CIRUGÍA PLÁSTICA

Sociedad Ecuatoriana de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética

 

ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN CIENTÍFICA DE LA SECPRE

Revista Vol. 1 No. 3

 

 

EXPANSIÓN TISULAR PARA LA REPARACIÓN DE SECUELAS
CICATRICIALES (REVISIÓN DE CASOS)

 

Dra. Alcocer Cordero P.

 
DRA. PRISCILLA ALCÓCER CORDERO* (FACS)
DR. CARLOS MARQUEZ ZEVALLOS* (FACS)
DR. FERNANDO ZEVALLOS LARREA**
 

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Resumen

Presentamos a continuación nuestra experiencia en la técnica de Expansión tisular para la reconstrucción de grandes defectos cicatriciales postraumáticos y corrección cicatricial tras la extirpación de una lesión congénita. En todos los casos se procedió con una expansión rápida de 50cc en el primer tiempo quirúrgicyse dejaron las válvulas externas, el tiempo de insuflación  promedio fue de treinta días. No se produjeron complicaciones.


PALABRAS CLAVES:
EXPANSORES TISULARES, EXPANSORES DE PIEL, EXPANSORES CUTÁNEOS, CICATRICES, SECUELAS CICATRICIALES.

 

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Introducción
Reparar un defecto y reemplazarlo con piel de igual color y textura, sin dejar mayores secuelas en el área donadora, es el desafìo del Cirujano Plástico Reconstructor. La EXPANSION TISULAR fue preconizada por Neumann en 1957(1), desarrollada por Radovan (3) y estudiada en múltiples aspectos por Argenta (15),  Austad (6) y otros.

 

La utilidad que desde esos tiempos ha prestado esta técnica a la Cirugía Reconstructiva hizo que las indicaciones (2-3) para su empleo aumentaran y también con ello las complicaciones (12-13); entre ellas la predicción incorrecta del tejido a expandir y por ende el tamaño del expansor adecuado. Durante el proceso de crecimiento y desarrollo  la superficie de la piel aumentará rápidamente en respuesta al crecimiento de las estructuras subyacentes (8), tal como se observa durante el embarazo y en la  obesidad, donde después del parto o luego de la pérdida excesiva de peso, el paciente queda con exceso de piel flexible y suelta.

 

La EXPANSION controlada del tejido, es producida por la gradual insuflación de una prótesis que se implanta debajo de la piel. Cuando se logra la expansión debida del implante éste es removido y el tejido generado es usado para reconstruir defectos o para proveer cobertura cutánea definitiv en algunos casos.(5-10-12). Una coloración rosada no es un signo de deterioro del Colgajo sino que representa un grado de revascularización. La coloración cede después del cese de la expansión y la reconstrucción final (5-6).

 

FISIOLOGÍA DEL TEJIDO EXPANDIDO
La epidermis del tejido expandido continúa aproximadamente con la misma densidad que la epidermis normal y hay aumento de la mitosis en su capa basal. La dermis es la capa que más se adelgaza. El músculo que ha sido expandido se vuelve compacto en varios días y se forma una membrana capsular y gruesa similar a la que se forma adyacente a cualquier prótesis en el cuerpo. Hay un rápido crecimiento sanguíneo dentro de la dermis expandida (6-7).

 

Las fibras nerviosas sufren los procesos de pérdida de mielina y de las cisuras lo que impide la estimulación normal, de igual manera sucede con los fenómenos degenerativos de los folículos pilosos que pueden tener carácter de irreversibilidad en caso de que la presión ejercida sea prolongada (13).

 

INDICACIONES
- Revisión de secuelas cicatriciales
- Reconstrucción mamaria post-mastectomía
- Extirpación de tatuajes
- Resección tumoral
- Reconstrucción de bridas retrácticles posuemaduras
- Alopecías postraumáticas- postumoralespostquemaduras
- Reconstrucciòn de defectos de sitios donantes de Colgajos

 

VENTAJAS
- Aportar idéntica textura, incluso pilosa, que 1 zona que circunda el defecto
- Preservar cualidades sensoriales y sensitivas
- Zona donante no precisa coberturas extras
- Cicatrices residuales mínimas.
- Comportarse como “Colgajos retardados de entrada”
- Disponibilidad ilimitada de tejido en el avance del colgajo

 

DESVENTAJAS
- Tiempo quirúrgico moderado previo a la reconstrucción definitiva
- Imprecisión en cuanto al número de sesiones de expansión y a la progresión de la
misma
- Necesidad de infraestructura mínima
- Alto costo, en especial para Sistemas Hospitalarios Públicos y/o pacientes de escasos recursos económicos.

