Introducción

 

El pronóstico de los pacientes con epilepsia puede ir desde tener una vida totalmente normal hasta la muerte o la discapacidad física y/o mental, lo que depende de los tipos de epilepsia y los principales síndromes.
 

La discapacidad mental más importante es el deterioro cognitivo. Este deterioro en algunos pacientes pasa inadvertido, mientras que en otros puede ser tan evidente que podemos diagnosticar a simple vista un cuadro demencial asociado. Aunque no siempre en el caso de un paciente con demencia y epilepsia, la causa de la primera son las crisis, también puede ocurrir todo lo contrario.1
 

El deterioro cognitivo en la epilepsia era una asociación muy frecuente en el siglo XIX, aunque no está muy bien definido la causa, bien pudo deberse a la elevada prevalencia de la neurosífilis. Ya a fines del siglo XX, la comorbilidad del deterioro cognitivo con la epilepsia se explicaba por un conjunto de factores que están presentes en el paciente con estas crisis y van desde los factores biológicos relacionados con la zona de lesión o de epileptogénesis, los factores psicosociales y la medicación empleada para el control de las crisis.2,5 El concepto de deterioro y las causas que lo originan ha ido variando a través de varias etapas en el pensamiento médico:4 Primero. La creencia de que existía siempre un deterioro post crisis repetitivas que llevaba a una demencia, conocida como “Demencia de Esquirol”; este pensamiento médico se extendió desde finales del siglo XIX hasta principio del siglo XX; Segundo. En los primeros años del siglo XX se sustituye el término demencia por el de “personalidad epiléptica” término que nunca llegó a ser definido con precisión y que en la  actualidad es rechazado por completo, pero llevó implícito el trastorno conductual y el deterioro; Tercero. Un período de tiempo en la primera mitad del siglo XX, en que se negaba todo defecto neuropsiquiátrico en estos pacientes, este período fue denominado “período de la normalidad; Cuarto. Una etapa en la que se relacionaban los trastornos conductuales y neuropsicológicos principalmente con las epilepsias “psicomotoras” hoy conocidas como crisis parciales complejas. Quinto. Un último período, actual, en que se busca el defecto cognitivo o conductual específico en cada paciente y se relaciona a los factores biológicos, psicosociales y medicamentosos presentes.
 

El concepto deterioro cognitivo ha sido definido como la “caída o pérdida de habilidades intelectuales anteriormente existentes por causas patológicas”6, lo que excluye la pérdida de aquellas funciones que se relacionan al proceso vital de desarrollo involución del humano. El concepto de deterioro, incluye, el no desarrollo o la disminución en diversos grados de cualquiera de las múltiples funciones cognitivas: inteligencia, habilidades, atención, memoria verbal, memoria visual, capacidades lingüísticas, capacidades visuoespaciales y funciones ejecutivas motoras frontales entre otras. Mientras que la causa de que se afecten algunas de estas funciones son generalmente multifactoriales. Su pronóstico es diferente si se trata de deterioro por un fenómeno de “interferencia” como el que puede producir una crisis eléctrica no clínica y el “estructural” como el que ocurre en las epilepsias encefalopáticas.5
 

El test de Wais o Wechsler es una de las pruebas más utilizadas para medir el coeficiente de inteligencia o CI, esta prueba mide el CI total, el CI verbal y el CI ejecutivo mediante una serie de escalas o ítems, además en esta prueba su puede medir el “índice de deterioro”7,8 el cual se obtiene debido a la existencia de un conjunto de funciones cognitivas, dentro de las escalas verbal y ejecutiva, que no disminuyen con la edad y deben mantenerse similar durante las distintas etapas de la vida (SM) estas son: información, comprensión, ensamblar objetos y completar figuras. Otro grupo de funciones, -también dentro de las verbales y ejecutivas- no se mantienen (NSM) y disminuyen con la edad del paciente, estas son: dígito símbolo, aritmética, dígitos, diseño de bloques. La correlación entre estas pruebas y de predominar los valores de las que no se mantienen indican el deterioro.

 

En general, la disminución del coeficiente de inteligencia en la escala del WAIS habla de alteraciones negativas en el desarrollo de ciertas habilidades intelectuales. La presencia de un índice de deterioro positivo en esta prueba habla de caída o pérdida de habilidades intelectuales anteriormente existentes.
 

Entre los objetivos de este estudio están:

 

1) Estudiar en 130 pacientes con epilepsia el CI de estos según la escala de Wechsler y dividir el resultado de éste según 2 grupos: los pacientes con CI por debajo de 89 agrupados para ser comparados con los que tienen CI por encima de 90. A su vez estos son correlacionados con 9 variables dentro de los factores biológicos, 4 variables dentro de los factores psicosociales y 3 dentro de los medicamentosos.

