Introducción
La introducción de los neurolépticos clásicos en
el tratamiento de las manifestaciones psicóticas mejoró el
pronóstico de las afecciones psiquiátricas crónicas. Sin
embargo, las reacciones extrapiramidales provocadas por estos
fármacos son frecuentes, dentro de las cuales el parkinsonismo
es la más común.1
Las manifestaciones clínicas de parkinsonismo
aparecen uno a tres meses después de iniciado el tratamiento con
fármacos bloqueadores de los receptores dopaminérgicos (DBRD) o
de incrementar su dosis2,3 y mejoran en el 60-70 % de los casos
una vez interrumpido el tratamiento 4. Por otro lado, algunos
pacientes continúan con manifestaciones después de haber
suspendido la DBRD, otros empeoran al retirarla 5 y en otro
grupo después de la mejoría aparecen manifestaciones similares a
las de la enfermedad de Parkinson (EP)6
El objetivo de este estudio fue examinar el
espectro clínico del parkinsonismo inducido por neurolépticos (PIN)
con la finalidad de buscar manifestaciones clínicas que permitan
diferenciarlo de la enfermedad de Parkinson.
Materiales y métodos
Durante el año 2004, en la consulta de control de enfermos del
servicio de psiquiatría del hospital “Hermanos Ameijeiras” fue
realizado un estudio observacional descriptivo de corte
transversal, en el que se evaluaron 28 pacientes con diagnóstico
de psicosis crónica que acudían periódicamente para recibir
tratamiento parenteral con decanoato de flufenacina.
Se obtuvieron los siguientes datos de las
historias clínicas: nombre, edad, diagnóstico clínico
psiquiátrico (establecido previamente por el psiquiatra de
atención de acuerdo con los criterios del CIE-107 y los fármacos
empleados en el tratamiento.
Universo y Muestra
La muestra quedó definida a partir de los siguientes criterios:
De inclusión:
• Pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, trastornos
paranoides y trastornos afectivos a nivel psicótico.
• Sujetos mayores de 18 años de edad y de ambos sexos.
• En tratamiento con decanoato de flufenacina como monoterapia
exclusiva o asociado a otros neurolépticos clásicos durante más
de tres meses.
• Con manifestaciones parkinsonianas.
De exclusión.
• Negación por parte del paciente y/o los familiares.
• Antecedente de alcoholismo, retraso mental, parálisis cerebral
infantil, demencia, enfermedades cerebrovasculares, enfermedad
de Parkinson y/o otros trastornos del movimiento, enfermedades
neuromusculares, disfunción tiroidea y hepática.
• Tratamiento con neurolépticos atípicos y agonistas
dopaminérgicos.
Los criterios diagnósticos de parkinsonismo se
basaron en el hallazgo en el examen neurológico de dos o más
signos cardinales del síndrome (temblor, hipocinesia, rigidez e
inestabilidad postural).3 Para la evaluación clínica se aplicó
el acápite motor de la escala unificada para la evaluación de la
enfermedad de Parkinson (UPDRS).8 Además de las manifestaciones
parkinsonianas, se registró la presencia de otras
manifestaciones extrapiramidales.
• Acatisia: Estado incontrolable de movimiento
constante. Caracterizado por movimientos repetitivos
principalmente de las piernas.3
• Distonía: Postura sostenida causada por contracciones
musculares involuntarias. Pueden ser focales, segmentarias o
generalizadas.3
• Discinesia tardía: Movimientos coreicos que afectan
principalmente a la región orofacial.3 Variables recogidas:
• Edad.
• Sexo.
• Diagnóstico psiquiátrico y tiempo de evolución.
• Dosis de decanoato de flufenacina, frecuencia y tiempo de
tratamiento.
• Otros fármacos neurolépticos y tiempo de tratamiento.
• Dosis y tiempo de tratamiento con fármacos anticolinérgicos (trihexifenidilo).
• Puntuación total y por acápites de la escala UPDRS.
Análisis estadístico
Los datos recogidos fueron procesados por medio del paquete
estadístico SPSS. Se describieron la mayoría de las variables
usando números absolutos, porcientos, medias y desviación
estándar de acuerdo al tipo de variable.
