Volumen 19, Número 1-2, 2010

 
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                         ARTICULO DE REVISIÓN                        

 

Trastorno Obsesivo-Compulsivo: Hacia Un Modelo Integrador

Dra. Francesca Foghini,1 Ps. Cl. Lucy Roldán2

1 Médico Psiquiatra

2 Psicóloga Clínica

Grupo Hospitalario Kennedy

Guayaquil, Ecuador

 

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Resumen

El propósito principal de este artículo es mostrar una visión general de los avances de las últimas tres décadas en lo referente a la conceptualización tanto como al tratamiento del fenómeno obsesivo-compulsivo. La frecuencia y heterogeneidad de este trastorno es hoy mayor de lo que creíamos. Se abordan aspectos biológicos y psicológicos, los cuales sugieren una tarea crucial para los clínicos e investigadores: la de desarrollar modelos integradores. Se hace énfasis en la importancia de tratamientos combinados que procuren el bienestar del paciente, su funcionamiento personal y social y la mejora de su calidad de vida.

 

Palabras clave: avances en TOC, modelos integradores, tratamientos combinados

 

Abstract

The main purpose of this paper is to present a general view of the advances in the last three decades concerning the conceptualization and treatment of the OCD phenomena. This disorder is more frequent and heterogeneous than it was thought before. Biological and psychological aspects suggest a crucial task for both, clinicians and researchers: to develop integrated models. Emphasis should be made on the importance of combined treatments to increase well being, social and personal functioning and quality of life.

 

Keywords: advances in OCD, integrated models, combined treatments

 

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Introducción

 

Basta con hacer una rápida mirada sobre algunos de los títulos de las publicaciones recientes acerca del Trastorno Obsesivo - Compulsivo (TOC) para darnos cuenta de cuán importantes son los avances alcanzados, tanto en su conceptualización como en su tratamiento. Las posturas son diversas y hablan desde la relación entre este cuadro clínico y otros desórdenes de ansiedad hasta la psicocirugía, pasando por la genética del espectro obsesivo, los tratamientos biológicos, los planteamientos acerca de aspectos cognitivos específicos, algunos intentos integradores y la evidencia, cada vez más confirmada, de las bondades de intervenciones combinadas (Psicofarmacológicas y de Terapia Cognitivo-Conductual).

 

El propósito de este artículo es entonces presentar una revisión general sobre algunos de los avances señalados, permitiendo una visión de conjunto que contribuya a ampliar el panorama de los clínicos comprometidos con el tratamiento de un trastorno tan complejo como fascinante.

 

Aspectos Generales

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) está reconocido como uno de los desórdenes psiquiátricos más comunes e incapacitantes. Según la Organización Mundial de la Salud es el cuarto en frecuencia, después de las fobias, del abuso de sustancias y de las depresiones. Se estima que presenta una prevalencia en el curso de la vida del 2% al 3% y una prevalencia anual de 0.6%, con un desempeño crónico que fluctúa en severidad y está relacionado con situaciones de estrés; se asocia con discapacidad significativa y disminución de la calidad de vida.1 Las obsesiones son definidas como pensamientos, imágenes o impulsos que ocurren repetidamente y son  experimentadas como intrusivas, inapropiadas y perturbadoras.

 

Dada la ansiedad que provocan, la persona intenta suprimirlas o neutralizarlas con otros pensamientos o acciones y es justamente a esto a lo que llamamos compulsiones: comportamientos o actos mentales también repetitivos que el individuo siente la urgencia de llevar a cabo de acuerdo con ciertas reglas rígidas. Aunque estas últimas se intentan para reducir el malestar o prevenir un evento temido, son claramente excesivas y desvinculadas de forma realista con el evento que intentan prevenir.


Es una condición para el diagnóstico establecer si las obsesiones, las compulsiones o ambas le producen a la persona malestar significativo, le consumen más de una hora por día o interfieren con su rendimiento social o laboral. Además, el individuo debe reconocer, al menos en algún momento de la perturbación, que sus obsesiones o compulsiones son excesivas e irracionales.2 Además de estos síntomas primarios, son comunes otros síntomas afectivos de miedo, preocupación crónica, depresión y en ocasiones ira, irritabilidad, como secundarias a las “condiciones que la mente exige” de llevar a cabo tareas complejas, las cuales con frecuencia toman mucho tiempo y concentración e imponen demandas sobre otras personas,  afectando seriamente las relaciones interpersonales, tanto en el ámbito familiar como social.3


