LAS DISTONIAS FOCALES

La toxina botulínica tipo A se ha convertido en el tratamiento de elección para el blefarospasmo, el espasmo hemifacial (una alteración no distónica), la distonía cervical y la distonía laríngea. También provee una alternativa terapéutica para pacientes con distonpia oromandibular y distonía de extremidades, especialmente en calambre del escritor.

La toxina botulínica en el blefarospasmo y en el espasmo hemifacial

El blefarospasmo esencial es una distonía craneal focal bilateral, involuntaria, de presentación variable, pero de evolución progresiva y de etiología desconocida. Se cracteriza por contracciones espasmódicas, fuertes e involuntarias de los músculos orbiculares del ojo que causan frecuentemente el cierre prolongado de los párpados e incapacidad visual. Si se asocia con distonía oromandibular, se la conoce como síndrome de Meige. El espasmo hemifacial se caracteriza por contracciones repentinas unilaterales y sincrónicas de los músculos inervados por el nervio facial. Dichas contracciones pueden amainar inmediatamente o persistir como una contracción tónica de varios segundos de duración; pueden ocurrir varias veces al día. El cierre del párpado puede interferir en la visión y causar incomodidad, deformidad cosmética, y embarazo social. La TXB se ha convertido en el tratamiento de elección del blefarospasmo hemifacial. Ya en 1988 existían 12 series terapéuticas abiertas y dos de doble-ciego, que demostraron dicha utilidad. En el caso de blefarospasmo, la eficacia supera el 90% (96.9%). El intervalo entre dosis es de 3-4 meses. Los métodos de inyección pueden variar de un autor a otro. Jankovic utilizó 6.25 unidades por sitio inyectado subcutáneamente, medial y lateralemente en cada párpado (25 unidades por ojo). Dutton utilizó 2,5-5 unidades (en volúmenes de 0,1 cc) en cada uno de los siguientes sitios de cada párpado: las áreas extremas mediales y laterales del párpado superior (área preseptal del orbicular de los ojos) y en las áreas laterales y centrales d elos párpados inferiores. Pueden administrarse inyecciones adicionales en el músculo procerus y en otros músculos faciales según el paciente. Aún cuando halla casos que necesiten más de 25 unidades por ojo es dudoso que se obtenga beneficio adicional más allá de 50-75 unidades por ojo.

Los efectos colaterales más frecuentes incluyen ptosis (32,3% en todas las complicaciones), con una incidencia de 10-40% según el NIH. Jankovic comunicó ptosis en tan sólo un 2,9% (2/68) de las inyecciones palpebrales y Dutton en un 7.3% de todos los tratamientos. La ptosis se resuelve en cuestión de días a semanas. Para prevenir esta complicación algunos autores recomiendan abstenerse de inyectar la región central del párpado superior. También se ha observado una mayor incidencia con dosis superiores a 25 unidades por ojo y en terapeutas con menos experiencia. Otros efectos colaterales, aún menos frecuentes, son diplopa diplopía, sequedad de ojo, equimosis, edema del párpado, ectropión y entropión.

La toxina botulínica en la distonía cervical

El mejor tratamiento farmacológico oral para la distonía cervical se obtiene con los anticolinérgicos, con beneficio en el 40-50% de los pacientes. La respuesta a la toxina botulínica es de 74% o más, convirtiéndola en la mejor terapia para este trastorno. Además, los efectos colaterales de la TXB son leves e infrecuentes, comparados con los considerables efectos colaterales de los fármacos orales. Normalmente se administran dosis de 25 a 100 unidades por músculo cervical inyectado. Cada dosis se determina en función de varios factores, especialmente el volumen corporal del paciente y la calidad de sus respuestas a una inyección previa. La posibilidad de causar efectos colaterales es mayor que en el blefarospasmo. Los estudios iniciales abiertos indicaron que no había necesidad de localización electromiográfica de la placa neuromotriz dado que no se produjo mejoría adicional con dicho método. Más adelante, los estudios iniciales doblemente ciegos se llevaron a cabo todos sin guía electromiográfica, si bien otros autores aconsejaron su uso. Comella et al realizaron el único estudio en el que se ha comparado el procedimiento con inyecciones guiadas clinicamente con inyecciones guiadas por electromiografía. Los autores demostraron un mayor grado de mejoría en los pacientes tratados con guía electromiográfica, pero el porcentaje de pacientes que se beneficiaron fue similar. Quizá tenga sentido utilizar guía electromiográfica en los casos en que falle con la guía clinica.