El cálculo de los resultados de las sub escalas
de la UPDRS se definió de la siguiente manera:
• Temblor de reposo global: la suma de la puntuación de la cara
y las cuatro extremidades.
• Temblor postural: Suma de los resultados dos miembros
superiores.
• Bradicinesia (total): Suma de los resultados de los acápites
de destreza en las extremidades superiores (tocarse la punta de
los dedos, movimiento de la mano, movimientos alternativos
rápidos, agilidad en las piernas y bradicinesia/hipocinesia).
• Rigidez: puntuación total del acápite de rigidez.
• Extremidades superiores (inferiores): la suma de todas las sub
escalas de los brazos y las piernas. En miembros superiores
(temblor de reposo, rigidez y los 3 ítems de destreza). En las
piernas, temblor de reposo, rigidez y agilidad.
• Puntuación total del acápite de marcha.
• Puntuación total del acápite de estabilidad postural.
• Puntuación derecha/izquierda: Suma de todos los ítems del
miembro superior e inferior de un lado (temblor de reposo,
rigidez y los tres acápites de destreza de la mano y la pierna).
La comparación entre las extremidades superiores
e inferiores y los hemicuerpos derecho e izquierdo, debido al
pequeño tamaño de la muestra se realizó con la prueba no
paramétrica de comparación de medias en muestras independientes
U de Mann-Whitney. El nivel de significación estadística fue
establecido en 0.05.
Problemas éticos
Se explicaron, al paciente y a los familiares, las
características y los objetivos del estudio a realizar con la
finalidad de obtener el consentimiento informado para su
inclusión. Los datos personales obtenidos en la entrevista y de
las historias clínicas fueron mantenidos en estricta
confidencialidad.
Resultados
Se examinaron 28 pacientes con manifestaciones de parkinsonismo,
en tratamiento por psiquiatría con decanoato de flufenacina. La
relación masculino/femenino fue de 0.86/1. Predominó el
diagnóstico de esquizofrenia paranoide y el tiempo de evolución
promedio fue de 10 años (Tabla 1).
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* PMD: psicosis maníaco
depresiva
Tabla 1:
Características generales de los pacientes con
parkinsonismo |
De acuerdo con la puntuación en cada acápite de
la UPDRS, se trata de formas leves de parkinsonismo (Tabla 2).
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Tabla
2: Puntuación de la escala unificada para la
evaluación de la enfermedad de Parkinson |
.La rigidez fue el signo clínico más frecuente
(85%), sin asimetrías en el 75 % y predomino en los miembros
superiores (82.1%). En 10 pacientes (35.7 %) afectó las cuatro
extremidades.
El 75 % tenía hipocinesia, seguido de marcha
lenta y a pequeños pasos en casi la mitad de los enfermos (Tabla
3). No se encontró afectación severa de la marcha con necesidad
de ayuda en ningún caso.
El 46.5 % tenia alguna forma de temblor en los
miembros superiores, sin asimetrías. El temblor de reposo estuvo
presente en el 21.4 % (6 pacientes) y coexistió con temblor
postural en cuatro enfermos. Solo se encontró temblor de acción
exclusivo en el 10.7 % (Tabla 3).
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Tabla
3: Frecuencia de las manifestaciones clínicas |
En el 32.1 %, el parkinsonismo coexistió con
acatisia y en dos enfermos en combinación con acatisia y
discinesia tardía (Gráfico 1).
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Gráfico 1: Otras manifestaciones extrapiramidales en
