CIRUGÍA PLÁSTICA

Sociedad Ecuatoriana de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética

 

ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN CIENTÍFICA DE LA SECPRE

Revista Vol. 1 No. 1

 

 

ESTUDIO RETROSPECTIVO DE GANGRENA DE FOURNIER DESDE ENERO EL 2.004 HASTA NOVIEMBRE DEL 2.007
RETROSPECTIVE STUDY OF FOURNIER´S GANGRENE FROM JANUARY 2.004 UNTIL NOVEMBER OF THE 2.007

 

Dr. Francisco Viteri Andrade

 

* Dr. Francisco Viteri Andrade ** Dr. Walter Huaraca Huaraca
*** Dra. Jacqueline Freire Freire , Dra. Cecilia Vizueta Sahona , Dr. Kléber Sarmiento Suco

 

(*) Médico Tratante del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Luis Vernaza
(**) Médico Asociado del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Luis Vernaza
(***) Médicos Residentes de Cirugía del Hospital Luis Vernaza.

 

Resumen

 

Es una patología poco frecuente, caracterizada  por el inicio abrupto de una infección necrotizante de los tejidos blandos de la región genital y perineal, rápidamente progresiva, que compromete los tejidos circundantes de ésta región y de la parte baja de la región abdominal. Su Etiología principal por caúsa traumática y la  bacteria más frecuente E. Coli. El tratamiento debe ser multidisciplinario, y debe involucrar al  Médico Internista, Cirujano General, Urólogo, Nutricionista y Cirujano Plástico. Con el fin de  obtener los resultados satisfactorios del paciente; se debe actuar de manera rápida; con antibióticos de amplio espectro como Penicilina  Cristalina, Clindamicina, Ciprofloxacina, Aminoglucósido u otros, para así evitar un alto  índice de morbimortalidad.
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PALABRAS CLAVES:
Gangrena de Fournier, Fascitis Necrotizante, Celulitis.

 

Summary


It isn‘t a frequent pathology characterized by an abrupt beginning of a perineal and genital tract soft tissue necrotizing infection that involve the surrounding tissues and lower abdominal region. Traumatic etiology is the main cause and E. Coli is the most frequent bacteria. Treatment should be multidisciplinary and involve Internist, General  Surgeon, Urologist, Nutritionist and Plastic Surgeon to obtain a satisfactory result  physicians should act quickly with drugs including wide antimicrobial spectrum such as  Crystalline Penicillin, Clindamycin, Ciprofloxacine, Aminoglucoside or other to avoid higher morbimortality rates.
 

KEY WORDS: Fournier’s Gangrene, Necrotizing Fasciitis, Cellulitis

 

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Introducción
Se define a la Gangrena de Fournier como: fascitis necrotizante secundaria a una infección sinergísta polimicrobiana 1,3,4,6,7,11 del área perirrectal, perineal o genital del varón, que se caracteriza por una endarteritis obliterante de las arterias subcutáneas, lo que produce trombosis de los pequeños vasos subcutáneos, necrosis de la fascia subyacente y gangrena de la piel. 1,6,7
 

ETIOLOGÍA

La Gangrena de Fournier se origina con mayor frecuencia a partir de infecciones traumáticas del área perineal.1,3,6,7,12 La causa más frecuente es la infección perianal (19%-50% de los casos) secundaria a una infección primaria (absceso isquiorrectales, perianales o interesfintéricos).1

 

 

Factores Asociados: a la aparición de Gangrena de Fournier : 1,2,3,4,6,7,11

 

 

 

 

Técnica Quirúrgica Plastia por Deslizamiento

 

 
Foto. 1.- Aspecto de la lesión en un paciente de 45 años, secundario a traumatismo directo, nótese la reducción de herida y presencia de tejido en fase de granulación. Fuente: Hospital Luís Vernaza.   Foto 2.- Técnica realiza plastia por deslizamiento más injerto de piel de espesor parcial en región inguinal derecha; postoperatorio inmediato 5 día. Fuente: Hospital Luís Vernaza
     