 

CONTRAINDICACIONES
- Pobre vascularización de tejidos en el área a expandir.
- Infección aguda localizada.
- Radiodermitis o tejidos ulcerados
- Cáncer con metástasis
- Inestabilidad psicológica
- Pacientes con falta de compresión o motivación a la técnica

 

COMPLICACIONES
-Erosión de la piel suprayacente con exposición del expansor y/o válvula y contaminación bacteriana sobreañadida.
-Material defectuoso no comprobado
-Desgarro capsular
-Disponibilidad de tejido insuficiente
-Elección incorrecta del expansor (Forma y tamaño)
-Tolerancia límite del tejido
-Implantación cercana al defecto.

 

REVISIÓN DE CASO TÉCNICA QUIRÚRGICA
a) Incisión. Suele ser suficiente una incisión de 2-3cms con el fin de fabricar el bolsillo, siempre distante al sitio del defecto a reconstruir.
 

b) Colocación del Expansor y la válvula. La profundidad variará con el fin de que hagamos la expansión pero nunca deberá situarse superficial al tejido celular subcutáneo (14). El bolsillo deberá ser 1cm más amplio para la implantación de la base del expansor. La válvula debe colocarse lejana al expansor y fuera del tejido a expandir, en todos los casos nosotros colocamos la válvula externamente pues eso nos permite tenerla localizada y el paciente no refiere dolor al momento de la insuflación, no hemos tenido ningún caso de infección  con este procedimiento. Siempre previamente a la colocación del expansor se deberá comprobar el estado del expansor y disponer de otro  ante algún accidente o defecto del mismo. En el primer tiempo quirúrgico insuflamos siempre 50cc de Solución salina que permitirá que la piel se readapte al nuevo volumen de  forma más rápida y además que el tiempo de insuflación sea menos prolongado. En todos los casos de esta revisión utilizamos  Expansores tipo RANDOM tm (MENTOR CORPORATION 600 PINE AVENUE GOLETA, CALIFORNIA). Están constituidos de elastómero de silicona y de un reservorio (válvula) del mismo material del expansor.
 

c) Cierre de la herida. Recomendamos la colocación de drenes aspirativos por 7 u 8 dìas y vendaje compresivo.

 

d) Llenado del Expansor en cada sesión. Debe realizarse una vez por semana, recordando que el porcentaje de llenado semanal debe ser del 10%. Cabe resaltar que ante enrojecimiento e inflamación de la piel a expandir será mejor retardar por unos días el procedimiento.
 

e) Retirada del Expansor y válvula. Las incisiones a realizar deben ser previa-mente diseñadas, se deberá retirar el Expansor mediante bisturí eléctrico que no daña la pared de la prótesis. Suele realizarse capsulotomía a fin de conseguir un mayor avance del Colgajo.
 

f) Recomendaciones postoperatorias. Otras intervenciones quirúrgicas pueden realizarse en la misma zona expandida, unos meses después de la maduraciòn del tejido cicatricial.

 

CASO 1.
Paciente masculino de 14 años de edad con antecedente de enfermedad Klippel Trenaunay quien tras extirpación de tumoración angiomatosa en la región torácica posterior generó cicatriz defectuosa constituida por tejido epitelial atroficodistrófico con adelgazamiento dérmico y discreta fibrosis.


Se utilizaron dos un expansores Radovan que fueron insuflados semanalmente con 100cc de solución salina hasta completar sus respectivas capacidades de 300 y 500cc. Las válvulas se colocaron externamente y se retiraron a los 30 días y se logró movilizar el colgajo cutáneo para cubrir el defecto con resultados satisfactorios.

 

Fig. 1 PRE-OP. Cicatriz 30X15 cm/ ensanchada-dehiscente/
 
Fig 2. POST-OP. 30ds tras la insuflación
 
Fig 3. POST-OP. inmediato

 

CASO 2.
Paciente femenina de 16 años que presenta cicatriz retráctil, adherente, de ensanchamiento secundario, como resultado de quemadura por fuego directo sufrida en la infancia, se le colocaron injertos de piel laminar. Se emplearon dos expansores rectangulares (700-500cc) localizando las válvulas externas. La insuflación completa se realizó en 30ds, el expansor de 500cc tuvo que ser retirado a los 7ds. pues sufrió exposición

 

Fig. 4 PRE-OP. Secuela cicatricial postinjerto
 
Fig. 5 TRANS-OP Y POST-OP.