Respecto a la eficacia de esta terapia, la respuesta objetiva de las 5 primeras series con controles recipientes de placebo varía de 60 al 80 %. En todas estas series, excepto en una, la respuesta fue significativamente mejor que la respuesta al placebo. La respuesta subjetiva en estas mismas series varió entre el 66 y el 80%. Un hallazgo consistente fue la mejoría significativa o actual abolición del dolor de cuello.

Existe una variación considerable de paciente a paciente en cuanto a la dosis óptima. Algunos expertos recomiendan que los pacientes reciban inicialmente dosis modestas de TXB y que la dosis se incremente gradualmente en visitas siguientes con el efecto de maximizar el beneficio y evitar efectos colaterales. Igualmente, la diversidad de músculos a escoger, el número de sitios por músculo que deben ser inyectados y la concentración de TXB justificarían estudios adicionales. Un informe preliminar sugirió que una dosis ‘alta’ de TXB (100 unidades por músculos) puede ser más eficaz que una dosis ‘baja’ (70 unidades en trapecio, 50 unidades en los otros músculos). Un número elevado de sitios inyectados por músculo comparado con un número bajo no parece tener consecuencias significativas. La respuesta clinica no es inmediata. A pesar de que en algunos casos el efecto puede experimentarse en la primera semana, otros han notado una latencia de dos a seis semanas. En algunos casos puede tomar más tiempo (incluyendo un caso de 11 semanas de período de latencia).

Las inyecciones repetidas son frecuentemente necesarias cada tres o cuatro meses. Lorentz et al observaron mejoría continuada en algunos pacientes con inyecciones repetidas a intervalos de tres meses o más: 3/23 pacientes pudieron extender el intervalo entre inyecciones a seis meses 2/23 pudieron extenderlo a más de 12 meses. Dichos autores especularon que las remisiones naturales podrían facilitarse con el uso de TXB

La hipertrofia del esternocleidomastoideo (ESM) en el tortícolis rotacional frecuentemente disminuye con el tratamientoe incluso a los tres meses la hipertrofia todavía puede no haber retornado. En algunos casos, la mejoría en la rotación de la cabeza desenmascara la acción de los músculos menos afectados o precipita la afectación de nuevos músculos, los cuales a su vez requerirán inyección. El surtido de músculo que pueden ser inyectados depende de las diferentes desviaciones posibles del cuello. En la tabla se enumeran los regímenes de inyección descrito por el grupo de trastorno del movimiento de la Universidad de Columbia. La anterocolis es la distonía cervial que menos responde al tratamiento. Uno de los regímenes consiste en inyectar ambos músculos ESM, algunas veces acompañado de inyecciones en los músculos submentales o suprahioideos (digástrico, geniohioideo, milohioideo). La dosis promedio por músculo es de 30 unidades.

Los efectos colaterales más comunes incluyen dolor local, debilidad del cuello y disfagia. El dolor en el sitio inyectado es generalmente leve pero puede ser agudo. Generalmente dura pocos días pero en algunos casos persiste entre una y dos semanas. Es interesante el hecho de que en una de las series el dolor fue igual de frecuente en el grupo que recibió placebo. Se han descrito casos aislados de plexopatía braquial autoinmune.

