Summary: Introduction. The pseudotumor cerebri syndrome (PTC) is
a clinical entity of unknown etiology affecting mainly young, obese women. The major
morbidity factor in this condition is the possibility of vision loss, initially considered
to be low, but now known to affect a significant proportion of patients. Clinical case. We
describe a case of PTC in a young, obese black women who presented with headache,
transient visual blurring and diplopia. Besides obesity, there where no other relevant
clinical findings, namely other pathologies and history of medication use. An extensive
analytical workup was negative and the CSF showed no abnormalities, aside from increased
pressure. Brain MRI was also normal. The clinical course was progressively worse,
consisting of rapid vision loss associated with an intracranial pressure of over 850 mmH2
O, despite treatment with diuretics (acetazolamide, furosemide and spironolactone) in
therapeutic dosage. Eventually, the patient needed the rapid implantation of a
lumboperitoneal shunt to prevent blindness, and went on to make a nearly full recovery.
Conclusions. In all major series of PTC, loss of vision has been reported to occur in a
significant percentage of patients, and cases have been described in which a catastrophic
course with rapid progression to near blindness has led to the introduction of the
designation of ‘malignant’ pseudotumor cerebri. We believe that such cases,
although rare, need to be recognized as the malignant end of the spectrum of PTC, and that
their management constitutes a neurological emergency.
El pseudotumor cerebral (PTC) es una entidad clínica de
etiología desconocida que afecta fundamentalmente a mujeres jóvenes y obesas, aunque se
han reconocido otras asociaciones básicamente a irregularidades menstruales, aumento
reciente de peso, otras
enfermedades o al uso prolongado de fármacos [1-3]. El principal
factor de morbilidad en esta enfermedad es la posibilidad de pérdida visual; aunque
inicialmente se había considerado muy poco frecuente (de ahí la designación obsoleta de
hipertensión intracraneal benigna [4]), hoy en día se sabe que afecta a una proporción
significativa de pacientes [1,5-7]. El diagnóstico debe siempre basarse en los criterios
de Dandy modificados [8] y en el registro de aumento de la presión intracraneal, para lo
cual debe tenerse en cuenta el límite de los 250 mmH2O propuesto por Corbett [9]. El
síndrome es normalmente autolimitado y responde de forma rápida al establecimiento de la
terapia médica y a las medidas de reducción del peso corporal; los procedimientos
quirúrgicos (shunt lomboperitoneal o fenestración del nervio óptico) se reservan
para los casos con pérdida grave o progresiva de la agudeza y del campo visual [10], y
para aquellos que no responden a la terapia médica. Describimos un caso de PTC que no
siguió el curso clínico habitual, y se discute su posible importancia como variante del
curso natural de esta enfermedad.
CASO CLÍNICO
La paciente era una mujer de 27 años, de raza negra, internada
por cuadro clínico, de 10 días de duración, de cefaleas hemicraneales pulsátiles de
intensidad creciente, oscurecimientos visuales transitorios y diplopías en la visión
horizontal. Existían antecedentes de obesidad desde la infancia, así como de malaria,
hepatitis B y asma bronquítica. Los antecedentes ginecológicos eran irrelevantes, con
ciclos menstruales regulares y sin abortos espontáneos; su último embarazo había
finalizado dos meses antes del inicio del cuadro clínico, complicado por el desarrollo de
preclampsia. No tenía
antecedentes de uso regular de fármacos, ni de anticonceptivos
orales. El examen físico general fue normal, excepto por la señalada obesidad; la
presión arterial era de 120-160 mmHg. Durante el examen neurológico, la paciente estaba
despierta y sin señales meníngeas. Existía diplopía en la visión horizontal derecha,
con discreta parálisis del nervio ocular externo derecho. La agudeza visual era normal,
así como la visión cromática; el
examen del fondo de ojo reveló dilatación de las papilas ópticas,
con distensión venosa, ausencia del pulso venoso espontáneo y extinción de los bordes
