CIRUGÍA PLÁSTICA

Sociedad Ecuatoriana de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética

 

ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN CIENTÍFICA DE LA SECPRE

Revista Vol. 1 No. 1

 

 

COLGAJO DE SO EN RECONSTRUCCIÓN DE MIEMBRO INFERIOR

 

Dr. Carlos Márquez Zevallos

 

C. Márquez Zevallos *, P. Alcócer Cordero*, W. Bermúdez Farías**, S. Chalén Zambrano****, L. Navarrete Quiróz*****

 
* Cirujano * Cirujano Plástico – Hospital Clínica Alcívar
** Cirujano Plástico – Hospital Naval
*** Médico Residente de Post – Grado de Cirugía Plástica
**** Médico Residente – Hospital Naval
 

Resumen

 

El tratamiento de la extremidad inferior siempre ha sido una dura prueba para el cirujano
plástico. La situación anatómica de la tibia, desprovista de protección muscular en su
aspecto anterior, la hace altamente vulnerable ante cualquier traumatismo de la extremidad.

Toda lesión a este nivel exige un tratamiento óseo y cutáneo adecuado, que debe realizarse primariamente y en forma conjunta.
 

En el presente trabajo se presentan tres casos de pacientes con trauma de piernas, fracturas acompañadas de pérdida de sustancias, en los cuales se aplicó colgajos musculares para reconstruir las partes afectadas. Estos colgajos en primera instancia se tomaron del músculo sóleo, pero al realizar la técnica tradicional se encontró el inconveniente del grosor exagerado que presentaba la cobertura, a pesar de su atrofia
posterior y el defecto estético desagradable en la zona donante. Por lo que se realizó una variante: en lugar de tomar la mitad del músculo como lo dice la técnica convencional se tomó solamente un cuadrante, el mismo que sobrevivió a expensas de un solo pedículo vascular dominante. El cuadrante restante sirvió para hacer menos notorio el defecto de la zona donante. Los tres casos tuvieron éxito y los pacientes se encuentran muy satisfechos con los resultados estéticos.

 

PALABRAS CLAVES: Colgajo, músculo sóleo, cobertura, injerto.

 

Abstract

 

The lower limb treatment has always been a headache to the plastic surgeon.
 

Tibia’s anatomy, which doesn’t has muscle protection in the front make it vulnerable in any trauma.
 

Every lesion in this limb must be treated by traumatologyst and plastic surgeon.
In this study we present three patients with lower limb trauma, fractures and soft tissue
lost, in which we made muscle flap to cover affected parts.
 

First, we took the flaps from soleous muscle, but we had problems with the grosor in the graft and a disgusting defect in the given zone.
 

We made a variety: we didn’t take the half of the muscle; instead we took just a quarter, which survive with only one dominant vessel. The other quarter improve de defect in the given zone. The three patients were successful and they are happy with the esthetic results.
 

KEY WORDS: Flap, soleous muscle, cover, graft.

 

Objetivo
Presentar una alternativa quirúrgica innovadora de Colgajo de Sóleo que se aplicaría satisfactoriamente en la cobertura de lesiones de miembro inferior al cual hemos llamado Colgajo de So.

 

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Introducción
El tratamiento de las fracturas expuestas en el tercio distal de los miembros inferiores, siempre ha sido un reto tanto para el traumatólogo como para el cirujano plástico, pues las deficiencias circulatorias más el trauma agregado en algunos casos o el componente metabólico en otros y la escasa cobertura de piel que tiene la tibia en su borde anterior  hacen que las lesiones a ese nivel sean de larga y dudosa evolución, más aún cuando no se da el  tratamiento adecuado asegurando una buena cobertura irrigada que vaya a dar aporte sanguíneo y así contribuir al restablecimiento de los mismos.1-2


En el año 1966 GER realiza los primeros colgajos musculares para la cobertura de estas lesiones, a manera de rotación. Luego Vásconez en 1974, cirujano plástico ecuatoriano de amplia trayectoria a nivel mundial investiga y realiza los primeros pediculados musculares irrigados con su principal arteria nutricia. Maqueira 1983 describe los colgajos musculares en isla.