La herramienta más utilizada para evaluar la gravedad de la sintomatología es la Escala Yale - Brown (YBOCS, sigla en inglés) que mide la presencia de obsesiones y compulsiones y arroja datos según sea el tiempo que estos síntomas le demandan a la persona, el malestar que le generan, la interferencia con las actividades cotidianas,  la resistencia del individuo y el control que este logra. La distinción entre lavadores y chequeadores (Rachman & Hodgson, 1980)4 ha sido apoyada en múltiples estudios y se han establecido al menos cuatro factores  de síntomas: Obsesiones y chequeo, simetría y orden, limpieza y coleccionismo o acumulación. Rassmussen & Tsuang (1986) describieron que las obsesiones más comunes eran: miedo a la contaminación, pensamientos  agresivos, miedos somáticos, pensamientos sexuales y religiosos.5 Las compulsiones más comunes: chequeo, limpieza y conteo. Estas tendencias fueron corroborados por Ramussen & Eisen (1992).6


Como bien expresa Cía (2006) a pesar de la variedad de contenidos, existen ciertas características que son homogéneas en todos los subgrupos: la ansiedad y la duda como síntomas dominantes, el temor de que algo terrible pueda sucederles a ellos o a otros, por lo cual serían responsables y cómo las compulsiones, aunque alivian inicialmente la ansiedad, se convierten en el factor principal del mantenimiento de las obsesiones.7


El inicio de la sintomatología suele ser en la adolescencia o en la adultez temprana, aunque puede empezar a cualquier edad y no es poco común en la infancia: 50% desarrollan TOC antes de 15 años, el 65% antes de los 25 años y no es común el inicio después de los 40 años; al parecer los hombres presentan un inicio más temprano que las mujeres. (Ramussen & Eissen, 1990).8 Con frecuencia los pacientes relatan condiciones de preferencia por la simetría, el orden, el rigor en la limpieza, preocupación con la posible ocurrencia de eventos negativos, además de ciertos pensamientos “mágicos” como rasgos característicos previos a la conciencia del problema. Sin embargo, la mayoría identifica un suceso a partir del cual, se le hizo “necesario” llevar a cabo ciertos pensamientos o comportamientos. Sigue siendo tradicional que los pacientes tarden entre 6 y 17 años en realizar la primera consulta, por la vergüenza que les despiertan sus “ridículos” comportamientos, por miedo al estigma social o por considerarlos parte de su forma de ser. Este dato es impensable para otras patologías como la depresión o la esquizofrenia (Samuels, 1997).9 Aunque las obsesiones y compulsiones pueden variar a lo largo de la vida del paciente, un miedo o preocupación particular aparece como dominante.


En general, estos pacientes tienen conciencia de lo que les ocurre (al menos inicialmente se agrega en algunas definiciones refiriéndose al carácter ego distónico de los pensamientos, ideas, imágenes o impulsos intrusivos); cuando no sucede así, se asocia con riesgo de mal diagnóstico de psicosis.10


La Relación Entre El Trastorno Obsesivo Compulsivo Y Otros Desórdenes
Como el resto de trastornos de ansiedad, el TOC rara vez se presenta de manera aislada. Se reporta una coexistencia alta con otros trastornos de ansiedad, del estado de ánimo (estos los más comúnmente citados, tanto en estudios previos como recientes), trastornos de personalidad, de abuso de sustancias, enfermedades neurológicas y otros trastornos del espectro obsesivo - compulsivo. Según datos citados por la Dra. Andrea Márquez López Mato (2008),1 la mayor comorbilidad es con depresión mayor (55%), fobia social (23%), fobia simple (21%), ansiedad generalizada (20%) tricotilomanía, Tourette y trastorno dismórfico corporal (50%) y psicosis (14%). La importancia que tiene identificar y jerarquizar las otras patologías asociadas es poder establecer mejores criterios de tratamiento y de pronóstico.


En apoyo al DSM IV, que se sobreponga con otros desórdenes de ansiedad se debe al hecho de que comparten la misma diátesis o vulnerabilidad biológica o de rasgo o que quizá, las mismas características del desorden actúan como factores de riesgo para otros desórdenes. (Blashfield, 1990).11


