Volumen 18, Número 1-2, 2009

 
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Sociedad Ecuatoriana de Neurología

                         ARTICULO ORIGINAL                        

 

Fractura de cadera y deterioro cognitivo: un estudio seccional-cruzado

Nele Manzanares Bracke, M.D.

 

Servicio de Traumatología del Hospital Enrique Garcés. Quito-Ecuador.

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Resumen

 

El deterioro cognitivo es un factor de riesgo no modificable para fractura de cadera. Objetivo: Determinar si los pacientes con fractura de cadera mayores de 60 años presentaron asociación con deterioro cognitivo.  Métodos: Estudio seccional-cruzado. Pacientes: Todos los pacientes mayores de 60 años internados en traumatología del hospital Enrique Garcés (HEG) en Quito-Ecuador. Recolección de datos: Se realizó mediante: la historia clínica, entrevista con el paciente que incluyó la valoración del estado cognitivo mediante el minimental test (MMT) y el test de las fotos, y entrevista con los familiares si estos acompañaban al paciente durante su estancia hospitalaria. Las variables fueron analizadas en porcentajes, Odds Ratio, intervalos de confianza y se calculó la significancia de cada uno. Resultados: De los 56 pacientes incluidos 83,92% presentaron deterioro cognitivo, de estos 85,10% presentaron demencia y 42,55% presentaron demencia severa. La asociación de las siguientes variables fue significativa: pacientes mayores de 80 años con demencia severa OR 8 (IC 1,75 – 41,18), analfabetos relacionado con demencia severa OR 5,33 (IC 1,13 – 27,97), fractura de cadera con demencia severa OR 6,28 (IC 1,54 – 30,24), fractura de cadera por caída OR 19,09 (IC 3,36 – 187,38). Conclusiones: La demencia severa presentó una mayor asociación con edad mayor de 80 años y analfabetismo, y la fractura de cadera presentó una mayor asociación con demencia severa y con caída.
 

Palabras clave: Demencia. Demencia severa. Deterioro cognitivo. Fractura de cadera.

 

Abstract

 

Cognitive impairment is a non modifiable risk factor for hip fracture. Objective: To determine if patients older than 60 years old with hip fracture presented association with cognitive impairment. Method: Cross-sectional study. Patients. All patients older than 60 years admitted in the traumatology service of Enrique Garcés Hospital in Quito-Ecuador. Data recollection. It was made by: clinical history, interview with the patient that included valoration of cognitive state by minimental test and the photograph test, interview with the relatives of the patients if they where during his or her hospital stay. The variables were analyzed in percentages and the data was utilized to evaluate if there was a mayor association between cognitive impairment and hip fracture. Results. Of the 56 patients included 83,92% presented cognitive impairment, of this patients 85,10% presented dementia and 42,55% presented severe dementia. The association between the following variables was significant: patients older than 80 years old with severe dementia OR 8 (IC 1,75 – 41,18), analphabets with severe dementia OR 5,33 (IC 1,13 – 27,97), hip fracture with severe dementia OR 6,28 (IC 1,54 – 30,24), hip fracture with falling OR 19,09 (IC 3,36 – 187,38). Conclusions: Severe dementia presented an association with age older or equal to 80 years and analphabetism, and hip fracture presented an association with severe dementia and falling.
 

Keywords: Cognitive impairment. Dementia. Hip fracture. Severe dementia.

 

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Introducción

 

Se ha catalogado al deterioro cognitivo como un factor de riesgo no modificable para fractura de cadera. Se realizó este estudio para conocer la prevalencia de deterioro cognitivo en pacientes mayores de 60 años en el servicio de traumatología, ya que, no existen estudios ecuatorianos sobre el tema y para saber si hay una mayor asociación entre fracturas de cadera y deterioro cognitivo.