Para realizar un buen tratamiento de una lesión, es necesario establecer primero el diagnóstico y para esto nos basamos en la clasificación de las heridas según Gustilo (1984)3-4:


1. Heridas pequeñas de 1 cm., causadas por trauma de baja velocidad con la protrusión de un fragmento óseo, con mínimo daño en tejido blando.
2. Extensas heridas en longitud y grosor pero sin daño vascular y poco material extraño.

3. Heridas de moderado o extenso tamaño con considerable desvitalización de tejido blando o presencia de material extraño o amputación traumática.

 

a. Heridas con extensa laceración de tejido blando o colgajo o heridas de trauma de alta energía, pero con tejido blando suficiente para la cobertura de la fractura ósea.
b. Heridas con extensiva injuria de tejido blando con desgarramiento del periostio y exposición ósea.
c. Fracturas abiertas asociadas a injuria arterial que requieran reparación.
 

Una vez establecido el diagnóstico nuestros recursos deben ir dirigidos básicamente a restablecer la estabilidad del esqueleto, la dinamización del miembro mediante la reparación inmediata de músculo-tendónvaso-nervio5 y finalmente la reparación de los tegumentos ya sea mediante injertos o colgajos según sean las necesidades del caso.
 

La cirugía plástica a través de los tiempos ha venido desarrollando cada vez más modificaciones tratando de combinar técnicas de tal manera, que el paciente se recupere tanto funcional como estéticamente, es así, como en ciertos casos se ha dejado de lado el uso de los  colgajos dermograsos y musculocutáneos, para dar paso a la aplicación del colgajo muscular6,  el mismo que luego de sufrir la atrofia respectiva es injertado a la quinta semana, obteniéndose  resultados estéticos y funcionales satisfactorios en comparación de las técnicas convencionales.
 

Es importante mantener dos principios básicos en la reconstrucción en cirugía plástica que es el DESBRIDAMIENTO AGRESIVO PROFUNDO TEMPRANO que debe establecerse en el menor tiempo posible, de este dependerá el segundo principio que es RECONSTRUCCIÓN PRECOZ.1
 

Concretándonos a la reconstrucción de miembro inferior Mathes y Nahai7 en 1982 describieron una clasificación basada exclusivamente en colgajos musculares de acuerdo a los pedículos vasculares que estos poseen:

I. El pedículo vascular del músculo es uno solo y su vitalidad depende de él, así tenemos el gemelo, recto anterior y tensor de la fascia lata.
II. Tienen un pedículo principal y dos más pedículos secundarios y la supervivencia del colgajo está dada por la unión de dos de ellos, así tenemos el bíceps femoral, flexor corto de los dedos, peróneo, semitendinoso y vasto externo.
III. Tienen dos pedículos principales pero su vitalidad puede depender de uno solo: glúteo mayor, serrato mayor.
IV. Tienen varios pedículos principales y su supervivencia depende de mínimo de dos de sus pedículos como el sartorio, extensor largo de los dedos, extensor largo del dedo gordo, flexor largo del dedo gordo y flexor largo de los dedos.
V. Tienen un pedículo principal y varios secundarios su vitalidad puede depender del principal y varios secundarios, su vitalidad puede depender del principal o de sus secundarios, ej: pectoral mayor, dorsal ancho.
 

En nuestro trabajo pusimos en práctica el colgajo muscular de sóleo para reparar tercio distal de pierna, pero con una variante que posteriormente explicaremos.
 