Se sospecha que la disfagia surge de la deseminación local de la toxina hacia los músculos de deglutición. La peristalsis defectuosa de los músculos estriados faringeos y/o el músculo liso esofágico se observa mediante esofagograma de bario. Algunos autores han sugerido que la disfagia puede evitarse presentando cuidadosa atención al método y a la dosis de administración en el músculo ESM. Se han propuesto otros mecanismos patogenéticos, como la diseminación sistémica. En contra de esta proposición, Gelb et al señalan que dos de sus cuatro casos con disfagia fueron capaces de toleralr posteriormente dosis más altas. Otro mecanismo observado en un caso fue el de debilidad de los músculos extensores del cuello. La disfagia generalmente dura sólo unos días y puede manejarse por medio de apoyo sicológico y cambios en la consistencia de la comida. La colocación de un tubo nasogástrico puede ser necesaria ocasionalmente. También se ha descrito una muerte en el Reino Unido causada por neumonía de aspiración en un paciente con enfisema subyacente.

La debilidad del cuello se describe comúnmente como dificultad en levantar la cabeza de la almohada. Representa aproximadamente un tercio de las complicaciones (29/103 visitas) en una serie en la cual persistió un promedio de 18 días. Fue comunicada por el 25% (5/20) de los pacientes en la serie de Moore et al, y duró de dos a tres semanas. Seis de los 20 pacientes de la misma serie se quejaron de boca o garganta seca.

Otro síntoma descrito en ocasiones es la fatiga. Cuatro de los 28 pacientes de Greene et al alegaron este síntoma, en algunos casos muy similar a los síntomas de la gripe. También fueron interesante los hallazgos de Lorentz et al quienes refirieron una prevalencia igual de fatiga en los que recibieron placebo (11/23). Otros síntomas raramente visto incluyen: náuseas, disnea, diarrea, fiebre, exantema, dolor abdominal, escalofrío, mareo, cefalea, letargo, aumento de los espasmos –posiblemente representando la acción de músculos adicionales- tensión en músculos no inyectados adyacentes del cuello y la espalda, parestesias transitorias, episodios de dolores lancinantes o relampagueantes (lightning pains), dolor en el brazo, aumento del temblor de cabeza y urticaria.

La toxina botulínica en la distonía oromandibular

La distonía oromandibular consiste en contracciones distónicas (por supuesto involuntarias) de los músculos orales, faciales interiores y mandibular. Puede presentarse aisladamente o asociada a otros fenómenos distónicos tales como el blefarospasmo, y las distonías faríngueas, laríngueas, lingual y cervical. El término síndrome de Meige se reserva para el cuadro clínico que combina blefarospasmo y distonía oromandibular .

Existen tres tipos de distonía oromandibular: la distonía de cierre mandibular, la distonía de abertura mandibular y la distonía orofacial. La disonía de cierre mandibular ha sido la más estudiada. Los músculos que se inyectan son los maseteros y temporales, y en ocasiones los pterigoideos internos, en dosis habitualmente de 15-25 unidades por músculo, distribuidas en 3-5 diferentes partes del músculo. En el caso de las distonía de abertura mandibular, se inyecta el pterigoideo externo, ya sea por vía transoral o percutánea, en dosis similares a la distonía de cierre mandibular (25 unidades por músculo). La distonía orofacial, por su parte, puede tratarse con inyecciones en múltiples regiones de la parte inferior de la cara especialmente músculos periorales, en dosis de 2,5-5 unidades por sitio inyectado. En 1990, Jankovic et al describieron el tratamiento de 62 pacientes con distonía oromandibular de los cuales el 73% experimentaron una mejoría satisfactoria. Cerca de la mitad de los pacientes (49%, 28/62) experimentaron alguna complicación durante el curso del tratamiento pero la disfagia fue la única potencialmente incapacitante. De los 23 pacientes con disfagia, esta fue incapacitante en 12. Otros autores han observado que la disfagia es poco probable en ausencia de inyección de los pterigoideos o de los músculos de la lengua. Otros efectos colaterales fueron mucho menos frecuentes e incluyeron disartria (dos casos), dificultad en abrir la boca, babeo, disfonía, adormecimiento del labio (1 caso de cada uno) y misceláneos (14).