 

CASO 3.
Paciente deportista quien presentó cicatriz adherente a compartimento muscular tras sufrir traumatismo en cara anterior de pierna derecha que provocaba imposibilidad para el movimiento de flexoextensión del pie ipsilateral. Se colocó expansor cutáneo rectangular de 300cc que permitió la resección total de la  cicatriz y la recuperación funcional.

 

Fig. 6 PRE-OP. Cicatriz postraumática
 
Fig. 7 TRANS-OP. Tras la completa
insuflación.
 
Fig. 7 POST-OP.

 

DISCUSIÓN
La EXPANSIÓN TISULAR proporciona tejido útil y suficiente para llevar a cabo una AUTOPLASTIA LOCAL con independencia anatómica vascular. El escogitamiento del caso y del paciente adecuado, la planificación previa, los cuidados trans y postoperatorios hacen posible el éxito de la técnica. Los pacientes de la presente revisión lograron solucionar sus distintas secuelas cicatriciales con poco sacrificio de las zonas donantes, a pesar del inconveniente del tiempo utilizado en la reconstrucción.

 

No siempre es la solución más idónea o la más simple, constituye un recurso más en el campo de la Cirugía Reparadora que no hay que desechar.

 

BIBLIOGRAFÍA
1. Neumann C. The expansion of an area of skin by progressive distensión of a Subcutaneuous ballon. Plast. Reconstr.Surg. 1957; 19:124-130
2. Reinisch JF, Puckett CL. Tratamiento de heeridas por radiación. Clin.Quir. N Arm l984: 4: 803-811.
3. Radovan C. Tissue expansion in soft-tissue reconstruction . Plast. Reconstr Surg 1984; 74:482-490.
4. Stark GB, Hong C, Futrell JW. Rapid elongation of arteries and veins in rats With a tissue expander. Plast. Reconstr Surg l987; 80:570-581.
5. Marks MW, Machenzie JR, Burney RE, Knight PR, Anderson SH. Reesponse Random skin flaps to rapid expansion. J Trauma 1985; 25:947-952.
6. Austad ED, Pasyk KA, McClatchey KD, Cherry GW. Histomorphologic evalua- Tion of guinea pig skin and soft tissue after controlled tissue expansion. Plast.Reconstr Surg l982; 70:704-710
7. Pasyk KA, Argenta LC, Hassett C. Quantitative analysis of the thickness of Human skin and subcutaneous tissue following controlled expansion with a silicone implant. Plast Reconstr Surg 1988; 81:516- 523
8. Cherry GW, Austad E, Pasyk K. Increased survival and vascularity fo random- Pattern skin flaps elevated in controlled expanded skin. Past Reconstr Surg l983; 72: 680-685.
9. Barker DE, Dedrick DK, Burney RE, Mathes SJ, Mackenzie JR. Resistance Of rapidly expanded random skin flaps to bacterial invasion. J Trauma l.087; 27: 1061-1065.
10. McGregor IA. Flaps. In: Fundamental techniques of Plastic Surgery and their su Surgical applications. Edinburgh, London  and New York: Ed. Churchill Livingston 1975; pp. 102-159

11. Jackson IT, Sharpe DT, Polley J, Constanzo C, Rosenberg L. Use of external r Reservoirs in tissue expansion. Plast Reconstr Surg 1987; 80-266-273.

12. Manders EK, Schenden MJ, Furrey JA. Soft-tissue expansion. Concepts and Complications. Plast. Reconstr Surg l984; 74:493-507
13. Austad ED. Complications in tissue expansion. Clin Plast Surg 1987; 549-550

14. Jurado Ramos A. Fundamentos Prácticos en Cirugía Reconstructiva Cervicofacial, Primera Edición, 1990. Consejerìa de Salud. Junta de Andalucía.
15. Argenta, LC; Watanabe and WC. Grabb. “The use of Tissue Expansion in Head And Neck Reconstruction, Annals of Plastic Surgery, ll 1983, 31-37.