Sóleo
El sóleo es un músculo ancho y plano que se extiende por el dorso de la pierna, inmediatamente por debajo del gemelo. Tiene su origen proximal en el tercio proximal del peroné y en la línea poplítea de la tibia y en el aspecto dorsal de ambos huesos. Distalmente, las fibras se reúnen en un tendón ancho que forma parte
del tendón de Aquiles y termina en el calcáneo. La vascularización del sóleo es de tipo segmentario.
Recibe un pedículo vascular principal proximalmente y varios pedículos secundarios en su tercio distal, que permitan elevar cada mitad muscular basada en el pedículo correspondiente.8
 

La arteria tibial posterior, acompañada del nervio tibial, sigue un trayecto descendente en la superficie profunda del músculo sóleo, y da de tres a cinco ramas vasculares para la mitad muscular distal. Conservando las dos ramas distales, que se localizan a cinco y siete centímetros por encima del maléolo medial, es posible rotar la mitad muscular distal con completa viabilidad.
 

La inervación motora del sóleo viene por ramas del nervio tibial posterior, las cuales entran en la superficie muscular profunda a nivel de su terco proximal, junto al pedículo vascular superior.
 

La función del sóleo consiste, junto al gemelo, en la flexión plantar del pie e interviene especialmente en la marcha y la carrera. El empleo de este músculo como colgajo con la conservación completa de los gemelos no acarrea mayor alteración funcional, de modo que es un músculo utilizable.


Materiales y Métodos

Se realizó Dicho procedimiento conocido como colgajos de músculo sóleo con una variante de la técnica convencional en tres pacientes con trauma de miembro inferior que presentaron fracturas óseas y pérdida de sustancia de pierna.


Técnica Quirúrgica

Con el paciente en decúbito ventral y bajo anestesia general, se realizó asepsia y antisepsia de miembro inferior con bethadine médico y alcohol yodado.


Se incinde piel con bisturí frío en incisión medial paralela al eje longitudinal que va desde flexura poplítea hasta 5 cm. por encima del talón. Dicha incisión se profundiza con electrobisturí hasta alcanzar la fascia de los gemelos, la misma que es abierta.
 

Se divulsiona los gemelos para disecar en forma roma el sóleo.


La elevación del parte proximal con separación superficial del músculo sóleo es relativamente sencilla, desde el tendón de Aquiles se separa, con bisturí, el extremo distal y se eleva en sentido proximal, ligando los pedículos vasculares distales que vienen de la tibial posterior. El la disección profunda debemos ser más  cuidadosos y proteger la tibial posterior y el nervio tibial en todo su recorrido.9-10
 

La elevación de la mitad distal de este músculo se efectúa igualmente a través de un abordaje medial. La disección de las caras superficial y profunda se realiza separándolo desde el tendón de Aquiles, la disección superficial y profunda se realiza en idénticas condiciones a las ya descritas.
 

Los bordes musculares se separan de la tibia y del peroné y el cuerpo muscular se secciona en su mitad, ya que el colgajo solamente incluye la mitad muscular distal.
 

La técnica convencional nos dice que debemos conservar por lo menos dos de los pedículos, ya sean superiores o inferiores para la supervivencia de los colgajos.
 

Nuestra variante consiste en utilizar en vez de la mitad superior o inferior, sólo un cuarto del sóleo, que según el caso puede ser el derecho o el izquierdo, superior o inferior conservando sólo un pedículo vascular debido al ángulo de rotación que tuvimos que aplicar, y aunque la viabilidad de la mitad distal, según la literatura es menos segura que la de la mitad proximal, la hemos utilizado con éxito en los casos que les presentaremos.
 

Una vez fijado el colgajo con vicryl 2-0 con puntos simples al defecto, cerramos fascia y piel con ethilón 3-0 en puntos colchonero hasta llegar a 2 cm. por arriba del pedículo muscular. Cubrimos con vendajes estériles.
 

Durante tres semanas revisamos la viabilidad del colgajo, pasando un día durante la primera semana, luego cada dos días hasta finalizar la tercera semana en la cual realizamos injerto libre de piel sobre el colgajo , el cual es abierto a los cuatro días.

 

Presentación de Casos

 

Primer Caso
Paciente Masculino, 37 años de edad que sufrió accidente de tránsito, como consecuencia presentaba Fractura de tercio medio de tibia y peroné grado II de Gustillo.