La toxina botulínica en la distonía laríngea (difonía espasmódica)

La terapia con TXB es segura y eficaz en la distonía laringea, particularmente en la variedad de hiperaducción de las cuerdas vocales. También se ha descrito su utilidad en casos de hiperabducción de cuerdas vocales y en casos de temblor vocal. Otras indicaciones meritorias con mejor documentación incluyen su uso en el tartamudeo y la coprolalia. La distonía laringea por hiperaducción (o disfonía adductora) se caracteriza por aproximación vigorosa e involuntaria de las cuerdas vocales.

Ello interrumpe la corriente de aire produce una voz esforzada, ronca e interrumpida en su flujo y tono.

En la distonía laringea por hiperabducción se produce una separación vigorosa e involuntaria de las cuerdas vocales, lo cual causa interrupciones jadeantes del habla. Este tipo de disfonía debe distinguirse de lo que Brin ha descrito como disfonía abductora compensatoria, en la cual pacientes con disfonía hiperaductora compensan adoptando un habla en susurro. El examinador debe pedirle al paciente que trate de no hablar en susurros, para ver si el susurro es voluntario (compensatorio) o involuntario (disfonía hiperabductora). La alternativa a la terapia con TXB consiste en terapia del lenguaje y farmacoterapia, pero ofrece un beneficio mínimo. Una alternativa adicional es la sección del nervio recurrente laringeo, se induce un beneficio en el 40% de los pacientes a los cinco años.

Existen dos métodos de inyección percutánea de TXB: uno consiste en inyecciones bilaterales, con dosis de 1,25 a 3,75 unidades por lado en el músculo vocalís, a una concertación de 25 unidades /ml (o 2,5 unidades/0,1ml) [4]; el otro, en la inyección unilateral ( en la cuerda vocal izquierda) de 15 unidades a 30 unidades. Cualquiera que sea el método empleado, es necesario el control electromiográfico. Puede esperarse un beneficio de 6-12 semanas con comienzo del efecto máximo en un promedio de 2-2,3 días. El efecto colateral más frecuente es el de la voz jadeante, sofocada, sin aliento (voice breathiness), que se ha comunicado en el 45% de 955 tratamientos en una de las series, y en el 29% (7/24) de otra serie más reducida (descrita por los autores como ronquera/hipofonía). El efecto persiste 8,5 + 2,5 días.

Otros efectos secundarios incluyen disfagia entre el 12,5% (3/24) y 22% (21/95) de los casos y aspiración. La sensación de ahogo/aspiración esta presente hasta en el 25% de los casos y dura 1,7 + 0,6 días. En raras ocasiones puede producirse estridor laringeo, lo cual requeriría traqueostomía de urgencia.

La toxina botulínica en la distonía de la mano

Las porciones distales de las extremidades superiores pueden sufrir espasmos involuntarios, a veces precipitados por contracciones voluntarias. Tales fenómenos incluyen las distonías ocupacionales como el calambre del escritor y el calambre del músico, y son frecuentemente resistentes a las medicaciones orales. Los calambres pueden clasificarse como: simples, si la dificultad estriba sólo una acción o tarea específica; calambre distónico, si los espasmos musculares ocurren con múltiples acciones o tareas, y calambre progresivo, si se tienen dificultades crecientes en la ejecución de nuevas acciones o tareas (Sheehy y Marsden, 1982). También pueden ser caracterizadas como localizadas, si se afectan hasta tres dedos en la misma mano, y no localizadas si la afectación abarca más de tres dedos en la misma o ambas manos.