2) Determinar en igual muestra de pacientes el índice del deterioro según la escala de Whechsler en dos grupos: sin deterioro y con deterioro; esta incluye los de posible deterioro y deterioro, ambos grupos son comparados con similares variables a los que se comparó el CI.
 

Las variables biológicas estudiadas en relación con el CI y el índice de deterioro son: antecedentes de parto distócico, antecedentes de trauma craneal, antecedentes de alcoholismo crónico, edad por debajo de los 15 años de inicio de las crisis, tiempo mayor de 10 años de duración
de la enfermedad, tipos de crisis de epilepsia, tipos de síndromes epilépticos, frecuencia elevada de las crisis al inicio de la enfermedad y en el último año, presencia de más de 100 crisis en un año o estado de mal epiléptico. Los factores psicosociales evaluados fueron: el funcionamiento psicosocial global o calidad de vida, la presencia de depresión, la presencia de ansiedad, la presencia o no de psicosis.
 

Los factores biológicos utilizados son: antecedentes de lesión cerebral (trauma craneal, parto distócico, alcoholismo crónico, encefalitis y otras); edad de comienzo temprano de las crisis; el mayor tiempo de duración de la enfermedad; la mayor frecuencia de crisis de epilepsia y el tipo de crisis de epilepsia.
 

Los medicamentosos son: medicación antiepiléptica utilizada; el uso de barbitúricos o benzodiacepinas y uso de combinaciones de fármacos antiepilépticos (FAE).

 

Materiales y métodos

Fueron estudiados 130 pacientes con epilepsia que asistieron a la consulta de Epilepsia del Departamento de

Tratamientos especializados del Hospital Psiquiátrico de la Habana Cmte. y Dr. Eduardo Bernabé Ordaz Ducungé, entre junio de 2005 y diciembre de 2007. El diagnóstico de epilepsia fue realizado con los criterios de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE). Con el objetivo de poder aplicar todas las pruebas no se incluyeron en el estudio pacientes con retraso mental moderado y profundo, ni formas de epilepsia con encefalopatía.
 

Se les aplicó a todos los pacientes el cuestionario de epilepsia para determinar factores de riesgo, la Escala de Inteligencia para adultos de Wechsler (WAIS), la escala Psicosocial de Washington (WPSI), la escala de depresión de Hamilton modificada (CRS) y la escala de ansiedad de Hamilton.
 

Variables biológicas estudiadas: el cuestionario de epilepsia para factores de riesgo determina lesiones causales de epilepsia (alcoholismo crónico, lesiones en el parto, traumas craneales severos o moderados y encefalitis), edad de inicio de las crisis (menos de 10 años y más de 10 años), tiempo de evolución de las crisis (menos de 10 años y más de 10 años), frecuencia elevada de crisis desde el inicio de la enfermedad y tipos de crisis de epilepsia.
 

Variables psicosociales: son determinadas mediante la escala psicosocial global del WPSI, con resultados en su funcionamiento psicosocial global, hasta 9 puntos: normal; de 10 a 20: funcionamiento medio; 21 a 40: malo; más de 42: muy malo. La escala de depresión de Hamilton abreviada (CRS) que indica hasta 10 puntos: normal; de 11 a 20: leve; de 21 a 29: Moderada; de 30 a 52: severa. Resultados del Hamilton de Ansiedad, 0= ansiedad ausente; 1 ansiedad leve; 2 media; 3 fuerte; 4 máxima. Escala de síntomas positivos y negativos de Esquizofrenia (SAPS y SANS) determina principalmente pacientes con epilepsia y psicosis.
 

Variables medicamentosas: mediante el cuestionario de epilepsia para factores se riesgo se determina, principales FAE utilizados, uso de polifarmacia medicamentosa, uso de barbitúricos o benzodiacepinas.
 

Escala de inteligencia para adultos de Wechsler: resultados del CI verbal, el CI ejecutivo, el CI total. El Índice de inteligencia fue agrupado de la siguiente manera: grupo 1= Retraso mental (RM) (CI menor de 67); grupo 2= Normal bajo y fronterizo (CI entre 68 y 89); grupo 3=Normal (CI entre 90 y 109); grupo 4=Normal alto (CI más de 110).
 

Para el análisis de diferentes variables de factores de riesgo estudiadas, se reagruparon los resultados del CI total en dos grandes grupos los que tenían un CI por debajo de 89 (Normal bajo y Retraso Mental) y por encima de 90 (Normal y normal alto). La disminución del coeficiente de inteligencia en esta escala es índice de alteraciones en el desarrollo de ciertas habilidades intelectuales.
 