Estas observaciones de familias de desórdenes psiquiátricos y neuropsiquiátricos relacionados con TOC es a lo que se le denomina desórdenes del espectro obsesivo compulsivo, cuyos trastornos relacionados y a menudo comórbidos, presentan una prevalencia hasta del 10%en la población americana (Hollander, 1993c; Mc. Elroy, Hudson, Phillips et al. 1993; Rassmussen, 1994).12-14 Se subdividen en tres grandes grupos: Si comparten características similares con el fenómeno del pensamiento obsesivo y tienen en común una marcada preocupación con la apariencia, la sensación o imagen corporal (grupo  somático); estarían en la misma línea los desórdenes somatoformes, dismórfico corporal, hipocondría y desórdenes de alimentación, particularmente la anorexia. Si son características similares al aspecto compulsivo y la semejanza está marcada por la impulsividad o una tendencia a la misma, conformarían el grupo impulsivo dentro  del cual hoy se incluyen los desórdenes de control de impulsos, automutilación repetitiva, el juego patológico, las adicciones conductuales, la compra compulsiva, las  parafilias y adicciones sexuales no parafílicas. Se describe también el grupo neurológico en el que se incluyen trastornos que presentan conductas compulsivas o ritualísticas y alta comorbilidad con TOC (Hollander, 1993, Hollander & Wong, 1995, Hollander, Kwon, Stein y col 1997).15,-17 Se incluyen en esta categoría el Autismo, el Trastorno de Asperger, Síndrome de Gilles De la Tourette y otros desórdenes del movimiento; la Corea de Sydenham cuya fisiopatología involucra los ganglios basales y presenta conductas repetitivas, compulsivas y gran ansiedad (Swedo, 1989).18


Las similitudes también se pueden establecer con relación a otras características tales como el curso de la enfermedad, los patrones de historia familiar, anormalidades biológicas y respuestas similares a diferentes tratamientos farmacológicos o psicológicos.


El TOC se clasifica como trastorno de ansiedad, aunque sus características fenomenológicas y neurobiológicas, lo diferencian de los demás (fobia específica, social, trastorno de pánico, de ansiedad generalizada o de estrés post-traumático). Por un lado, los límites entre los desórdenes del estado de ánimo y la ansiedad generalizada no son muy claros; sin embargo para autores como Foa y Kozak,19 el reconocimiento que hace el DSM IV sobre la presencia exclusiva de rituales mentales en el TOC, es específica. Por otro, existe un cuerpo de investigaciones que señalan que la ansiedad no parece central al TOC; es más un subproducto (Niman, 2003).20


Una de las principales controversias actuales es sobre si el TOC debería permanecer clasificado como un desorden de ansiedad. (Ramussen & Eisen, 1992; Baer, 1994a).21,22 Argumentos que fundamentan este cuestionamiento son: la gran variabilidad de la respuesta afectiva (unos ansiedad, otros tensión y algunos sentimientos de no completación) y también una sustancial heterogeneidad en la presentación de TOC y el pronóstico.


Modelos Biológicos
La hipótesis de anormalidades en el sistema serotonérgico, particularmente una hipersensibilidad en los receptores postsinápticos 5 H-T, se cree que está comprometida tanto en la patogénesis como en el tratamiento farmacológico del TOC. (Zohar & Insel, 1987).23


Estudios acerca de la especificidad de respuesta a ciertos medicamentos, marcadores periféricos de la función del sistema serotonérgico y de reto farmacológico con agonistas o antagonistas serotonérgicos, apoyan este planteamiento: la mejor respuesta presentada ante medicamentos que poseen un perfil serotonérgico es la de los pacientes TOC, incluso mejor que la de otros pacientes con otros desórdenes de ansiedad.


Observaciones clínicas demuestran una mayor eficacia de la Clomipramina (CMI) y otros inhibidores de la recaptación de serotonina (SRIs) por encima de otros antidepresivos, incluyendo el tricíclico noradrenérgico Desipramina (Leonard et al., 1989).24


Además, otros inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (SSRIs) son antiobsesivos muy efectivos, tales como fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina (Insel, Mueller, Alterman, Linnoila & Murphy, 1985; Wheadon, Bushnell & Steiner, 1993; Greist et al, 1995).25-27


Las interacciones entre el sistema serotonérgico y otros neurotransmisores no están claras aún. Es importante seguir investigando la relación con la dopamina, los neuropéptidos y el sistema autoinmune.


Modelo Neuropsiquiátrico
A partir del contenido de los síntomas y la comorbilidad con otros desórdenes, se plantean tres subtipos de TOC.
• Aquellos cuya sintomatología tiene que ver con una evaluación alterada del riesgo: duda patológica, ansiedad, comportamientos neutralizadores, indecisión paralizante y sentimientos extremos de responsabilidad.
• Los que presentan sentido de que algo está incompleto: perfeccionismo extremo; la racionalidad de sus acciones tiene que ver con una necesidad de llevar a cabo las cosas de cierta manera. Mayor comorbilidad con desórdenes del espectro del hábito tales como tics, tricotilomanía,


Síndrome de Tourette.
• Los que presentan pensamientos más egosintónicos: desórdenes del espectro psicótico. Mayor comorbilidad con dismorfofobia, dolor psicogénico y lentitud obsesiva. Este grupo es bastante resistente a cualquier tipo de tratamiento (Insel & Akiskal, 1986).28


Algunas investigaciones hoy se focalizan en la importancia de procesos neurobiológicos en la reducción de síntomas obsesivo- compulsivos; se proponen incluso algunos procedimientos de neurocirugía para casos especiales difíciles de tratar, tales como capsulotomía, cingulotomía y leucotomía límbica.