 

La cognición se refiere al proceso mental de saber1,2 Tiene mucha relación con la memoria, la cual es vulnerable a varios procesos patológicos3 La disfunción cognitiva más prevalente en pacientes de edad avanzada es la demencia, que se define como un síndrome adquirido, crónico, de alteración intelectual persistente que compromete 2 o más áreas de la cognición, que interfiera con el diario vivir del paciente.1,6 En los pacientes de edad avanzada los riesgos de caída son mayores, incrementando el riesgo de fractura de cadera hasta 100 veces.7,8 De hecho, uno de los riesgos no modificables para fractura de cadera es el deterioro cognitivo, ya que, en la demencia hay una disfunción en el procesamiento central como consecuencia de degeneración estructural y neuroquímica cerebral que se evidencian a través de disminución de la atención, apraxia de la marcha y apraxia ideomotora tres factores que aumentan en el riesgo de caída en estos pacientes.1,2,7,15 Los pacientes con demencia tienen una incidencia anual de caída de 40-60%, el riesgo de fractura también aumenta, el pronóstico es peor y la mortalidad más alta9,11,13

 

Tabla 1: Operacionalización de variable independiente

 

Tabla 2: Operacionalización de variables moderadoras

 

Objetivos


Los objetivos de este trabajo fueron:

1) Determinar la prevalencia de deterioro cognitivo en los pacientes mayores de 60 años ingresados en el servicio de traumatología;

2) Determinar si los pacientes con fractura de cadera tienen una mayor asociación con deterioro cognitivo y

3) Investigar la causa de fracturas en pacientes con deterioro cognitivo.

 

Pacientes y métodos


Se realizó un estudio seccional-cruzado. Se incluyeron a todos los pacientes mayores de 60 años internados en el servicio de traumatología del hospital Enrique Garcés, entre el 20 de noviembre del 2006 hasta el 20 de mayo del 2007, y se excluyeron a los pacientes que no quisieran ser evaluados, con deterioro cognitivo severo que impidiera una buena evaluación, ciegos, con hipoacusia severa o sordera y pacientes con retardo mental.

 

Se recolectó la información mediante entrevista, encuesta y exploración directa al paciente, y la historia clínica del paciente. En los pacientes alfabetos se aplicó el minimental test sobre 30 puntos y en los analfabetos el test de fotos, ambos test de cribado considerados válidos para la detección de demencia en muestras poblacionales14,15

 

La variable dependiente estudiada fue la presencia de fractura de cadera. La variable independiente analizada fue: deterioro cognitivo. Las variables de control fueron: edad y lugar. Las variables moderadoras analizadas fueron: género, rangos de edad, severidad del deterioro cognitivo, soporte familiar, diagnóstico traumatológico, localización de fractura, caída, antecedentes patológicos (APP) clínicos y traumatológicos.

 

La variable dependiente estudiada fue la presencia de fractura de cadera. La variable independiente analizada fue: deterioro cognitivo. Las variables de control fueron: edad y lugar. Las variables moderadoras analizadas fueron: género, rangos de edad, severidad del deterioro cognitivo, soporte familiar, diagnóstico traumatológico, localización de fractura, caída, antecedentes patológicos (APP) clínicos y traumatológicos.

 

No se realizó manejo intervencionista directo de los pacientes, pero si un manejo diagnóstico. Se solicitó la autorización de los familiares si estos acompañan al paciente, del Jefe del Servicio de Traumatología y al Jefe del Servicio de Docencia del Hospital Enrique Garcés. Se mantuvo la confidencialidad de la información recopilada.

 

Resultados


De los pacientes ingresados en traumatología durante los 6 meses estudiados 56 (93,33%) fueron incluidos, 4 pacientes (6,66%) cumplieron con criterios de exclusión.

 

De los 56 pacientes incluidos, 40 fueron del género femenino (71,42%) y 16 del género masculino (28,57%). Cumplieron criterios de deterioro cognitivo 47 pacientes (83,92%) de los cuales 7 pacientes tuvieron deterioro cognitivo leve (14,89%) y 40 pacientes demencia (85,10%) de estos 20 (42,55%) tuvieron demencia moderada y 20 demencia severa (42,55%).

 

Se incluyeron a 25 pacientes (44,64%) entre 60 a 70 años, 17 pacientes (30,35%) entre 71 a 80 años y 14 (25%) mayores de 80 años. El promedio de edad fue de 73,73 años. Del total de pacientes 12 fueron analfabetos (21,42%), 27 primaria incompleta (48,21%), 11 primaria completa (19,64%), 5 secundaria incompleta (8,92%) y 1 paciente con escolaridad superior (1,78%).

 

En cuanto al diagnóstico traumatológico 7 pacientes presentaron artrosis (12,5%), 40 fracturas (71,42%), 5 luxación (8,92%) y 4 pacientes tuvieron otros diagnósticos (7,14%). De los 40 pacientes con fracturas, 8 fueron de miembro superior (20%) y 32 de miembro inferior (80%). De los 40 pacientes que fueron diagnosticados con fracturas, 32 se ubicaron en miembros inferiores, de estos 30 fueron fracturas de cadera (93,75%) y 2 de pierna y pie (6,25%).