Índice de deterioro de Weschler: el índice de deterioro es determinado mediante el estudio de funciones de dos tipos, las que varían con respecto a la edad y no se mantienen (dígito símbolo, aritmética, dígitos, diseño de bloques), son conocidas como NSM y las que no varían y se mantienen (información, comprensión, ensamblar objetos y completar figuras), conocidas como SM, estas últimas son las funciones afectadas por el deterioro. El procedimiento se basa en aplicar la fórmula SM – NSM/SM X100. Este resultado se considera que si es menor de 10% es normal, entre 10 y 20% posible deterioro y más de 21 deterioro evidente. Hay que considerar que con la edad aparecen valores calculados que deben ser descontados (menos 20 – 24 = 0.5; 25 – 29 = 0; 30 – 34 = 4; 35 – 39 = 4; 40 – 44 = 9; 50 – 49 = 14 y 55 – 59 = 16).

 

Para procesamiento y para el análisis de los datos se agruparon los pacientes con posible deterioro y definitivo en un grupo, mientras que los que no tenían ningún tipo de deterioro formaron el grupo control. La relación del deterioro con el grado de validez se realiza mediante la siguiente escala de Grados que van del 0 - IV

Grado 0: Validez Normal; Deterioro 0; Índice de 0 – 10

Grado I: Elementos de deterioro; Índice de 10 – 20
Grado II: Signos de deterioro no visibles; Índice de 21 – 50
Grado III: Signos de deterioro visible pero con aceptable validez; Índice 51 – 100

Grado IV: Deterioro visible y mala validez; Índice de más de 100.
 

La presencia de un índice de deterioro positivo en esta prueba habla de caída o pérdida de habilidades intelectuales
anteriormente existentes.
 

Procesamiento estadístico: Se compararán cada variable biológica, psicosocial y medicamentosa de forma individual con los que tienen un CI por encima de 90 y con los que lo tienen por debajo de 89. Además se compararán con los tienen deterioro y los que no lo tienen. Los datos se procesarán mediante análisis estadístico univariado y multivariado con el cálculo de distribuciones de frecuencia y porcentajes en las variables cualitativas, y medidas de tendencia central (media aritmética) y de dispersión (desviación estándar) en las variables cuantitativas. Las comparaciones entre dos variables, se realizarán mediante análisis bivariado con prueba de t para medias aritméticas, Fisher y prueba Chi-cuadrado para variables cualitativas.
 

Para determinar asociación o relación entre variables se utilizará la prueba de Chi-cuadrado con corrección de Yates. De existir asociación se determinará la presencia y cuantificación de riesgo significativo mediante la prueba de productos cruzados u Odds Ratio en la que se utilizó aproximación de Wolf. Se aceptará un nivel de significación del 5% y en el caso del Odds Ratio un intervalo de confianza de 95% calculado por el método de Wolf. El análisis estadístico multivariado se realiza mediante la aplicación del ANOVA incluido diferencia entre medias, intervalo de confianza y diferencia entre desviación estándar (SD).
 

Resultados
 

Características generales
 

Edad: La edad promedio de los 130 pacientes es de 33.59, la menor de 16 y la mayor de 63 años.
 

Sexo: Del total, 71 (54,6%) son del sexo femenino y 59 (45.4%) del masculino.
 

Raza: Predomina la raza blanca con 96 pacientes (73.8%), la mestiza 21 (16.5%) y la negra 13 (10%).
 

Coeficiente de inteligencia: De los 130 pacientes estudiados 11 (8.5%) pacientes sufren de retraso mental ligero con -CI menor de 67-; 57 (43.8%) con CI normal bajo y fronterizo -CI entre 68 y 89-; 55 pacientes (42.3%) inteligencia normal –CI entre 90 y 109 y 7 pacientes (5.4%) con inteligencia normal alta – CI más de 110-. Del total de pacientes estudiados 68 (52.31%) tienen un CI menor de 89 que incluyen retraso mental, fronterizo y normal bajo. Un grupo de 62 (47.69%) tienen CI por encima de 90 que corresponde con normal y normal alto-.
 

Índice de deterioro: Sin deterioro 68 pacientes (52.3%). Con posible deterioro 23 pacientes (17.69%) y con deterioro evidente 39 pacientes (30%); ambos grupos incluyen a 62 pacientes con signos de deterioro (47.7%).
 

Correlación entre índice de deterioro y coeficiente de inteligencia: La correlación entre deterioro y CI por debajo de 89 fue la siguiente: de 68 con CI de menos de 89, 38 (55.9%) tenían signos de deterioro. De 62 pacientes con CI con más de 90, 24(38.7%) tenían deterioro.
 