Aproximaciones Psicológicas
La proposición clave en la que se basan las teorías psicológicas actuales es: “el pensamiento obsesivo está distribuido normalmente en la población, tiene su origen en pensamientos intrusivos normales, más que en otros cualitativamente diferentes”. Las observaciones realizadas por Rachman y De Silva (1978)29 sobre cómo los pensamientos intrusivos característicos de los pacientes con trastornos obsesivo- compulsivos eran prácticamente indistinguibles de los “pensamientos obsesivos y de las compulsiones normales” de aquellos reportados por 90% de las personas pertenecientes a poblaciones no clínicas, han sido replicados una y otra vez con el mismo resultado (Salkovskis & Harrison, 1984).30

 

Las teorías conductuales y cognitivo-conductuales parten de la hipótesis de que los problemas obsesivos surgen de la manera cómo estas “intrusiones normales” se empiezan a asociar con perturbaciones del estado de ánimo (u otras emociones negativas) y con comportamientos compulsivos. Los pensamientos intrusivos normales y las obsesiones, no difieren en la ocurrencia o controlabilidad de estos pensamientos, imágenes, impulsos o dudas, sino en la interpretación que el paciente obsesivo hace de sus intrusiones como una indicación de que él o ella pueden ser responsables por el daño esperado o su prevención (Clark, 1986; Salkovskis, 1999).31,32 Cualquier influencia sobre un resultado es igual a la responsabilidad sobre dicho resultado.

 

Supuestos de responsabilidad inflada son aprendidos en la infancia y posiblemente se forman como resultado de circunstancias o eventos inusuales o extremos. Algunos de estos supuestos característicos son descritos por Salkovskis (1985).33

 

• Tener un pensamiento acerca de una acción es igual a ejecutar la acción

• Fallar en prevenir, o en tratar de prevenir, un daño a uno mismo o a otros, es lo mismo que haber causado el daño en primer lugar

• La responsabilidad no es reducida por otros factores tales como que algo sea improbable

• No neutralizar una intrusión cuando ha ocurrido es equivalente a buscar o desear que el daño involucrado en la intrusión ocurra

• Uno debería y puede ejercer control sobre los pensamientos de uno

 

Esta evaluación característica, también llamada fusión pensamiento-acción, es diferente de la de otros pacientes con otros desórdenes de ansiedad (como por ejemplo, las interpretaciones catastróficas de los pacientes con pánico sobre sus síntomas físicos) y por supuesto, de la que hacen los sujetos provenientes de las poblaciones no clínicas.

 

Coincidiendo con hallazgos experimentales, líneas de investigación y resultados de la terapia del comportamiento, inicialmente las teorías cognitivas hablaban de déficits cognitivos particulares tales como fallas en memoria, toma de decisiones y fracasos en la inhibición. Hoy son considerados como secundarios a la activación emocional y a las estrategias de afrontamiento contraproducentes que muestran quienes sufren el trastorno. En otras palabras, el tratar de controlar por todos los medios el funcionamiento cognitivo, hace que en el camino otras funciones cognitivas se vean afectadas.

 

Tratamiento

El tratamiento farmacológico así como el tratamiento cognitivo conductual son necesarios en un 100% de los casos. Es un cuadro que nunca responde al placebo, ni siquiera parcialmente. Entre el 40% y 50% por ciento es refractario a cualquier tipo de tratamiento y los que sí responden, lo hacen en forma parcial. Se evidencia que no es común la remisión de los síntomas en este tipo de pacientes.34

 

La primera línea de tratamiento para estos trastornos es con inhibidores de la recaptación de serotonina y con terapia cognitivo comportamental. (Sólo una de estas o combinada; ver figura de la APA sobre algoritmo de tratamiento).35 Sin embargo, el tiempo y las dosis de los medicamentos usados para el tratamiento de estos desórdenes difieren de aquellos usados en depresión y en otros trastornos de ansiedad (clomipramina, fluvoxamina, fluoxetina, sertralina y paroxetina), como se sugiere en la tabla 1. Se debe esperar, para una máxima respuesta al fármaco de 8 - 12 semanas y también se recomienda esperar 10 semanas para aumentar la dosis. Una vez alcanzada la dosis máxima del fármaco, se recomienda mantenerlo al menos por 3 meses. Cuando no hay respuesta, se recomienda cambiar de fármaco por otro de la misma familia. Si fracasa 2 o 3 veces, se recomienda iniciar con clomipramina. Si la respuesta es parcial, la recomendación es conservar el antidepresivo y agregar antipsicóticos como haloperidol y hasta risperidona; se justifica agregar benzodiazepinas cuando el paciente presenta alto nivel de agitación, trastorno de ansiedad o insomnio.

