CIRUGÍA PLÁSTICA

Sociedad Ecuatoriana de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética

 

ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN CIENTÍFICA DE LA SECPRE

Revista Vol. 1 No. 3

 

 

MALFORMACIÓN ARTERIO-VENOSA FRONTONASAL.
ABORDAJE TERAPÉUTICO COMBINADO Y RECONSTRUCCIÓN CON
COLGAJO PRE-EXPANDIDO

 

 

Lanza H., Senyszyn J., Gutierrez Y., Coronel P.

 

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Las malformaciones arteriovenosas (MAV) generan una problemática compleja debido a las alteraciones estéticas y funcionales que producen, su rápido crecimiento y el peligro inminente de ruptura con complicaciones hemorrágicas. El manejo de estas lesiones es  uno de los retos más difíciles para la cirugía plástica, debido a la alta morbilidad de los abordajes  quirúrgicos, traducido en hemorragias intraoperatorias, infecciones, como así  también secuelas posquirúrgicas y cicatrices. EI rol de la  terapéutica minimamente invasiva, y el avance de los métodos de diagnostico por imágenes,  llevo a disminuir la morbimortalidad de los tratamientos quirúrgicos, con mapeos vasculares  específicos y embolizaciones preoperatorias, enmarcando el protagonismo de los abordajes combinados en este tipo de patología.

 

Por otro lado, la reconstrucción nasal continúa siendo un desafío en nuestra especialidad con objetivos concomitantes de restauración de una nariz como unidad estética, funcional, con resultados duraderos y con la minimización de secuelas en el sitio donante. En consecuencia, las nuevas técnicas reconstructivas se combinan a menudo con las ya establecidas, en la búsqueda constante de la reparación ideal. En este contexto, presentamos un caso de una malformación arterio-venosa fronto-nasal gigante, en un paciente de 19 años, con abordaje terapéutico combinado endovascular y quirúrgico posterior, con reconstrucción utilizando colgajo de transposición frontal expandido. El manejo interdisciplinario, con reconstrucción con colgajos pre-expandidos, en casos seleccionados, plantea una alternativa terapéutica con resultados estéticos y  funcionales aceptables.

 

Reporte de un caso

Paciente de sexo masculino, de 19 años de edad, que se nos presentó con una malformación arterio-venosa (MAV) fronto nasal gigante, con crecimiento progresivo y sangrados frecuentes. Se le realizó Angio Tomografía con reconstrucción 3D, que mostró aferencias vasculares de las arterias faciales, temporales, maxilares internas y oftálmicas, con conservación de estructuras nasales de sostén (Fig1) Se planificó un esquema terapéutico de 3 etapas:

 

 

Fig.1: Angiotomografía con reconstrucción 3D que permite apreciar las aferencias
vasculares de las a
rterias faciales, temporales, maxilares internas y oftálmicas, en
relación con las estructuras anatómicas adyacentes.

 

Etapa 1: A través de un abordaje coronal medial y lateral izquierdo se disecó un bolsillo subgaleal que se extendió a través de la frente hasta los dos bordes supraorbitarios Se colocó un expansor tisular semilunar de 200 cc, con dimensiones de base de 9,3 X 4,9 cm. con una proyección de 4,7 cm. y válvula remota (SILIMED), con un llenado intraoperatorio del 20%. La expansión del tejido se realizó durante un período de 8 semanas a razón de un 10% semanal, con solución fisiológica. (Fig 2)

 

Etapa 2: Al final del período de expansión del tejido, y con un período de espera de 3 semanas posteriores a la última expansión, se realizóangiografía digital selectiva mediante neuroleptoanalgesia, por vía intra-arterial femoral derecha con introductor 6 Fr., y catéter Terumo 5 Fr. constatándose las aferencias vasculares previamente descriptas. A través de microcatéter Excell 14, con guía Transend 14, se procedió a embolizar la lesión  con particulas calibradas de 355-500, 500-700 mc. y finalmente se inyectaron fragmentos de Spongostan hasta obtener la devascularización total del área afectada. (Fig 3)

 

Fig. 2: Paciente con expansión del sitio donante completa, con 200 cc de solución fisiológica.

 

Fig. 3: Angiografía digital con imágenes de pre-embolizacíon (izq) y post-embolización (der.) de la MAV. Se observa la proyección de la lesión vascular nasal, con la desvascularización completa del blush tumoral en la secuencia de post-embolización..

