Volumen 18, Número 3, 2009

 
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Sociedad Ecuatoriana de Neurología

                         REPORTE DE CASOS CLÍNICOS                        

 

Enfermedad de Creutzfeldt Jakob Esporádico: Presentación del Primer Caso Clínico – Patológico en Ecuador

Dr. Fernando Alarcón, Dr. Roberto Salinas, Dr. Alberto Rábano

 

* Jefe Departamento de Neurología Hospital Eugenio Espejo, Quito - Ecuador. Profesor de Neurología, Universidad Central del Ecuador.
* Medico Neurólogo Hospital Eugenio Espejo, Quito. ** Jefe de la Unidad de Neuropatología, Fundación Hospital Alcorcon Madrid – España.

 

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Resumen


Antecedente:
La enfermedad de Creutzfeldt Jakob esporádica (ECJe) no ha sido descrita en el Ecuador.
Método: Presentamos un paciente masculino de 53 años que ingresó al Departamento de Neurología del Hospital Eugenio Espejo por presentar un cuadro clínico sugestivo de ECJ. Se realizó electroencefalografía (EEG), imagen por resonancia magnética (IRM) y autopsia con estudio neuropatológico.
Resultados: El paciente fue ingresado por presentar déficit visual y ataxia. Durante la hospitalización presentó deterioro rápido y progresivo de las funciones cognitivas, ceguera, mioclonías y signos cortico-espinales bilaterales. El cuadro clínico, EEG, y la RMN cerebral fueron altamente sugestivos de ECJ. Los hallazgos neuropatologicos confirmaron el diagnóstico de ECJ, forma esporádica (ECJe).
Conclusión: Reportamos el primer caso en Ecuador con confirmación neuropatológica de un paciente con diagnóstico de ECJe variante clínica de Heidenhain.
 

Palabras Clave: Creutzfeldt Jakob esporádico. Variante de Heidenhain. Hallazgos clínico patológicos


Abstract


Introduction:
Sporadic Creutzfeldt-Jakob disease (sCJD) has not yet been described in Ecuador.
Methods: We present a 53-year-old patient who came to the Neurology Department of the Eugenio Espejo Hospital because of clinical symptoms and EEG and MRI tests that met the criteria for a diagnosis of CJD, which was later confirmed by neuropathological findings.
Results: That patient was admitted to the hospital because of visual impairments and ataxia. During his stay in the hospital, in addition to blindness, myoclonus and bilateral cortico-spinal signs, the patient’s cognitive functions declined rapidly and progressively. The clinical symptoms, the EEG and MRI were highly suggestive of CJD. The neuropathological findings confirmed this diagnosis.
Conclusion: We report the first case in Ecuador, with neuropathological confirmation, of a patient diagnosed with the Heidenhain variant of sCJD.


Keywords:
Sporadic Creutzfeldt Jakob Disease. Heidenhain Variant. Clinical Pathological Findings

 

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Introducción


La enfermedad de Creutzfeldt Jacob esporádica (ECJe) se caracteriza por presentar demencia rápidamente progresiva y signos neurológicos que conducen tempranamente a la muerte.1 Es causada por depósitos de moléculas proteináceas a nivel cerebral con características de infectividad llamada priones. La enfermedad puede ser esporádica, familiar, iatrogénica, y la nueva variante. 2 El inicio de la enfermedad con déficit visual ha sido reconocido como “Variante de Heidenhain”, un subtipo de ECJe.2 Otras variantes descritas son la atáxica, y otras con signos focales como disfasia, dispraxia, hemiparesia, trastornos oculomotores, parkinsonismo y epilepsia.3,4,5 En el curso de la enfermedad generalmente se presentan mioclonías.4 En el estadio terminal los pacientes permanecen inmóviles y con mutismo acinético.4
 

Presentamos el primer caso clínico patológico-descrito en el Ecuador de un paciente con enfermedad de ECJe variante de Hendenhain ingresado al Departamento de Neurología del Hospital Eugenio Espejo de Quito.

 

Descripción del caso clínico


Paciente de sexo masculino de 53 años de edad, que ingresa a nuestro Departamento por presentar -4 meses antes- disminución progresiva de la agudeza visual con escotomas centellantes y fotofobia, y posteriormente enlentecimiento de la marcha y disartria. Dos semanas antes de la admisión presentó confusión, ideas delirantes, alucinaciones visuales, llanto fácil, temblor bilateral postural y cinético de las manos, de predominio derecho.