 

Existe una subpoblación de pacientes que creen en la razonabilidad de sus obsesiones, razón por la cual pueden presentar pocos resultados en los diferentes tratamientos.

 

Los casos de pobre respuesta o refractarios, se pueden beneficiar de estrategias de tratamiento integrales que incluyan aumento farmacológico y algunas técnicas de estimulación cerebral como la terapia electroconvulsiva, estimulación magnética transcraneal y estimulación cerebral profunda. Personas con obsesiones relacionadas con coleccionismo, la simetría y orden, presentan peor respuesta a los fármacos de la recaptación de serotonina y se benefician si se les agrega antagonistas glutamatérgicos como riluzole o topiramato. Por otra parte, para un subtipo de TOC incluido en los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes asociados con estreptococos en la población infantil, se recomienda agregar antibióticos e inmunomoduladores. Se recomienda un tratamiento entre 1 o 2 años para prevenir recaídas.

 

 

La Terapia Cognitivo Conductual debe acompañar el tratamiento farmacológico. Las investigaciones muestran que cuando se agrega exposición intensa y prevención de respuesta, los resultados son superiores a cualquier forma de monoterapia.36 En investigaciones conducidas por Foa y colaboradores37 los grupos que tuvieron tratamientos combinados presentaban una eficacia entre el 70% y el 79%. El principal objetivo del tratamiento cognitivoconductual para TOC es ayudar a los pacientes a concluir que los pensamientos, ideas, imágenes, impulsos o dudas obsesivas, aunque muy perturbadoras, son irrelevantes para la acción que les sigue; alterar la forma en que su ocurrencia es interpretada y que el control que intentan ejercer es innecesario.

 

A lo largo de las últimas décadas, los estudios psicológicos han demostrado en múltiples investigaciones la eficacia de la terapia cognitivo-conductual en la disminución de los síntomas de los trastornos de ansiedad y de depresión. Pero más interesante aún es dicha comprobación a través de la utilización de técnicas de neuroimagen funcional. Aunque existe un número muy limitado de estos estudios, por la complejidad de su ejecución, los datos de los que se dispone indican cambios en la actividad metabólica tras la terapia cognitivo-conductual. (Martínez-González , Piqueras y Rodríguez, 2010).38

 

Conclusiones y Direcciones Futuras

Las características propias del trastorno, como cronicidad, sintomatología variable, interferencia con la calidad de vida, necesidad de tratamientos prolongados y escasa colaboración familiar hacen que el pronóstico frente al TOC haya sido reservado en general.

 

El concepto de espectro representa una visión dimensional de la psicopatología, lo cual es una perspectiva más amplia, que hace énfasis en el grado de las perturbaciones y que contribuye a realizar el diagnóstico diferencial, plantear alternativas interesantes de tratamiento, aunque todavía es un poco difuso en algunos casos. Se espera que la investigación neurobiológica y los estudios de imágenes funcionales o marcadores biológicos ayuden a identificar si un determinado trastorno pertenece a cuál de las familias del TOC.

 

Existe también en el momento actual una serie de dudas acerca de la raíz ansiosa del TOC; a veces la relación parece más cercana con la depresión. Quizá la presencia de una, predisponga con mayor frecuencia a la otra; es posible que presenten mecanismos etiopatogénicos comunes. (Vallejo, 1995b)

 

Son necesarias también investigaciones futuras que ayuden a reducir este sentido de responsabilidad inflada característico de las interpretaciones obsesivas tanto en el corto como en el largo plazo y tratar de esclarecer cómo impactar sobre los otros déficits cognitivos que se presentan en estos intentos del paciente de ejercer control sobre sus pensamientos. Un abordaje de tratamiento combinado es ideal para posibilitar la reinserción del paciente a la vida familiar, social y laboral. Hoy, se hacen necesarias las propuestas integradoras entre lo biológico y lo psicológico como el camino que posibilita un verdadero avance en el conocimiento científico. Del enfoque integral de cada paciente depende que el pronóstico mejore.

 

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Editora: Dra.  Rocío Santibáñez

Dirección: Clínica Kennedy, Sección Gamma, Oficina 102.

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