Variables biológicas
 

Antecedentes de distocia en el parto que pudo provocar lesión cerebral y epilepsia
 

Coeficiente de inteligencia (CI): De los 130 pacientes con epilepsia 30 (23.1%) tenían antecedentes de distocia del parto. De estos, 17 (56.7%) con un CI por debajo de 89 (normal bajo, borderline y con retraso mental ligero y 13 (43.3%) con CI por encima de 90 (Normal y normal alto). De los 100 (76.9%) que no tenían antecedentes de distocia al nacer 51 (51%) tenían un CI por debajo de 89 y 49 (49%) un CI por encima de 90. La comparación de ambos grupos mostró al test de Fisher p=0.6784 no significativa y Odds Ratio=1.256 con 95% de intervalo de confianza: 0.5523 a 2.858 utilizando aproximación de Wolf, tampoco significativa. Índice de deterioro: De los 30 (23.1%) pacientes con distocia en el parto, 15 (50%) tenían signos de deterioro y 15 (50%) no presentaban signos de deterioro. De los 100 pacientes sin antecedentes de lesión perinatal, 53 (53%) tenían deterioro y 47 (47%) no tenía signos de deterioro. La comparación de ambos grupos mediante Fisher mostró p=0.8364, no significativa, Odds Ratio= 1.128 con 95% de intervalo de confianza: 0.4984 a 2.552 utilizando aproximación de Wolf, tampoco significativa. Antecedentes de trauma cráneo encefálico que pudo provocar lesión cerebral y epilepsia Coeficiente de Inteligencia (CI): Del total de pacientes estudiados  17 (13.1%) refirieron antecedentes de trauma craneal severo y moderado. De estos, 9 (52.9%) tenían un CI por debajo de 89 y 8 (47.1%) por encima de 90. De los restantes 113 (86.9%) sin antecedentes de trauma craneal, 60 (53.1%) tenían CI por debajo de 89 y 53(46.9%) por encima de 90. Ambos grupos fueron comparados y se les aplicó Fischer con P=1, no significativa. Odds Ratio = 0.9938 con 95% de intervalo de confianza: 0.3577 a 2.761 se utilizó aproximación de Wolf, no significativa
 

Índice de deterioro: Total de pacientes con trauma cráneo encefálico severo y moderado 17 (13.1%), de los cuales 7 (41.1%) tiene deterioro y 10 (48.9%) no tienen deterioro. De los 113 (86.9%) que no refieren trauma cráneo encefálico severo, 55 (48.7%) tienen deterioro, 58 (51.3%) no lo tienen. La comparación de ambos grupos mediante Fisher mostró p=0.6115, no significativa, Odds Ratio = 0.7382 con 95% de intervalo de confianza: 0.2624 a 2.076, con aproximación que no fue significativa.
 

Antecedentes de encefalitis que pudo provocar lesión cerebral y epilepsia

Coeficiente de inteligencia (CI): De los 130 pacientes estudiados, solo 6 (4.6%) tenían antecedentes de encefalitis. De estos, 4(66.6%) tenían un CI por debajo de 89 y solo 2 (44.4%) por encima de 90. De los restantes 126 (95.4%) pacientes, 64 (51.6%) tenían un CI por debajo de 89 y 60 (48.4%) con CI por encima de 90. La comparación entre los grupos mostró mediante Fisher P=0.6822, no significativa, Odds Ratio=0.5333 con 95% de intervalo de confianza: 0.09418 a 3.020 con aproximación de Wolf no significativa.

Índice de Deterioro: De los 6 pacientes con antecedentes de encefalitis, 4 (66.6%) tenían índice de deterioro y 2 (44.4%) sin este. De los 124 sin antecedentes de encefalitis, 58 (46.8%) tenían deterioro y 66 (53.2%) no lo tenían. Fisher P=0.4239, no significativa. Odds Ratio=2.276 con 95% de intervalo de confianza: 0.4018 a 12.890 con aproximación de Wolf, considerado no significativo.

 

Antecedentes de alcoholismo crónico que pudo provocar lesión cerebral y epilepsia

Coeficiente de inteligencia (CI): De los 130 pacientes estudiados, 12 tenían antecedentes de alcoholismo crónico, 10 (83.33%) tenían CI por debajo de 89 y solo 2 (16.67%) tenían CI por encima de 90. Los restantes 118 pacientes que no tenían alcoholismo crónico, 58 (49.15 %) tenían CI por debajo de 89, mientras que 60 (50.85%) tenían CI mayor de 90. La comparación entre los grupos con y sin antecedentes de alcoholismo mostró en el Fisher p=0.0324 considerada como significativa. Odds Ratio=5.17295 con 95% de intervalo de confianza entre 1.086 y 24.636 con aproximación de Wolf, lo cual es significativa al ser mayor de 5.

