelos, tunelizarlos mediante una incisión en la fascia y apoyarlos sobre la zona receptora.

 

Fig. 1 Esquema del músculo gemelo,
en el que se aprecian sus colgajos.

 

Se fija con vycril 4-0 y procedemos a cerrar el sitio donante en dos planos fascia muscular y piel colocando previamente un dren. Se coloca sobre los colgajos gasa vaselina tipo yelonet para evitar la adhesión de las gasas y favorecen el tejido de granulación, luego de tres semanas de curaciones y habiendo un tejido óptimo de granulación se realizo el injerto de piel.

 

CASO #1
Paciente masculino de 25 años de edad que sufre accidente de tránsito con impacto en miembro inferior izquierdo, resultando con fractura de cóndilos femorales y pérdida de rótula con necrosis de partes blandas en rodilla izquierda (Fig.2.), son curadas durante tres semanas sin resultados satisfactorios exponiéndose los cóndilos femorales por lo que fue necesario su cobertura con dos colgajos de gemelos (Fig. 3.)

 

   

Fig. 2. Fractura de Cóndilos femorales y pérdida de rótula con necrosis en la rodilla izquierda y curación durante tres semanas

 

   

 

Fig.3. Exposición de Cóndilos femorales y realización de Colgajos de gemelos;
concluyendo satisfactoriamente el procedimiento.

 

CASO #2
Paciente masculino de 21 años de edad con antecedentes de tumoración (osteosarcoma) en rodilla derecha a los 7 años. Luego recibió múltiples tratamientos de elongación ósea hasta que fue necesario colocar prótesis total de rodilla, debido a múltiples cicatrices la piel se necrosó por lo tanto se expuso la prótesis (Fig. 4.), por lo que fue necesario cubrir con dos colgajos de gemelos (Fig. 5.)

 

Fig.4. Exposición de la prótesis total de rodilla.

 

 

Fig.5. Se realizó Colgajo de gemelo fijado en la región de la prótesis, concluyendo satisfactoriamente el tratamiento.

 

Dirección del Autor
Dr. Carlos Márquez Zevallos
Hospital Clínica Kennedy Alborada.: Calle Crotos Av. Rodolfo Baquerizo Nazur (Alborada XII etapa)
Teléfonos (593)42449306. (593)42232240
Email.: dr_carlos_marquez@yahoo.com

 

Bibliografía
1 . Vásconez, O. Colgajos Musculares y Musculocutáneos. Editorial Jims, Barcelona. 1984
2. Mathes, S y Nahai, F: Classification of the vascular anatomy of muscles: Experimental and clinical correlation. Plast and Reconst. Surg., 67: 177, 1981.
3. Gustilo R.B., Mendoza R.M.,: .Problems in management of type III open fractures. A new classification of type III open fractures. J. Trauma 24:742- 746; 1984.
4. Masquelet A. y col.: Técnicas quirúrgicas Los Colgajos musculares y cutáneos, Springer Verlag Ibérica S.A., Barcelona 1992, Pág. 45-57.
5. Godina M.: Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast.Reconstr. Surg. 78: 285-292; 1986.

6. McCraw J.B. Selection of alternative local flaps in the leg and foot. Clin Plast. Surg., 6: 227- 246; 1989.
7. Mathes S., Nahai F.: Clinical Atlas of muscle and musculocutaneous flaps. Mosby Co., St.Louis, C. V.; 1982, Pag. 198-203.

8. Townsend P.K. G. An inferiorly based Soleus muscle flap. Brit. J. Plast. Surg. 31: 210; 1988.
9. Stark, W. J. The use of pedicled muscle flaps in the surgical treatment of compound fractures. J. Bone Joint Surg., 28: 343; 1996.
10. Vasconez, L. y col.: Coverage of exposed bone by muscle transposition and skin grafting. Plast. Reconstr. Surg. 96: 526, 1994.