El defecto a reparar se trataba de pérdida de sustancia de aproximadamente 5 cm. de diámetro en tercio superior región antero externa.

 

 

En dicho procedimiento se utilizó el cuadrante inferior interno de sóleo.
El mismo que fue tunelizado y fijado en la región anterior, cerrando completamente el defecto.

 

Segundo Caso
Paciente masculino, de 40 años de edad, que sufrió caída de moto, como consecuencia presentó fractura de tercio inferior de tibia y peroné grado II de Gustillo. El defecto a reparar se encontraba en tercio inferior región antero externa y era muy irregular. Imagen 2.1

 

Se utilizó cuadrante inferior interno de sóleo. De igual manera se tunelizó dicho colgajo y se fijó al defecto. Tres semanas después se realizó injerto libre de piel.

 

Tercer Caso
Paciente masculino, de 32 años de edad, que sufrió accidente de tránsito, como consecuencia presentó fractura de calcáneo izquierdo, grado III de Gustillo.
 

Se utilizó cuadrante inferior externo de sóleo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Se utilizó cuadrante inferior externo, el mismo que fue rotado en ángulo de 180°.Además se realizó un injerto de piel parcial a las tres semanas, e inmediatamente inició rehabilitación.

 

Discusión
Viendo los resultados estéticos y funcionales de colgajos de músculo sóleo en otros pacientes operados con anterioridad, nos dimos cuenta que resultaba un poco grotesco y algo molesto para el calzado y movimientos activos del paciente, es por esto que  decidimos, basándonos en los criterios vasculares de los colgajos 9-10, arriesgarnos a  realizar una variante que soporte la cobertura y la funcionabilidad del miembro inferior.


Nuestra variante consiste en utilizar en vez de la mitad superior o inferior, sólo un cuarto del sóleo, que según el caso puede ser el derecho o el izquierdo, superior o inferior conservando sólo un pedículo vascular debido al ángulo de  rotación que tuvimos que aplicar, y aunque la viabilidad de la mitad distal, según la literatura  es menos segura que la de la mitad proximal, la hemos utilizado con éxito.


Al realizar esta innovación hemos podido apreciar ventajas en los resultados, como por ejemplo el menor grosor del colgajo sin abultamientos innecesarios que estéticamente incomodan al paciente e impiden a veces su calzado.


Por otra parte la zona donante conserva mejor su forma natural y técnicamente el procedimiento se vuelve menos traumático al tener que disecar menos tejido. Y por último la recuperación funcional del miembro inferior se realiza en menor tiempo.

 

Dirección del Autor
Dr. Carlos Márquez Zevallos
Hospital Clínica Alcívar.: Coronel 2207 y Cañar Primer Piso Consultorio # 114
Teléfonos (593)42449306 – (593)42232240
E-mail.: dr_carlos_marquez@yahoo.com
 

Bibliografía
1. Vásconez, O. Colgajos Musculares y Musculocutáneos. Barcelona. 1984
2. Converse, J. M. Early skin grafting in war wounds of the extremities. Ann. Surg, 115, 1994.
3. Gustilo R.B., Mendoza R.M.,: “Problems in management of type III open fractures. A new classification of type III open fractures” J. Trauma 24:742-746; 1984.

4. Gustillo
5. Godina M.: Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast.Reconstr. Surg. 78: 285-292; 1986.
6. McCraw J.B. Selection of alternative local flaps in the leg and foot. Clin Plast. Surg., 6: 227-246; 1989.
7. Mathes S., Nahai F.: Clinical Atlas of muscle and musculocutaneous flaps. Mosby Co., St.Louis, C. V.; 1982.
8. Townsend P.K. G. An inferiorly based Soleus muscle flap. Brit. J. Plast. Surg. 31: 210; 1988.
9. Stark, W. J. The use of pedicled muscle flaps in the surgical treatment of compound fractures. J. Bone Joint Surg., 28: 343; 1996.
10. Vasconez, L. y col.: Coverage of exposed bone by muscle transposition and skin grafting. Plast. Reconstr. Surg. 96: 526, 1994.