 

Índice de deterioro: De los 12 pacientes con alcoholismo 10 (83.33%) tenían índice de deterioro positivo y solo 2(16.67%) no lo tenían. Los restantes 118 pacientes que no tenían alcoholismo crónico, 58 (49.15 %) deterioro, mientras que 60 (50.85%) no tenían deterioro. La comparación entre los grupos con y sin antecedentes de alcoholismo mostró en el Fisher p=0.0324 considerada como significativa. Odds Ratio=5.17295 con 95% de intervalo de confianza entre 1.086 y 24.636 con aproximación de Wolf, lo cual es significativa al ser mayor de 5.

 

Inicio de las crisis de epilepsia por debajo de los 15 años de edad

 

Coeficiente de inteligencia(CI): De 130 pacientes con epilepsia 79 (60.8%) iniciaron sus crisis de epilepsia por debajo de los 15 años de edad, de estos 47 (59.5%) tienen un CI menor de 89, mientras que 32(40.5%) tienen CI mayor de 90. De los 51 (39.2%) pacientes que comenzaron sus crisis por encima de los 15 años, 21 (42.2%) tenían un CI menor de 89 y 30 (58.8%) un CI mayor de 90. Ambos grupos fueron comparados con Fisher y mostró una p= 0.0490 considerada como significativa. Odds Ratio = 2.098. 95% de intervalo de confianza entre 1.025 - 4.294 con aproximación de Wolf, no significativa.

 

Índice de deterioro: De 79 (63.1 %) pacientes que iniciaron sus crisis de Epilepsia por debajo de los 15 años de edad, 40 (50.6%) tienen posible deterioro y deterioro definitivo, mientras que 39 (49.4%) no lo tienen. Los 51 (39.2%) que iniciaron sus crisis por encima de los 15 años, 22 (43.1%) tenían deterioro y 29 (56.9%) no lo tenían. Los grupos fueron comparados mediante Fisher que dió P=0.4731, no significativa y Odds Ratio 0.7397 con 95% de Intervalo de confianza entre 1.135 a 4.327 con aproximación de Wolf, no significativa.
 

Mayor tiempo de evolución de las crisis (más de 10 años)

 

Coeficiente de inteligencia (CI): De 130 pacientes estudiados, 82 (63.1%) tenían más de 10 años de evolución de las crisis, de estos 47 (59.5%) con un CI menor de 89 y 32 (40.5%) con CI mayor de 90. Tenían menos de 10 años de evolución de las crisis 48 pacientes (36.9%), de los cuales 21 (41.2%) tenían un CI menor de 89 y 30 (58.8%) un CI mayor de 90. Los grupos se compararon con Fisher con p=0.0490 considerado significativo. Odds Ratio=2.098 con un 95% de intervalo de confianza: 1.025 a 4.294 con aproximación de Wolf, no significativa

Índice de deterioro: De los 82 pacientes (63.1%) con más de 10 años de evolución de las crisis, 44 (53.6%) tenían deterioro y 38 (46.4%) no lo tenían. Tenían menos de 10 años de evolución de la enfermedad 48 pacientes (36.9%) de estos 24 (50%) sin deterioro y 24 (50%) con deterioro. La comparación entre ambos grupos mediante Fisher mostró una P=0.7188, no significativa. Odds Ratio =1.158 con 95% de intervalo de confianza: 0.5674 a 2.363 con aproximación de Wolf, no significativa.
 

Elevada frecuencia de crisis al inicio de la enfermedad (más de una crisis por mes)

 

Coeficiente de inteligencia (CI): De los 130 paciente, 60 (46.2%) habían tenido más de una crisis al mes al inicio de la enfermedad de estos 40 (66.7%) tenían un CI menor de 89 y 20 (33.3%) un CI mayor de 90. Con baja frecuencia de crisis, menos de 1 por mes, había 70 (53.8%), de estos 28 (40%) con un CI de menos de 89 y 42 (60%) con CI mayor de 90. La comparación de ambos grupos mediante Fisher mostró una P= 0.0029, se considera muy significativa Odds Ratio=3 con 95% de intervalo de confianza: 1.462 a 6.157 con aproximación de Wolf, no significativa.

 

Índice de deterioro: De los 60 (46.2%) pacientes con más de una crisis al mes 31 (51.7%) tenían deterioro y 29 (48.3%) no lo tenían. De los 70 pacientes con menos de una crisis por mes, 39 (55.7%) tenían deterioro y 31 (44.3%) no lo tenían. La comparación de ambos grupos mediante Fisher dió una P= 0.7249 no significativa. Odds Ratio =0.8497 con 95% de intervalo de confianza: 0.4253 – 1.698 con aproximación de Wolf no significativa..