papilares. La TAC craneoencefálica sin contraste no mostró alteraciones. Se llevó a
cabo una punción lumbar en la cual se registró una presión de abertura superior a los
500 mmH2 O; el examen citoquímico del LCR fue normal (Tabla), a excepción de la
hipoproteinorraquia. El examen
microbiológico dio negativo. Una amplia evaluación de laboratorio
(que incluía dosis del complemento y anticuerpos antivasculitis) confirmó la existencia
de infección por virus de la hepatitis B replicativa, con todos los otros valores
normales o negativos. De acuerdo con el diagnóstico de hipertensión intracraneal
idiopática, se inició tratamiento con furosemida
(40 mg dos tomas/día) y acetazolamida (250 mg tres tomas/día). En
los días posteriores, se percibió ligera mejoría clínica, aunque persistían las
cefaleas. A partir del decimoctavo día de hospitalización, se produjo un empeoramiento
de las molestias con cefaleas, vómitos y agitación psicomotora; la paciente se
encontraba apirética, despierta, orientada y con conocimiento normal. El examen
neurológico apenas confirmó la existencia de paresia del
VI par. El examen oftalmológico mostró una marcada reducción de
la agudeza visual (OD: contar los dedos a dos metros, OI: 2/10) y visión cromática (OD:
1/13; OI: 8/13). El examen del fondo de ojo reveló papiledema papilar florido. Se
realizó una RMN craneoencefálica, que no mostró señales de enfermedad intracraneal,
principalmente trombosis venosa central, lesiones ocupantes de espacio o hidrocefalia. Se
repitió la punción lumbar y se registró una
presión de abertura de 850 mmH2 O (el límite del manómetro). En
los días siguientes, la paciente se encontraba abatida y persistían las molestias por
cefalea y diplopía. Se aumentó la dosis de furosemida hasta 60 mg cuatro tomas/día,
junto con acetazolamida (750 mg/día) y espironolactona oral (100 mg/día), sin conseguir
ninguna respuesta eficaz. Dada la persistencia del cuadro y la gravedad de la pérdida
visual, se implantó un shunt lombo-peritoneal. El postoperatorio se desarrolló
sin complicaciones y en los días posteriores la paciente se mostró asintomática, lo
cual permitió la interrupción gradual de la terapia con diuréticos. Diez días después
de la intervención quirúrgica, la agudeza visual se normalizó (10/10 bilateral), con
persistencia de una ligera insaturación para el color rojo en el ojo derecho. El examen
del fondo ocular mostró una resolución completa del edema papilar. Desde entonces (dos
años) hemos seguido a la paciente, sin que se haya producido
recurrencia de los síntomas ni incremento de la pérdida visual.
DISCUSIÓN
El caso descrito obedece a la definición habitual de pseudotumor
cerebral de acuerdo con los criterios modificados de Dandy [8]. Dicho cuadro consiste en
un aumento de la presión intracraneal, examen neurológico normal (puede haber una
parálisis del VI par craneal), exámenes neurorradiológicos normales y ausencia de
alteraciones en el LCR [8,9]. De los factores de riesgo relacionados con el PTC, la
paciente obedecía al tipo habitual, pues era una mujer joven y obesa [1], aunque no
había experimentado aumento de peso reciente, irregularidades menstruales, uso de
anticonceptivos orales ni administración regular de fármacos [1-3]. Frecuentemente se ha
relacionado el embarazo con el PTC, aunque el
consenso actual es que esta enfermedad no es más habitual ni más
grave en las mujeres embarazadas [11]. En estas pacientes existe siempre la preocupación
de que sobrevenga una trombosis venosa central como complicación del embarazo o
postparto; en nuestro
caso, esta hipótesis se excluyó mediante los exámenes de imagen
realizados. La existencia de la hepatitis B replicativa podría tener alguna importancia
en este contexto, pues se han descrito varios síndromes vasculares como resultado de la
presencia de crioglobulinas
o inmunocomplejos circulantes en las hepatitis víricas [12], y a
tales síndromes puede asociarse el PTC [1,2]. Sin embargo, en este caso todas las
investigaciones inmunológicas fueron normales y no se apreciaban señales de compresión
vascular sistémica. Creemos, por lo tanto, que la presencia de infección por virus de la
hepatitis B es un hecho ocasional sin importancia para el curso clínico de la paciente.