 

De los pacientes incluidos 18 (32,14%) refirieron antecedentes patológicos personales traumatológicos; de los mismos 9 (50%) fueron por fractura de cadera previa y de estos, 8 (88,88%) fueron diagnosticados de deterioro cognitivo. Se incluyeron 26 pacientes con antecedentes patológicos clínicos de importancia de los cuales 22 (84,61%) presentaban deterioro cognitivo.

 

Género y deterioro cognitivo. De las pacientes femeninas, 34 (85%) presentaron deterioro cognitivo; de las mismas, 12 presentaron demencia moderada y 16 demencia severa (47,07%). En los pacientes masculinos, 13 (81%) presentaron deterioro cognitivo; de los mismos 8 presentaron demencia moderada y 4 demencia severa (30,76%).

 

Edad y estado cognitivo. De los pacientes mayores de 80 años, 14 (100%) presentaron deterioro cognitivo; de los mismos, 10 (71,42%) presentaron demencia severa. Al relacionar las variables de pacientes mayores de 80 años y demencia severa se encontró un odds ratio de 8, intervalo de confianza (IC) inferior 1,75, IC superior 41,18 y una significancia de 0,0014.

 

Alfabetismo y estado cognitivo. De los pacientes analfabetos, 11 (91,66%) presentaron deterioro cognitivo, y de los mismos, 8 (66,66%) presentaron demencia severa. El 91,66% de los analfabetos (11 pacientes) fueron del género femenino. Se relacionaron las variables de analfabetismo con demencia severa obteniéndose un odds ratio de 5,33, IC inferior de 1,13, IC superior de 27,97 y una significancia de 0,012. También se comparó primaria in completa y completa en relación a presencia o ausencia de deterioro cognitivo obteniéndose un odds ratio de 21,67, IC inferior de 1,75, IC superior de 1062,24 y significancia de 0,0015.

 

Tabla 3: Relación entre las variables moderadoras con fractura de cadera y severidad de demencia.

 

Fractura de cadera y deterioro cognitivo. 27 de los pacientes (90%) con fractura de cadera presentaron deterioro cognitivo y el diagnóstico de demencia se realizó en 24 de estos pacientes (88,88%). Se relacionaron las variables: pacientes con fractura de cadera y demencia severa, con pacientes con fractura de cadera y demencia moderada o deterioro cognitivo leve, encontrando un odds ratio de 6,28, IC inferior de 1,54, IC superior de 30,24 y una significancia de 0,003. También se encontró un odds ratio de 8, IC inferior de 1,04, IC superior 68,08 y significancia de 0,016 al relacionar la variable de pacientes con fractura de cadera y demencia severa en comparación a pacientes con fractura de cadera y sin deterioro cognitivo.

 

Fractura y caída. De los 56 pacientes con fractura, 39 (69,64%) sufrieron caída y 17 (30,35%) tuvieron fractura por otras causas. 16 (80%) de los 20 pacientes con diagnóstico de demencia severa presentaron lesión por caída. En cuanto a la causa de la fractura de cadera 28 fueron por caída (93,33%). Se asociaron las dos variables obteniendo un OR de 19,09, IC inferior de 3,36 IC superior de 187,38 y una significancia de 0,0000405.

 

En la Tabla 3 se relacionan las variables moderadoras que tienen fractura de cadera con la severidad de la demencia.

 

Resultados clave:


1. De los 56 pacientes incluidos 47 (83,92%) presentaron deterioro cognitivo.
2. Al asociar las siguientes variables: pacientes con fractura de cadera y demencia severa con pacien tes con fractura de cadera y demencia moderada o deterioro cognitivo leve, se encontró un odds ratio de 6,28, intervalo de confianza inferior de 1,54, intervalo de confianza superior de 30,24 y una significancia de 0,003.
3. La causa de fractura de cadera en 28 pacientes fue por caída (93,33%).