 

 

Una imagen de TAC cerebral fue normal. En el examen neurológico al ingreso el paciente se encontraba agitado, desorientado en tiempo, espacio y persona, el lenguaje era lento e incoherente, se encontró disminución severa de la agudeza visual. El fondo de ojo era normal, con pupilas isocóricas y normorreactivas y movimientos oculares de recorrido completo. Durante la hospitalización se observaron mioclonías en miembros superiores que progresivamente se extendieron a miembros inferiores. Además el paciente tenía ataxia e hipotonía generalizada con imposibilidad para la marcha y reflejo plantar extensor bilateral. Dos semanas después de la admisión presentó pérdida total de la visión y del lenguaje. Un mes después permanecía mutista con los ojos abiertos, las mioclonías se habían generalizado y eran continuas, especialmente en miembros superiores. El paciente falleció 77 días después del ingreso.

 

Una IRM al ingreso fue normal y el EEG mostró una actividad de fondo lenta difusa con brotes paroxísticos de puntas de distribución fronto - central independientes y sincrónicas. Una nueva IRM realizada dos semanas después mostró en T2 FLAIR imágenes hiperintensas en corteza temporal, parieto-occipital, cuerpo estriado izquierdo y cabeza del núcleo caudado derecho (Figura 1). Un EEG a las seis semanas del ingreso mostró actividad de fondo lenta intermitente, con presencia de ondas trifásicas generalizadas.

 

 

Descripción Macroscópica


Se recibe un encéfalo en formol, que pesa 1175 g. En el examen externo, las leptomeninges son finas y transparentes, y se aprecia marcada atrofia global. En la base, los vasos del polígono de Willis carecen de alteraciones relevantes. En cortes seriados coronales de ambos hemisferioscerebrales, el sistema ventricular aparece marcadamente  dilatado de forma simétrica, y se observa adelgazamiento cortical de distribuciónparcheada. En cortes seriados sagitales, el cerebelo presenta atrofia leve de la porción anterior del vermis. En cortes seriados transversales, el tronco cerebral muestra un aspecto atrófico global y despigmentación parcial de la sustancia nigra.

 

Descripción Microscópica


Se realiza tinción de hematoxilina-eosina en todos los cortes, así como inmunotinción para proteína priónica (PrP) en cortes seleccionados.

 

Las áreas corticales examinadas (isocórtex asociativo frontal, parietal y temporal según indicaciones de los criterios CERAD, córtex pericalloso, insular, área motora primaria, circunvolución calcarina y córtex occipital lateral) muestran intenso cambio espongiótico del neurópilo, astrocitosis y pérdida neuronal (Figuras 2 y 3). La espongiosis es transcortical en todas las áreas, con patrón de refuerzo laminar (capas corticales inferiores) en córtex motor primario, parietal, singular y calcarina. La intensidad de la espongiosis y la astrocitosis es máxima (status spongiosus) en la circunvolución calcarina. Así mismo, se observan frecuentes neuronas balonizadas en corteza cingular y frontal lateral.

 

El complejo amigdalino muestra mínima espongiosis y astrocitosis en algunos de sus núcleos. Se observa, así mismo, intensa afectación de la corteza entorrinal.

 

 

 

A nivel del cuerpo del hipocampo, la afectación intensa corresponde al presubículum, sin compromiso del subículum, el córtex del hipocampo o el giro dentado.

 

El núcleo caudado presenta intensa espongiosis y astrocitosis moderada (Figura 4), al igual que el putamen. El globo pálido externo muestra astrocitosis focal en su segmento dorsal, con mínima espongiosis a ese nivel. El pálido interno y el núcleo basal de Meynert muestran mínima espongiosis, sin otros hallazgos.

 

El hipotálamo posterior no muestra cambios en sus núcleos ni en los cuerpos mamilares.

 

Se aprecia moderada afectación de los núcleos talámicos, que es de intensidad máxima en el núcleo mediodorsal. El núcleo. subtalámico es normal.

 

La sustancia blanca hemisférica muestra moderada vacuolización. No se observa patología de pequeño vaso a este nivel.

 

El mesencéfalo presenta discreta astrocitosis, sin espongiosis, en el núcleo rojo, con mínima espongiosis de la sustancia nigra, y moderada astrocitosis y espongiosis de la sustancia gris periacueductal y los colículos superiores.

 

La protuberancia muestra mínima astrocitosis y espongiosis de distribución parcheada en los núcleos del puente y mínima espongiosis, sin afectación del tegmento.

 

El bulbo muestra un tegmento sin cambios, con discreta pérdida neuronal y astrocitosis de las olivas inferiores. La médula cervical carece de alteraciones relevantes.

 

La corteza cerebelosa presenta gliosis de la sustancia blanca de las folias, con pérdida moderada de granos, células de Purkinje conservadas, y espongiosis moderada de vacuola fina en la molecular. La afectación es máxima en el vermis, que presenta intensa atrofia de las folias (Fig 6) El núcleo dentado es normal.

