Introducción
Tanto en la práctica médica, la formación de
guías diagnósticas, protocolos terapéuticos y en otras áreas
relacionadas a la salud, se están requiriendo las decisiones
“basadas en evidencia”.1 La medicina basada en evidencia es usar
la mejor evidencia disponible, analizarla críticamente,
determinar su validez y posteriormente aplicarla en beneficio de
los pacientes.
En este artículo detallaremos brevemente la
jerarquía de los diseños epidemiológicos. Además resumiremos
brevemente estos tipos de diseños. Finalmente, haremos una
revisión de las publicaciones realizadas en la Revista
Ecuatoriana de Neurología desde su creación hasta la actualidad
y analizaremos su distribución según el tipo de artículo
publicado y el origen del autor.
Jerarquía de los estudios: Niveles de evidencia y
grados de recomendación
Existen varios tipos de estudios y éstos se
pueden organizar en niveles de acuerdo a la evidencia que
ofrecen. Los niveles de evidencia más utilizados son los de la
USPSTF2 (US Preventive Services Task Force) que podemos observar
en la Tabla 1, además existen los grados de recomendación de
esta misma entidad que se establecen a partir de dos factores:
el nivel de evidencia y el beneficio neto que puede ser
sustancial, moderado, pequeño, nulo o negativo (Tabla 2). El
nivel más alto lo ocupan los ensayos clínicos controlados,
randomizados bien diseñados; además en este primer nivel otras
escalas como la del SIGN3 (Scottish Intercollegiate Guidelines
Network Grading Review Group) incluyen a los metaanálisis que, a
pesar de no ser un tipo de diseño epidemiológico, el tipo de
información que provee lo ubica en este primer nivel de la
escala de evidencia.
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Tabla
1: Jerarquía de los estudios según su diseño (USPSTF)2 |
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Tabla
2: Grados de Recomendación (USPSTF)2 |
Tipos de diseños epidemiológicos
Muchas veces los autores no especifican el tipo de estudio que
realizaron o no proveen suficiente información para deducirlo.4
Esto ocasiona un problema para el lector ya que no puede
determinar el nivel de evidencia de lo que está leyendo y por lo
tanto la inferencia que haga acerca del estudio puede ser
errónea.
Los diseños epidemiológicos más comunes y más
importantes se dividen en observacionales y experimentales. Los
observacionales son los estudios cohorte, estudios caso control
y estudios transversales. Los experimentales corresponden a los
ensayos clínicos. Debido a su importancia, los metaanálisis
también serán abordados en esta revisión.
Estudios Observacionales
En los estudios observacionales el investigador no realiza
intervenciones solo observa a los individuos de su estudio.
Estudios Transversales
Los estudios transversales también se conocen como estudios
de prevalencia.4 Sirven para determinar la presencia o no de una
enfermedad, exposición o factor de riesgo en un momento
determinado.4,5 La ventaja de los estudios transversales es que
son baratos y rápidos ya que se obtiene la información una sola
vez.4,6 La desventaja es que al obtener al mismo tiempo los
datos de la presencia de la enfermedad y factores de riesgo no
se puede determinar causalidad ni incidencia sino únicamente
prevalencia.4,6
Estudios Caso-Control
Los estudios caso control observan de manera retrospectiva a
dos grupos de individuos que tienen o no la enfermedad en
estudio, buscando factores de riesgo o exposiciones.4,6 Es
decir, van de la enfermedad a la exposición.4,5,7 Si la
prevalencia de la exposición o factor de riesgo es mayor en el
grupo con la enfermedad se dice que existe una posible
asociación pero no se puede inferir una posible causalidad.4
Este tipo de estudio es útil para enfermedades
raras o que demoran mucho tiempo en desarrollarse ya que
identifica de antemano a los enfermos y por lo tanto se requiere
menos tiempo, esfuerzo y dinero.4,5,6 Las mayores limitaciones
de los caso-control son el sesgo de memoria en los individuos
estudiados o la falta de información de las historias clínicas
así como también el hecho que solo se puede estudiar una
enfermedad o efecto.4,5,6
Estudios Cohorte
Los estudios cohorte siguen una secuencia que va de la
exposición a la enfermedad. En este tipo de estudios se
seleccionan a dos grupos de individuos de acuerdo a si han
estado expuestos o no a un determinado agente o factor de
riesgo; se los sigue durante un tiempo previamente especificado
y se determina cuantos desarrollaron la enfermedad u efecto en
estudio.4,5,7 Por lo general los cohortes son prospectivos.