 

Discusión


Existe un porcentaje mayor de pacientes femeninas en el estudio (71,42%), y la mayoría de las mismas (85%) presentaron deterioro cognitivo. Esto puede deberse a que las mujeres tienen mayor expectativa de vida y alcanzan edades de mayor riesgo,2,20 también puede tener relación con el hecho de que las mujeres en Ecuador tienen menos oportunidades de recibir educación, disminuyendo su probabilidad de trabajar y obtener atención médica por parte del seguro social al contrario del género masculino. No se observó diferencia significativa en la prevalencia de deterioro cognitivo o demencia entre géneros, sin embargo se evidenciaron diferencias en cuanto a la severidad de la misma. En el grupo femenino el número de pacientes con demencia severa cuadriplica la del grupo masculino. Este dato coincide con la bibliografía revisada.21 Se ha propuesto -en cuanto a la demencia y el género femenino- que se podría deber a la deprivación estrogénica durante el período menopáusico, lo que aportaría para la severidad de la demencia que presentan, junto con edad y escolaridad; teniendo en cuenta que el estrógeno -según lo reportado- afecta la supervivencia neuronal en áreas cerebrales vitales para la función cognitiva, también regula la formación de sinapsis en el hipocampo e induce la formación de enzimas como la acetilcolinatransferasa y acetilcolinesterasa.22,23

 

La edad mayor de 80 años tuvo una asociación mayor con demencia severa, lo cual concuerda con la bibliografía que la menciona como factor de riesgo.10 Existen varias teorías para el deterioro cognitivo durante el envejecimiento normal, entre estas se encuentra una disminución del número de neuronas y de las dendritas de las mismas particularmente en los ganglios basales que explicaría el enlentecimiento de la función cognitiva, esto con los cambios neuroquímicos cerebrales durante el envejecimiento10 y con la complicación por los efectos de algunas enfermedades prevalentes durante esta edad2 (78,57% de los pacientes mayores de 80 años del estudio) podría explicar que la mayoría de pacientes y la totalidad de los pacientes mayores de 80 años presenten demencia.

 

Se encontró que el ser analfabeto presenta un una mayor asociación para demencia severa. También los pacientes con primaria incompleta tienen más riesgo que los pacientes con primaria completa para presentar deterioro cognitivo. La educación como factor de riesgo para demencia es todavía controversial. Se cree que la educación ayudaría a desarrollar la función cognitiva porque induce crecimiento dendrítico en el cerebro con lo cual se explicarían los resultados de este estudio en el que ser analfabeto o con primaria incompleta favorecería a la aparición de la demencia, al contrario de una persona con un nivel de educación superior en las que se ha encontrado que se asocia con un riesgo reducido de padecer la misma.21,24,25 Sin embargo en otro estudio se llegó a la conclusión que un mayor número de años de estudio tampoco reduce el riesgo de demencia, por lo que el autor sugiere que las personas que tienen un diploma que implicó cierto grado de dificultad tienen bajo riesgo de demencia así continúen estudiando o no, y propone que un nivel cognitivo bajo en una edad temprana es un riesgo para demencia, inclusive porque las personas que no logran obtener un diploma se encuentran en la obligación de realizar tareas que no demanden mucha actividad cognitiva con lo cual el cerebro pierde estimulación y se limita la cognición. 24 Esta última teoría de “úsalo o piérdelo” propone que un nivel educacional y ocupacional alto es protector contra la demencia de Alzheimer por 3 mecanismos: primero establece una reserva cognitiva al aumentar el número de sinapsis efectivas así se debe de perder más masa cerebral antes de que se manifieste la enfermedad; segundo al aumentar la actividad intelectual el cerebro podría activar mecanismos de reparación y recuperación, enlenteciendo la progresión de la enfermedad; y tercero otras regiones cerebrales pueden tomar las funciones de aquellas que se encuentran afectadas al principio de la enfermedad.26

 

La caída tiene mayor asociación con fractura de cadera, esto concuerda con la bibliografía y dentro de las causas de las caídas en estos pacientes se encuentran: apraxia de la marcha, apraxia ideomotora, disminución de la atención, medicamentos utilizados por los pacientes, desórdenes cardiovasculares entre otros,1,2,11,13,27

 

Las limitaciones que se tuvieron fueron: tamaño de la muestra, falta de familiares de pacientes que pudieran otorgar el consentimiento informado y la historia clínica del paciente, falta de recursos económicos para realizar exámenes diagnósticos complementarios para determinar tipo de demencia, y la utilización de dos test de tamizaje.

 

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Editora: Dra.  Rocío Santibáñez

Dirección: Clínica Kennedy, Sección Gamma, Oficina 102.

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