La particularidad de este caso, en relación con el curso habitual
de la enfermedad, es la rápida evolución y la disminución catastrófica de la agudeza
visual resistente a la terapia médica, incluso con la administración conjunta de
furosemida, acetazolamida y espironolactona en dosis altas. No se suministraron esteroides
en este caso, ya que no se ha definido el papel de estos en la terapia del PTC, aunque
estudios recientes parecen mostrar alguna eficacia [1,2,10,13]. La necesidad imperativa de
intervención quirúrgica en esta paciente se impuso debido a la progresión imparable de
la pérdida visual hasta el punto de provocar casi ceguera. Tras la implantación de un shunt
lomboperitoneal, la enferma tuvo una notable recuperación, sin déficit residual.
En todas las grandes series hospitalarias de centros clínicos
referentes al PTC, se señala la pérdida de visión en un porcentaje significativo de
pacientes [5-7]. En los estudios epidemiológicos, se encontró pérdida visual de
moderada a grave en cerca de un
20% de los casos [14], aunque la gravedad y la rapidez de la
progresión del déficit visual no sean diferenciadas con detalle. Más aún, la falta de
uniformidad en los criterios clínicos de gravedad explica la gran discrepancia en los
valores de morbilidad de estas series (del 2 al 20%), e impide una categorización de los
pacientes con riesgo de pérdida visual. Corbett et al [5] mencionan la presencia de
ceguera o déficit visual en 24 ojos de 14 casos, con
cerca de un 10,5% de pacientes ciegas bilaterales, y reafirman que
la historia de los síntomas en cada caso no permite prever la tasa de pérdida visual. En
otras series, se hallaron déficit visuales graves en entre el 4 y el 10% de las pacientes
[6,7], a pesar del
tratamiento. Del análisis de estos estudios resulta imposible
prever qué pacientes se encuentran en mayor riesgo de pérdida visual, y no existen
criterios clínicos o de laboratorio que permitan distinguir los casos
‘benignos’ de los ‘malignos’. Se han señalado varios factores de
riesgo para la aparición de déficit visual, tales como la hipertensión arterial o la
administración de corticosteroides [5], pero, más recientemente, en un estudio
prospectivo, sólo el aumento reciente de peso se relacionaba significativamente con el
deterioro visual [7].
La evolución natural del PTC es desconocida, así como su
fisiopatología. La mayoría de las pacientes presentan un curso clínico relativamente
tranquilo y se recuperan de las molestias
iniciales tras la implantación de la terapia médica. No obstante,
basándonos en nuestro caso y en la revisión de la literatura, pensamos que una
proporción significativa de los casos de PTC puede desarrollar de manera transitoria
aumentos considerables de la presión intracraneal e incrementar así el riesgo de
pérdida visual; de esta manera, estos casos constituyen el lado maligno del espectro del
deterioro visual.
Recientemente, Kidron y Pomeranz [15] describieron dos casos de PTC
con progresión rápida hasta la práctica ceguera e introdujeron el término
‘pseudotumor cerebral maligno’ para los pacientes con incremento considerable de
la presión intracraneal y pérdida
visual grave; si bien, en estos casos, la presentación clínica fue
atípica (rigidez en la nuca, oftalmoplejía completa y arreflexia), se han descrito
descubrimientos clínicos singulares en
casos de PTC [16] y se han excluido otras etiologías posibles. En
conclusión, este caso puede considerarse como un síndrome de PTC en el que, a una
presentación clínica inicial clásica, siguió un curso catastrófico que precisó
implantación de shunt lomboperitoneal. No existen, en este momento, indicaciones
que permitan afirmar diferencias etiológicas o fisiopatológicas relevantes entre estos
casos y las formas más habituales de progresión.
Serán necesarias nuevas investigaciones en este campo para
clarificar mejor la evolución natural de esta enfermedad e identificar los posibles
factores de riesgo para la aparición de déficit visual. Esta forma de presentación, sin
embargo, debe reconocerse como
una emergencia neurológica y oftalmológica, dado que su rápida
identificación y una intervención quirúrgica a tiempo pueden prevenir el grave
deterioro visual.