 

El abordaje quirúrgico se realizó dentro de las 24 hs., bajo anestesia general, con exéresis completa de la lesión con conservación de los elementos de sostén nasales no afectados. Para la reconstrucción nasal se fabricó una plantilla con la forma de la pérdida de sustancia nasal destinataria, con localización en el lado frontal izquierdo de la piel expandida sin involucrar cuero cabelludo. Se talló el colgajo frontal, con pedículo diseñado en base a la arteria supratroclear,  detectada mediante Doppler. Con un ángulo de aproximadamente 45 grados hacia la región frontal izquierda con el fin de aprovechar su máxima extensión, con una base de 1,5 a 2,0 cm de ancho, continuándose por debajo de la  ceja. En general, el ancho puede ser hasta 8 a 8,5 cm, que aporta 1 cm extra por la retracción del colgajo. Se presentó el colgajo en la zona a cubrir, adaptándose para completar la reconstrucción nasal. La incisión frontal transversa se cerró completamente sin tensión. (Fig 4)

 

La histopatología informó tejido grisáceo de consistencia firme con múltiples dilataciones vasculares, áreas congestivas y depósitos de material hemático, con diagnóstico de malformación vascular arterio-venosa (Fig.5)

 

Etapa 3: En un período de 4 semanas posteriores se realizó la autonomización del colgajo, bajo anestesia local, con una cobertura aceptable de la estructura nasal, dejando para una etapa final correcciones estéticas mínimas. (Fig. 6)

 

Fig. 4: (Izq.) La imagen intraoperatoria ilustra la exéresis completa de la lesión con conservación de los elementos de sostén nasales. (Der.) Cierre del defecto nasal con el colgajo expandido, y sutura directa de la brecha frontal sin tensión. Nótese la redundancia inicial del tejido frontal, que en el post- operatorio retrajo completamente sin necesidad de corrección alguna.

 

Fig. 5: Microfotografía de la histopatología de la lesión con tinción de hematoxilina-eosina.

 

Fig. 6: Imágenes de frente y perfil del post-operatorio inmediato de autonomización del pedículo.

 

Discusión
Inicialmente, es indiscutible que el punto central de la cara, la nariz, posee un significado psicológico innegable. Por otro lado, en este caso en particular, se presentó un paciente donde se conjuga una doble discusión, una patología de complejo abordaje terapéutico, con una no menor dificultad reconstructiva. La complejidad morfológica, fisiopatológica y  evolutiva de este tipo de lesiones vasculares llevó inicialmente al fracaso terapéutico y a la desazón por parte de los pacientes, como también por el desinterés  en la patología por parte de los médicos. El conocimiento más preciso de este tipo de lesión, su correcta clasificación, como  así también su mecanismo de crecimiento vascular, llevó a mejorar claramente la  eficacia y la eficiencia de los tratamientos aplicados. Actualmente, el avance de los métodos de diagnostico por imágenes y  las técnicas endovasculares, permitió disminuir la morbimortalidad de los tratamientos quirúrgicos.

 

EI correcto diagnostico de este tipo de lesión es fundamental para plantear una adecuada estrategia terapéutica, y es el primer paso a seguir cuando el equipo médico evalúa este tipo de pacientes. Evitar u omitir la combinación entre el diagnostico clínico y las imágenes llevara indefectiblemente a un error estratégico garrafal con consecuencias para el paciente y el profesional. Estudios no invasivos que en la actualidad ofrecen un mapeo vascular preciso, y su correlación con estructuras anatómicas adyacentes, como la angiotomografía con reconstrucción tridimensional, ofrece al equipo quirúrgico planificar la intervención de una manera mucho más eficaz. Esto especialmente en pacientes cuyas lesiones se encuentran en lugares de difícil ubicación y es importante una delimitación precisa del tamaño, el alcance, su profundidad, y relación anatómica con estructuras circundantes, lo que ayuda en gran medida en su eliminación completa durante la cirugía. (1)

 

La embolización preoperatoria de lesiones de alto flujo vascular, la aplicación de químicos esclerosantes o cementos farmacológicos, con el apoyo de medios radiológicos o ultrasonográficos Ilevaron a disminuir el número de complicaciones ofrecidas por la cirugía, un menor trauma, y mejor manejo de las complicaciones propias de la patología (2). Por otro lado, los esfuerzos en la reconstrucción nasal de hace miles de años, y el uso de tejidos de la región frontal, en concreto, se originó en la India con el colgajo frontal o indiano (3) Numerosas modificaciones desde entonces se han propuesto para superar las limitaciones del ancho del pedículo, su longitud, y la secuela de la zona donante (4-5). Las técnicas de expansión tisular en el colgajo frontal para la reconstrucción nasal, otorgan un colgajo ancho, bien vascularizado y un adecuado cierreprimario del sitio donante (6-7). No obstante, la cicatriz resultante sigue permaneciendo orientada verticalmente, perpendicular a los plie-gues naturales de la piel, pudiendo distorsionar la posición de la ceja. Otros métodos de reconstrucción nasal se utilicen tejidos de la frente son el colgajo frontal tradicional (8) o en isla (9), donde el sitio donante se debe cerrar en ocasiones con injertos de piel y con frecuencia es estéticamente desagradable.