   

Foto 6.- Resultado final, 2 meses después de la cirugía, nótese el área donante del injerto de piel (muslo derecho). Fuente: Hospital Luís Vernaza

   

 

Materiales y Método

Este estudio retrospectivo esta basado en 32 pacientes que fueron atendidos en la sala de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital Luís Vernaza, período comprendido entre enero del 2004 a noviembre del 2007, con revisión estadística del hospital, se incluyeron 6 variables: gérmenes aislados más frecuentes, enfermedades asociadas, edad, estadía hospitalaria, tipo de tratamiento y complicaciones.
 

El ingreso de los pacientes, se realiza por la emergencia, y vía consulta externa del hospital; una vez en sala, son evaluados por todo el staff de cirujanos, y en varias ocasiones se realizó, interconsultas para Urología, Cirugía General, Endocrinología y Nutrición.

 

Inmediatamente se inició tratamiento médico antibiótico triple con Penicilina Cristalinica 5´000.000UI, vía intravenosa cada 4 horas, durante 1 semana; Clindamicina 600mg IV cada 8 horas, durante 7 días, y luego VO 300mg cada 8 horas completando 14 días , Ciprofloxacina 200mg IV cada 12 horas, durante 7 días, y luego VO 500mg cada 12 horas completando 14 días. 

Inmediatamente se realizó desbridamiento quirúrgico agresivo de tejido necrótico y seguimiento riguroso con la finalidad de evitar  complicaciones hemodinámicas y/o quirúrgicas. Posteriormente se realizan curaciones diarias con  desbridamiento del tejido desvitalizado y colocación de compresas de gasas húmedas con ácido fusídico durante 2 - 3 semanas.

Pronóstico
El retraso en el diagnóstico, y tratamiento precoz, tiene un impacto significativo. La mortalidad varía entre el 3% y el 67%. Sin embargo si el tratamiento no se inicia en forma temprana la mortalidad alcanza el 76%. 1,7 Se han identificado algunos factores que tienen una correlación importante con la mortalidad, son la edad, la inmunosupresión, cirrosis, diabetes, estado nutricional entre otras. 8,9,1,0,11

 

Discusión
En este estudio se encontraron diferencias significativas tanto en la edad, extensión de la lesión, tratamiento quirúrgico, estancia hospitalaria, complicaciones. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11
El paciente mas joven que presentó esta patología, fue de 32 años posterior a sufrir un traumatismo en región genital, y el de mayor edad fue de 80 años con antecedentes de diabetes. (Tabla y grafico 3)
La estancia media hospitalaria del total de pacientes intervenidos quirúrgicamente fue de 6 semanas, en lesiones grado I - II , y en los pacientes que presentaron pérdida de sustancia grado III y complicaciones, requirieron 12 semanas . (Tabla y grafico 4)
La edad no constituye una contraindicación para que se realice esta cirugía, siempre y cuando las condiciones generales de salud lo permitan. El tiempo quirúrgico promedio, es de 1 hora en injertos de piel, 2 horas, en plastia por deslizamiento, y 2 horas 30 minutos, en rotación de colgajos.
Definitivamente al someterse el paciente a ésta cirugía ( plastia por deslizamiento), se ha demostrado, que disminuye, el tiempo de hospitalización, reinfecciòn, y evitar que se forme una cicatriz retráctil, como secuela, de la pérdida de sustancia de los tejidos.