Elevada frecuencia de crisis el último año (más de una crisis por mes)

Coeficiente de inteligencia (CI): De 130 pacientes 34 (26.2%) tenían elevada frecuencia de crisis (más de una crisis por mes) en el último año, de estos 23 (67.6%) tenían un CI menor de 89 y 11 (32.4%) un CI mayor de 90. Con baja frecuencia de crisis (menos de una crisis por mes) 96 pacientes (73.8%). De estos 45 (46.9%) con un CI menor de 89 y 51 (53.1%) con un CI mayor de 90. Se compararon los grupos mediante Fisher que dió P=0.0462 considerada como significativa. Odds Ratio=2.370, con 95% de intervalo de confianza: 1.175 – 10.123 con aproximación de Wolf, no significativa.

Índice de deterioro: De 34 pacientes (26.2%) con elevada frecuencia de crisis en el último año, 22 (64.7%) tenían índices de deterioro y 12 (35.3%) no tenían deterioro.
En 96 pacientes (73.8%) con baja frecuencia de crisis 40 (41.7%) tenían deterioro y 56 (58.3%) sin deterioro. La comparación de ambos grupos mediante Fisher mostró
P=0.0277, considerada significativa. Odds Ratio 2.567, con 95% de intervalo de confianza: 1.139 – 5.782 con aproximación de Wolf, no significativa.
 

Estado de mal epiléptico o más de 100 crisis en un año

Coeficiente de inteligencia (CI): Del total de 130 pacientes estudiados solo 18 (13.8%) habían referido en el curso de su enfermedad más de 100 crisis o estado de mal epiléptico en un año. De estos, 14 (77.8%) tienen CI menor de 89 y 4 (22.2%) tienen CI mayor de 90. De los 112 sin este antecedente de más de 100 crisis en un año o presencia de estado de mal epiléptico, 54 (48.2%) tenían
CI por debajo de 89 y 58 (51.8%) CI por encima de 90. La comparación entre ambos grupos mediante Fisher P=0.0230 considerada significativa un Odds Ratio =3.755 con 95% de intervalo de confianza: 1.165 – 12.133 con aproximación de Wolf, no significativa.

Índice de deterioro: Del total de 130 pacientes, 18 (13.8%) referían elevada frecuencia de crisis. De estos, 7 (38.9%) estaba sin deterioro y 11 (61.1%) tenían deterioro. De los 112 que no tenían este antecedente, 61 (54.5%) estaban sin deterioro y 51 (45.5%) estaban con deterioro. La diferencia entre ambos grupos mediante Fisher dió una P=0.3097 no significativa. Odds Ratio= 0.532 con intervalo de confianza de 95%: 0.1922-1.473, con aproximación de Wolf, no significativa.

Tipos de crisis de epilepsia

Coeficiente de Inteligencia (CI): De los 130 pacientes estudiados, 20 (15.4%) tenían crisis generalizadas, 22 (16.9%) crisis parciales y 88 (67.7%) crisis parciales secundariamente generalizadas. De los 20 pacientes con crisis generalizada, la mitad (50%) tenía CI por debajo de 89 y la otra parte, por encima de 90. Resultados similares se vieron en los 22 que tenían crisis parciales simples o complejas; sin embargo en el grupo de los 88 que tenían crisis parciales secundariamente generalizadas se observó que 47 (54%) tenían un CI más bajo, mientras que 41 (46%) tenían un CI alto como se puede ver en el Gráfico 1. La comparación de estos resultados mediante el Anova F=70.188, P=0.0030 muy significativa lo que explica menor CI en los pacientes con crisis parciales secundariamente generalizadas que en los que tienen crisis parciales o generalizada solamente.

 

Estudio de combinaciones de FAE

Coeficiente de inteligencia (CI): De 5 (3.8%) pacientes que utilizaban combinación de fenitoina y carbamazepina, 3 (60%) tenían CI por debajo de 89 y 2 (40%) por encima de 90. De 8 (6.2%) pacientes que tomaban carbamazepina más valproato, 4 (50.%) tenían IQ por debajo de 89 y un grupo igual por encima de 90. La comparación mediante Fisher dio P=1, considerada no significativa. Odds Ratio=1.5 con 95% de intervalo de confianza: 0.1559 a 14.428,no significativo.

 

Índice de deterioro: De 5 (3.8%) pacientes que utilizaban combinación de fenitoina y carbamazepina, todos presentaban deterioro (100%); de 8 pacientes que tenían combinación de carbamazepina y valproato de magnesio, 6 (75%) tenían deterioro y 2 (25%) no lo tenían. La comparación entre ambos grupos mediante Fisher, mostró P=0.0210 considerada significativa Odds Ratio =28.6 considerado significativo, para un intervalo de confianza de 95%: 1.117 a 732.13, muy significativo.
 