 

Otra alternativa es el colgajo transversal supraorbitario o frontotemporal, dando como resultado una cicatriz horizontal por encima de las cejas (10), pero con un alcance limitado, y con posibilidad de distorsión de la ceja. Todas estas limitaciones de zona donante son más visibles en el paciente pediátrico, en los que la laxitud de la piel es escasa y existen pocas arrugas que disimulen la cicatriz.

 

En nuestra experiencia, la expansión tisular es bien tolerada y ha demostrado ser una valiosa opción reconstructiva, especialmente en la cabeza y el cuello (11). Para la frente y la expansión del cuero cabelludo, preferimos una disección subgaleal del bolsillo, que en comparación con la colocación subcutánea del dispositivo, se realiza prácticamente sin derramamiento de sangre, minimizando el riesgo de hematoma y lesión pedículo vascular. El colgajo resultante es de un espesor adecuado, y suficientemente flexible para suplir las necesidades de cobertura.

 

En la aplicación de esta técnica, los resultados generales se pueden mejorar teniendo en cuenta sus limitaciones. A pesar de que la secuela en la zona donante es favorable, el colgajo frontal expandido tiene el inconveniente de la retracción secundaria. Pero por otro lado, posee la ventaja de aportar cobertura suficiente cuando se necesitan reconstrucciones más grandes, incluso con marco cartilaginoso y óseo, sobre todo para la unidad estructural alar y punta.

 

Conclusión
Este caso nos ha ofrecido el reto de abordar una patología con complejidad en sus etapas resectiva y reconstructiva. El manejo de lesiones vasculares a través de un equipo interdisciplinario, endovascular y quirúrgico, con una adecuada planificación iconográfica preoperatoria en este campo es prioritario. No obstante, a pesar de todos estos avances, consideramos que la solución definitiva aun se encuentra lejos. La reconstrucción nasal ofrece particularmente numerosas variables. La expansión tisular preoperatoria es una modificación adecuada para superar la limitación del colgajo frontal convencional. Con este enfoque, no sólo se proporciona una generosa cantidad de piel de la frente, sino también limitar la morbilidad del sitio donante.

 

Bibliografía
1.Leng T, Wang X, Huo R, Cheng Z, Feng Y. The value of three-dimensional computed tomographic angiography in the diagnosis and treatment of vascular lesions. Plast Reconstr Surg. 2008 Nov.122 (5):1417-24.
2. Bradley JP, Zide BM, Berenstein A, Longaker MT. Large arteriovenous malformations of the face: aesthetic results with recurrence control. Plast Reconstr Surg. 1999 Feb; 103(2) 351-61.
3. Nichter, L. S., Morgan, R. F., and Nichter, M. A. The impact of Indian methods for total nasal reconstruction. Clin. Plast. Surg. 10: 635, 1983.
4. Richardson, G. S., Hanna, D. C., and Gaisford. J. C. Midline forehead flap nasal reconstructions in patients with low browlines.Plast. Reconstr. Surg. 49: 130, 1972.
5. Sawhney, C. P. A longer angular midline forehead flap for the reconstruction of nasal defects. Plast. Reconstr. Surg. 58: 721, 1976.
6. Argenta, L. C., Watanabe, M. J., and Grabb, W. C. The use of tissue expansion in head and neck reconstruction. Ann. Plast. Surg. 11: 31, 1983.
7. Apesos, J., and Perofsky, H. J. The expanded forehead flap for nasal reconstruction. Ann. Plast. Surg. 30: 411, 1993.

8. Converse, J. M., and McCarthy, J. G. The scalping forehead flap revisited. Clin. Plast. Surg. 8: 413, 1981. 8. Cherry GW, Austad E, Pasyk K. Increased survival and vascularity fo random- Pattern skin flaps elevated in controlled expanded skin. Past Reconstr Surg l983; 72: 680-685.
9. Song, R., Ling, Y., Wang, G., and Yang, R. One-stage reconstruction of the nose: The island frontal flap and the“conjoined” frontal flap. Clin. Plast. Surg. 9: 37, 1982.

10. Meyer, R., and Kesselring, U. K. Reconstructive surgery of the nose. Clin. Plast. Surg.  8: 435, 1981.
11. Iconomou, T. G., Michelow, B. J., and Zuker, R. M. Tissue expansion in the pediatric patient. Ann. Plast. Surg. 31: 134, 1993.