los pacientes con parkinsonismo |
No se encontraron diferencias significativas
entre la afectación de ambos hemicuerpos (derecho, media 3.46 DS±0.47
e izquierdo, media 3.18 DS±0.55 p=0.65). En los miembros
superiores (media 5.1 DS±0.76) la afectación fue
significativamente (p=0.00) mayor que en los inferiores (media
1.5 DS ±3.6).
Discusión
El parkinsonismo inducido por neurolépticos (PIN) es considerado
la segunda causa más frecuente de parkinsonismo. Stephen y
Williamson, en 95 casos con manifestaciones parkinsonianas
referidos a un departamento de geriatría, encontraron que el 51%
consumía algún fármaco con efecto bloqueador de los receptores
dopaminérgicos y de ellos la mitad eran tratados con
neurolépticos.9
La severidad de las manifestaciones clínicas es
variable. Kennedy y colaboradores, en 63 enfermos
esquizofrénicos crónicos jóvenes medicados con trifluoperacina
durante un periodo máximo de 13 años, describieron que el 88 %
tenia temblor, seguido de rigidez (68%), y en cerca de la mitad
de los casos el parkinsonismo coexistía con discinesias
coreiformes y acatisia (38 %).10 Por el contrario, en una serie
de pacientes ancianos tratados con neurolépticos la severidad de
las manifestaciones motoras fue similar a las de la enfermedad
de Parkinson idiopática. 11 Lo que sugiere que con la edad el
uso de DBRD puede hacer manifiesta una EP subyacente,11 al
combinarse el efecto de la pérdida de neuronas dopaminérgicas
con el grado de ocupación de los receptores D2 en el cuerpo
estriado.12
La cuantificación de las manifestaciones a través
de la escala UPDRS, permite discriminar entre la afectación de
los miembros superiores e inferiores y describir la distribución
segmentaria de las manifestaciones. En la serie de Ayd’s 1 el
temblor predominó en los miembros superiores, hallazgo similar
al encontrado por nosotros.
En el estudio DATATOP, que exploró la
heterogeneidad clínica de la EP, la mitad de los pacientes
tenían manifestaciones unilaterales. Los miembros inferiores se
encontraron más afectados que los superiores y el 7.1 % de los
casos tenía afectación severa de la postura y la marcha.13 El
PIN tiende a ser bilateral y el disturbio de la marcha y la
postura menos severo. Diferencias que pueden ser atribuidas a
que son formas leves de parkinsonismo que no progresan hasta
afectar de forma severa la marcha y los reflejos posturales a
pesar del tiempo de exposición a la DBRD. Por otro lado, en
nuestro estudio se incluyeron pacientes en tratamiento con
anticolinérgicos lo que pudiera influir en la menor intensidad
de las manifestaciones.
Los resultados obtenidos en este estudio, a pesar
de evaluar una pequeña cantidad de casos, sugieren que algunas
características clínicas pudieran diferenciar el PIN de la EP.
El PIN se asocia a la triada de bradicinesia, rigidez y temblor,
pero es más simétrico, con menor afectación de los miembros
inferiores, así como de los reflejos posturales y la marcha.
Generalmente se trata de formas leves que no producen
discapacidad severa y puede asociarse a otras manifestaciones
extrapiramidales, hallazgo que es infrecuente en la EP.
Referencias
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J Am Med Assoc. 1961;175:1054-1060.
2. Stephen PJ, Williamson J. Drug-induced parkinsonism in the
elderly. Lancet. 1984; 2(8411):1082–1083.
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AAN Continuum. 2004;10(3):142-153.
4. Klawans HL, Bergen D, Bruyn GW. Prolonged drug-induced
Parkinsonism. Confin Neurol. 1973;35(6):368–377.
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and progressive parkinsonism after discontinuation of chronic
neuroleptic therapy: an additional tardive syndrome? Clin
Neuropharmacol. 1991;14(3):273–278.
6. Wilson JA, Primrose WR. Drug induced parkinsonism. Br Med J (Clin
Res Ed) 1986; 293(6552):957.
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8. Lang AE, Fahn S. Assessment of Parkinson’s disease.
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9. Stephen PJ, Williamson J. Drug-induced parkinsonism in the
elderly. Lancet. 1984;2:1082-1083.
10. Kennedy PF, Hershon HI, Mcguire RJ. Extrapyramidal disorders
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11. Stephen PJ, Williamson J. Drug-induced parkinsonism in the
elderly. Lancet. 1984; 2(8411): 1082–1083.
12. Seeman P. Atypical antipsychotics: mechanism of action. Can
J Psychiatry. 2002;47:27-38.
13. Jankovic J, McDermott M, Carter J, Gauthier S, Goetz C,
Golbe L, Huber S, Koller W, Olanow C, Shoulson I, Stern M,
Tanner C, Weiner W, and the Parkinson Study Group. Variable
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DATATOP cohort. Neurology. 1990;40:1529-1534.