Discusión

Según una de las leyes de la epidemiología, las enfermedades no se asocian por simple azar, sino por un conjunto de factores de riesgo que pueden provocar esta unión. Los principales factores de riesgo presentes en el paciente con epilepsia y que pueden inducir trastornos cognitivos son divididos en biológicos, psicosociales y medicamentosos.2
 

Factores biológicos

En el estudio realizado fueron estudiados los antecedentes de enfermedades o noxas cerebrales tales como las distocias del parto, los traumas cráneo encefálicos severos y moderados, las encefalitis y el alcoholismo crónico, debido a que estos pueden producir lesiones cerebrales que conduzcan a la epilepsia y a trastornos cognitivos. En los resultados vemos que de estas, solo el alcoholismo crónico fue relacionado con un CI bajo y un índice de deterioro positivo, lo que ha sido descrito como un “insulto cerebral” causado por el alcoholismo y no por la epilepsia.9,10
 

Los pacientes que iniciaban sus crisis de epilepsia por debajo de los 15 años de edad tenían con mayor frecuencia CI por debajo de 89 que los que comenzaban sus crisis por encima de esta edad, con una probabilidad 2 veces mayor de tener un CI bajo, lo que justifica que en esta etapa de la vida (por debajo de los 15 años) las crisis de epilepsia producen alteraciones que pueden detener el desarrollo de la inteligencia y del CI.2, 6
 

También, los pacientes con más de 10 años de evolución de las crisis de epilepsia al ser comparados con los que tenían menos de este tiempo, presentaron tendencia a tener un CI por debajo de 89, con una probabilidad dos veces mayor, lo que se relaciona con el principio de que a mayor tiempo de evolución de las crisis debe de existir mayor deterioro. A esto se superpone el impacto negativo de las crisis por si mismas, un mayor tiempo con el tratamiento antiepiléptico y más actividad patológica interictal.11,13
 

La elevada frecuencia de las crisis en diferentes momentos de la vida del paciente puede repercutir en la cognición de estos y provocar deterioro. En el estudio realizado la frecuencia de las crisis fue evaluada en tres aspectos diferentes.
 

Así, se observan más pacientes con bajo CI en aquellos con alta frecuencia de las crisis al inicio de la enfermedad. La probabilidad de estos pacientes de tener bajo CI era 3 veces mayor. Los que tenían antecedentes de haber sufrido más de 100 crisis al año o estado de mal epiléptico en algún momento de la enfermedad cursaban en su mayoría con CI bajo y una probabilidad 3.7 mayor de tener el CI por debajo de 89. Mientras que aquellos con elevada frecuencia de las crisis un año antes del estudio, parecían los más afectados al tener más pacientes con CI por debajo de 89 y también con ID positivo, ambos con una probabilidad mayor de dos. Si se toma en cuenta que la elevada frecuencia de las crisis siempre alterará el CI coincidimos con una revisión de nueve estudios longitudinales que miden el funcionamiento intelectual de niños con pobre control de las crisis de epilepsia, que encuentra en todos los estudios una disminución del coeficiente de inteligencia.14 Hay más consenso en considerar que más que la frecuencia de los episodios ictales está la severidad de estos,15,18 mientras que hay un artículo que no encuentra ningún vínculo entre el deterioro y la frecuencia de las crisis.19 En cuanto al estado de mal epiléptico y el deterioro a largo plazo, hay quien lo apoyan o lo rechazan.19,20
 

Una de las variables más discutida es la de los tipos de crisis de epilepsia y su deterioro. Las crisis de epilepsia generalizadas (tónicas, clónicas o tónicas clónicas) se asocian más al deterioro cognitivo,21 incluido IQ total, lo que estaría agravado por los consecuentes traumas craneales. En los casos estudiados vemos más pacientes con CI bajo en aquellos pacientes con crisis parciales que secundariamente se generalizan y mayor índice de deterioro en las crisis generalizadas y crisis parciales secundariamente generalizadas. Hay trabajos que defienden que en los pacientes con epilepsias parciales del lóbulo temporal hay mayor tendencia al deterioro cognitivo,22 esto no es excluido en nuestros pacientes donde eran predominante la crisis parciales complejas secundariamente generalizadas propias de este tipo de epilepsia.
 

Factores psicosociales
 

El factor social puede ser un elemento positivo de deterioro al no permitir al paciente con epilepsia una educación y aprendizaje adecuados en los conocidos períodos “críticos” del menor. Aunque no se tienen datos sobre la frecuencia de este fenómeno, se conoce de padres que “cuidan a sus hijos de la sobrecarga del aprendizaje” pues piensan que con esto pueden “evitar las crisis”. No obstante, estos factores son importantes en la aparición del deterioro y se señala en general cómo las relaciones familiares con los padres, los maestros y las restricciones que reciben estos enfermos de niño son capaces de provocar deterioro.23,25 Las escalas psicosociales o de calidad de vida como la aplicada en nuestro estudio, no muestra diferencia entre los aspectos psicosociales de la calidad de vida entre los que tienen un CI bajo, o un índice de deterioro positivo y los que no lo tienen, lo que evidencia un buen funcionamiento social en estos casos.
 