 

Se realiza inmunotinción para PrP (anticuerpo monoclonal 3F4). En córtex frontal se observa patrón de depósito de PrP de tipo sináptico, transcortical, con refuerzo laminar en la capa 5. En el núcleo estriado se observaun patrón sináptico dominante con ocasionales imágenes de depósito perineuronal. El vermis cerebeloso muestra un patrón de tipo sináptico en las capas molecular y granular (Figura 6).

 

No se han observado signos relevantes de patología vascular ni otros signos histológicos de otras enfermedades neurodegenerativas.

 

 

 

Discusión:


La incidencia de enfermedad de Creuzfeldt Jakob esporádica es de 0,5 a 1 caso por año por millón de habitantes. 1 De acuerdo a la OMS1 nuestro paciente reúne los criterios para un diagnóstico definitivo de ECJ, forma esporádica.1 El inicio con síntomas visuales y los hallazgos de RMN sugieren la variante de Hendenhain. En esta variante clínica la edad promedio del inicio de los síntomas es a los 67 años y la mortalidad ocurre en promedio a los 4 meses (Cooper). Nuestro paciente tuvo 56 años cuando inició con síntomas visuales y falleció seis meses y medio después. La variante de Heidenhain que está presente entre un 3 y 7% es la menos frecuente entre las formas de presentación clínica de ECJs, (Cooper, Ravinovick). Como ocurrió con nuestro paciente, la mayor parte consulta, por primera vez, a un oftalmólogo debido a sus síntomas visuales (Cooper). Los pacientes con variante de Heindenhain -en el estudio molecular de la proteína de priones, codificada por el codon 129- en su mayoría son homocigotos para metionina (MM) (Cooper, Nozaki).

 

El EEG es característicamente anormal con presencia de ondas trifásicas durante el curso de la enfermedad. Está reportada una sensibilidad del 64% y especificidad del 91%. (Steinhoff). Algunos casos atípicos de enfermedad de Alzheimer y enfermedad por cuerpos de Lewy con demencia rápidamente progresiva pueden mostrar un patrón electroencefalográfico similar, por lo que deben considerarse en el diagnóstico diferencial. (Tschampa jnnp 2001). Un primer EEG a la admisión mostró cambios inespecíficos, y, dos meses después, un patrón característico con presencia de ondas trifásicas generalizadas.

 

La proteína 14-3-3 en LCR en pacientes con cuadros sugestivos de ECJ con demencia rápidamente progresiva y otros signos neurológicos tiene una sensibilidad mayor al 90% (Hsich, Zerr) y una especificidad del 84% (Zerr). En el presente caso no realizamos estudio de proteína 14-3-3.

 

A pesar de que los hallazgos de resonancia magnética no fueron considerados en los criterios diagnóstico de ECJe por la OMS (OMS), estos han mostrado en varios estudios una alta sensibilidad y especificidad, especialmente en las secuencias con T2 FLAIR y Difusión. (Schoter, Tschampa brain 2005, Shiga, Zerr, Tschampa AJNR 2005, Meissner, Bahn, Finkenstaed, Young, Demaerel, ) Un primer estudio de IRM con T2 FLAIR realizado a la admisión fue normal. Un segundo estudio de IRM realizado dos semanas después mostró signos radiológicos muy sugestivos de ECJe con áreas de hiperintensidad corticales y en ganglios de la base. Los reportes de la literatura sobre estudios de imagen en ECJe no indican cambios radiológicos tan rápidos y significativos como los que mostró nuestro paciente en un período de tiempo tan corto. (Citas). Esto sugiere que, ante la sospecha clínica de una enfermedad de ECJe, el paciente debería ser seguido con estudio de resonancia magnética nuclear con intervalos de tiempo cortos.

 

Para el diagnóstico definitivo se requiere del estudio neuropatológico (1, Knigth). Sin embargo, cuando se aplican los criterios de diagnóstico clínico en forma estricta y cuidadosa el grado de certeza puede llegar al 95% (Knigth). Este es el primer caso de ECJe, variante de Hendenhain con estudio histopatológico del cerebro reportado en el Ecuador. En el último año hemos podido reconocer dos casos adicionales con diagnóstico probable de ECJ en base a criterios clínicos y de imagen. Esto sugiere que un porcentaje de pacientes con ECJ no son diagnosticados. Debe ser considerado el diagnóstico de ECJ en cualquier individuo con demencia rápidamente progresiva y la presencia temprana de otros signos neurológicos, especialmente cerebelosos o visuales junto al desarrollo de mioclonías durante el curso de la enfermedad. (Knigth).

 

Bibliografía


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Editora: Dra.  Rocío Santibáñez

Dirección: Clínica Kennedy, Sección Gamma, Oficina 102.

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