 

Conclusiones
Es de suma importancia tener el conocimiento de las estructuras anatómicas involucradas, la fisiopatología de la lesión y el dominio de la técnica quirúrgica. El paciente debe estar involucrado con todos los acontecimientos inherentes con su padecimiento, evolución y control.
La Gangrena de Fournier, tiene un alto índice de morbimortalidad, y requiere tratamiento precoz, un adecuado manejo antibiótico y nutricional, seguido de un desbridamiento agresivo y radical de tejidos necróticos, se espera que el proceso infeccioso pase, y las condiciones  hemodinámicas del paciente sean favorables, se forme tejido de granulación, se reduzca de  tamaño la herida, y finalmente el Cirujano Plástico, determina el tipo de tratamiento  quirúrgico, para cada paciente, dependiendo de la  extensión de la herida.

En este trabajo se realizaron Rotación de Colgajos en 2 pacientes, Plastia por Deslizamiento en 22 pacientes, Injerto de Piel en 8 pacientes. (Tabla y gráfico 5)

Las complicaciones, que se presentaron en el postquirúrgico inmediato, durante la estancia hospitalaria fueron: deshiscencia de sutura en 4 pacientes y formación de hematoma en 1 paciente. (Tabla y gráfico 6)
El gérmen más frecuente aislado en las muestras de cultivo es la E. coli., seguido de Streptococo, y Pseudomona Auriginosa. (Tabla y gráfico 1)
El rango de edad, de quienes presentaron esta patología, fue de de 32- 80 años.
El tipo de pacientes que presentaron esta patología, tienen antecedentes del alcoholismo, desnutrición, y diabetes, etc.
El tiempo aproximado de hospitalización varía según la extensión de la necrosis va desde 6 a 12 semanas. (Tabla y gráfico 4)

El tratamiento multidisciplinario permite obtener mejores resultados en este grupo de pacientes seriamente comprometidos.

La tasa de éxito obtenido es de 70 %. (Fotos 1,2,3)
Durante el tiempo de estudio no se reportaron fallecimientos por esta caúsa. En otros centros hospitalarios actualmente se esta utilizando como tratamiento coadyuvante la cámara hiperbárica, con buenos resultados.2,11 Este tipo de tratamientos quirúrgicos le devolverán al paciente no solo su funcionalidad, sino también, la confianza en él mismo; elevando su autoestima.

 

Bibliografía
1. Coiffman Felipe, Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, Tercera Edición, Tomo I, Capitulo 43, Página 398-405.
2. Fascitis Necrotizante. REVISTA VIRTUAL DE MEDICINA HIPERBARICA.www.cccmh.com- /REVISTA-OHB/GG-MayoROHB-Desola.pdf. (10 pantallas)
3. Fascitis Necrotizante Inter.www.meicoecuador.com/español/articulosmedico/ especialidades/ medicina-critica.htm (12 pantallas)

4. Fascitis Necrotizante. www.ilustrados.com/secciones/Enfermedades.html- 493k (7 pantallas)
5. Gangrena de Fournier con afectación uretra :reepitelizaciòn uretral con tratamiento conservado. http//dialnet.unirioja.es/servlet/listaarticulos?tipo_busqu eda=VOLUMEN&revista_busqueda=2910&clave_busq ueda=30 (12 pantallas)

6. H. Rouvière, Anatomía Humana Descriptiva, Topográfica y Funcional, Novena Edición, Tomo III, Página 385-396.
7. McCarthy, Cirugía Plástica, Segunda Edición, Tomo II, Capitulo Gangrena de Fournier, Página 1300.

8. Recomendaciones para el manejo inmediato de la Gangrena de Fournier. www.sau.net.org/publicaciones/revistasau_69_4pdf.(9 pantallas)
9. Sharkawy A, Low DE, Saginur R, et al. Severe group A streptococcal soft tissue infections in Ontario: 1992- 1996. CID 2002; 34:454-60.

10. Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética, Año 2000 Capitulo 16 Tema Infecciones Quirúrgicas(pantallas 16)

11. Necrotizing Fasciitis, from Wounds Posted 11/25/2002, Jennifer T. Trent, MD,Robert S. Kirsner,MD(8 pantallas)
12. Sabiston, Tratado de Cirugía, Decimosexta Edición, Capitulo 9, Página 85-95.