La asociación de enfermedades psiquiátricas (depresión, ansiedad y psicosis) al deterioro en pacientes con epilepsia es un tema que ha sido tratado al correlacionar los fenómenos cognitivos con los de la conducta. Mientras que, aún cuando el daño de las funciones cognitivas por mínima que sea tiene asociada depresión -y resulta un hecho estructuralmente demostrado,26 como se observa al inicio de los casos con Alzheimer,27,29 en nuestros casos con trastornos cognitivos no se observa relación con los estados depresivos, lo consideramos que es debido a la muestra utilizada que marcó una diferencia clínica pero no estadística.
 

En nuestro grupo estudiado el ID positivo fue mayor para los pacientes con psicosis interictales, los que llegaban
a una probabilidad 7 veces mayor de tener deterioro, lo que ha sido planteado un trabajo anterior que evidenció en estos paciente con epilepsia y psicosis un deterioro de las funciones frontales.30
 

Medicamentos
 

Los efectos negativos sobre de la medicación antiepiléptica fueron advertidos desde 1942 por Lennox quien llegó a plantear con solo escasos fármacos antiepilépticos descubiertos hasta este momento (barbitúricos y fenitoina): “Algunos terapeutas, con el fin de extinguir las crisis, sólo tienen éxito en ahogar los procesos intelectuales más finos de sus pacientes”.29 Este tema ha sido motivo de interesantes estudios que se han discutido en los últimos años con la medicación convencional (fenitoina, fenobarbital, carbamazepina, benzodiacepina y ácido valproico) y con la nueva medicación.31,51
 

En nuestro estudio se observan más pacientes -con CI menor de 89 o con índice de deterioro- en aquellos que toman fenitoina, en comparación con los que toman valproato y carbamazepina. Es conocido que entre los llamados antiepilépticos de primera línea, el fenobarbital (PHB)33,34,36 y la fenitoina (PHT)35,36 -aunque son los más utilizados por su bajo costo- son considerados más dañinos que la carbamazepina36,37 y el ácido valproico.36 Se considera que se puede prevenir el deterioro de la fenitoina mediante el uso de bajas dosis y dosificaciones en plasma;28 no obstante ninguno de nuestros pacientes, con deterioro o con CI bajo y uso de fenitoina estaba sometido a una dosis elevada de medicamentos. Otros efectos descritos de tipo adversos sobre la cognición producidos por el ácido valproico del orden de las encefalopatías38,40 tampoco fue observada en nuestro estudio.
 

La utilización de mezclas o combinaciones de antiepilépticos fue establecida por separado para resaltar que la combinación de carbamazepina con ácido valproico era más inofensiva para la cognición, que la de fenitoina con carbamazepina que si provocaba un elevado índice de deterioro en casi la totalidad de los pacientes que la utilizaban con una probabilidad 28 veces mayor de tener deterioro.41
 

Mucho se ha escrito sobre la discreta acción de toxicidad de los nuevos fármacos antiepilépticos sobre la cognición.42,51 Aunque en nuestro estudio hemos incluido solo pacientes con medicación antiepiléptica convencional, debemos advertir que en la actualidad se describen efectos adversos cognitivos y conductuales en algunos de estos y se insiste principalmente con el topiramato.42,48,51
 

De los 16 factores de riesgo estudiados de carácter biológico, psicosocial o medicamentoso, 10 de ellos parecen afectar el desarrollo de la inteligencia y agrupan más pacientes con CI por debajo de 89 o tienen más pacientes con un ID positivo, lo que indica que hay una disminución o merma en la funciones de inteligencia. Solo en cuatro de estos factores coincidían ambos índices (CI e ID) alterados, estos son: los pacientes que tienen antecedentes de alcoholismo crónico, la elevada frecuencia de crisis en el último año de la enfermedad, las crisis parciales secundariamente generalizadas y el uso de la fenitoina o difenilhidantoina.
 

Estos factores de riesgo pudieran servir como “indicadores” para evaluar periódicamente a estos pacientes y constatar el pronóstico evolutivo del deterioro encontrado, el que será diferente si los factores de riesgo encontrados actúan como “interferencia” o como “lesión estructural”. También estos indicadores pueden ser de utilidad, ya que al actuar sobre el control de estos, se puede lograr detener o revertir los hallazgos encontrados en los mismos.
 

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