Los posibles movimientos anormales son numerosos, tales como hiperextensión del pulgar, dificultades de controlar el dedo índice y el pulgar, tendencia a flexionar la muñeca y cocontracción simultánea del antebrazo. En algunas ocasiones la anomalía se expresa clinicamente como una tensión en el antebrazo o mano al escribir sin movimiento anormal obvio. En los estudios descritos por el grupo de trastorno de movimiento del NIH, los pacientes fueron estudiados electrofisiológicamente antes de recibir la toxina botulínica. Los músculos más frecuentes examinados fueron el flexor superficial de los dedos, el flexor profundo de los dedos, el flexor largo del pulgar, el extensor común de los dedos y el extensor largo del pulgar. Las inyecciones en los músculos ‘más activos’ fueron dadas a cada paciente cada dos semanas en dosis crecientes (hasta 20 unidades la primera semana, hasta 40 unidades la segunda semana y hasta 80 unidades la tercera). La sección de los músculos a inyectar fue altamente individualizada. La mejoría en el calambre, dolor o tensión se asoció a debilidad temporal en los músculos inyectados. De los 19 pacientes así tratados, 16 obtuvieron beneficios, el cual perduró de uno a seis meses. Los efectos colaterales consisten en una debilidad de los músculos inyectados, en algunos casos excesiva, y un dolor transitorio a la palpación de la zona inyectada (hasta un 20%).

LA TOXINA BOTULINICA EN LA ESPASTICIDAD

En 1990, Snow et al describieron el primer estudio doblemente ciego, controlado con placebo, de toxina botulínica tip A para la espasticidad (21). Los autores trataron a nueve pacientes afectados con esclerosis múltiple, con espasticidad grave de los músculos aductores del muslo, y demostraron una mejoría significativa en medidas clínicas de espasticidad y en una escala que medía la facilidad en proveer cuidado higiénico.

Asimismo, hay un grupo de estudios abiertos generalmente con un número limitado de pacientes, frecuentemente afectados con hemiplejías o hemiparesias secundarias a accidentes cerebrovasculares (ACV) (22).

Autores alemanes describieron un grupo de 12 pacientes hemiparéticos cuyo ACV había ocurrido un promedio de dos años antes del estudio (23). Los autores concentraron el tratamiento en el miembro inferior afectado. Inyectaron 100 unidades de la toxina en cada uno de cuatro músculos relacionados con la flexión plantar e inversión del pie (sóleo, tibial posterior y ambos gemelos). Utilizando un sistema de trazado electrónico de la trayectoria del miembro afectado (sistema de zapato de fuerza INFOTRONIC) y comparándolo con el miembro no afecto, los autores demostraron que el primero, debido a la excesiva flexión plantar del pie, tiene una trayectoria reducida donde las fuerzas se ejercen sólo sobre la mitad anterior del pie. Una vez administrada la toxina botulínica y las medidas del tono muscular también mejoraron. Una consecuencia práctica fue la disminución en la necesidad de usar una ortosis del tobillo y pie en las ocho semanas siguientes, y una disminuci{on del riesgo de un esguince del tobillo. Estudios electromiográficos cinesiológicos por el mismo grupo demostraron mejoría en la dorsiflexión del tobillo, disminución del clonus del tobillo y reducción de la deformidad en garra de los dedos del pie (24).

La toxina botulínica en la parálisis cerebral

En la parálisis cerebral, la espasticidad asociada al retraso en el elongamiento del tendón trae como consecuencia anomalías en la posición de la articulación. Tales contracturas eventualmente evolucionan de dinámicas a fijas. Lo ideal sería intervenir durante la etapa de contractura dinámica para prevenir su evolución a contractura dinámica para prevenir su evolución a contractrua fija. Desde 1984, se han publicado estudios que documentan el uso con éxito de la toxina botulínica en la parálisis cerebral infantil (25-28). El estudio de Koman et al demostró una reducción de la espasticidad que duró de 3-6 meses. En la opinión de los autores, la toxina botulínica permitio la postergación de intervenciones quirúrgicas y, por ende, la disminución del número total de complicaciones e intervenciones quirúrgicas durante el desarrollo y crecimiento del paciente. Los beneficios de la terapia son múltiples. Incluyen mejoría en la ambulación, mejoría en la posición del paciente confinado a silla de ruedas, mejoría en la facilidad de extender el brazo (28) o la rodilla (27). La toxina también alivia el dolor y puede utilizarse como prueba terapéutica en la predicción de la respuesta a cirugías de elongamiento (p. Ej., músculo tibial posterior).

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