Los estudios cohorte tienen la ventaja de que al
ser la exposición identificada desde el principio, uno asume que
ésta precedió a la enfermedad. Esto previene el sesgo de memoria
que se observa en los estudios caso control.4,7 Además con los
estudios cohorte se pueden determinar tasas de incidencia,
riesgos relativos y riesgos absolutos.4 Por lo tanto es una
estrategia muy útil al evaluar la incidencia y al investigar las
potenciales causas de una determinada condición.7 Este tipo de
estudio no es útil para enfermedades raras o que toman mucho
tiempo en desarrollarse ya que se necesitarían muchos
individuos, el seguimiento sería muy largo y por ende sería muy
costoso.4,7
Estudios Experimentales
Ensayos Clínicos
En los ensayos clínicos el investigador realiza una intervención
en los individuos estudiados y observa su efecto.8 Por lo
general se utiliza un grupo control al cual se le administra
placebo o la terapia estándar para la enfermedad en estudio.
Para que los resultados sean más confiables los ensayos clínicos
deben ser randomizados y ciegos. La randomización se refiere a
la asignación de los individuos al grupo de intervención o
control al azar.4,8 Solo mediante una randomización apropiada se
elimina la influencia de las variables confusoras tanto
conocidas como desconocidas así como también el sesgo de
selección de pacientes.4,8 El que un ensayo clínico sea ciego es
importante para evitar sesgos por parte del individuo
investigado y el investigador.4,8
La principal ventaja de estos estudios sobre los
observacionales es la habilidad de demostrar causalidad.8 Los
ensayos clínicos también tienen sus desventajas como son su
costo elevado, la posible exposición de sus participantes a
riesgos y la validez externa.4,5,8 La validez externa es la
capacidad de generalizar los resultados a la comunidad. Esta
generalización es muchas veces difícil ya que los ensayos
clínicos muchas veces tienen criterios de inclusión y exclusión
muy estrictos y usan voluntarios que tienden a tener un estado
mejor de salud que los que no aceptan participar en el estudio.4
Metaanálisis
Los metaanálisis son un tipo de revisión sistemática. En
ellos se analizan numéricamente los resultados de varios ensayos
clínicos que tuvieron la misma pregunta de investigación.9 El
resultado final es un promedio ponderado de las diferentes
conclusiones a las que llegaron los ensayos clínicos
seleccionados.10 Debido a su naturaleza de síntesis de varios
ensayos clínicos, los metaanálisis proveen un nivel de evidencia
superior al de un único ensayo clínico.
Revisión de las publicaciones de los 17 años
de la Revista Ecuatoriana de Neurología
Métodos
Se recolectaron todos los artículos publicados en la Revista
Ecuatoriana de Neurología desde su primera edición en 1992.
Estos trabajos fueron clasificados en artículos de revisión,
artículos originales, reportes de casos, u otros (que comprenden
las comunicaciones breves, editoriales, sección histórica, temas
de práctica neurológica, artículos especiales e imágenes en
neurología). No se consideraron las memorias publicadas de los
congresos y cursos de neurología. Los artículos originales
fueron divididos en ensayos clínicos, estudios cohorte, estudios
caso control, transversales, serie de casos, ciencias básicas y
otros. Además se los dividió dependiendo del origen nacional o
extranjero del primer autor.
Resultados
Se han publicado un total de 271 artículos en la Revista
Ecuatoriana de Neurología desde su formación. De estos, 94
(34.7%) han sido originales, 66 (24.3%) han sido de revisión, 39
(14.4%) reportes de casos, y los otros 72 (26.6%) editoriales,
comunicaciones breves, sección histórica, temas de práctica
neurológica, artículos especiales o imágenes en neurología.
Desde la aparición de la Revista Ecuatoriana de Neurología -en
1992- esta ha mantenido una publicación anual entre 10 y 20
artículos, con excepción de los años 2006 y 2007 en los cuales
se llegó hasta 40 artículos (Figura 1). La publicación de los
artículos originales ha sido relativamente constante entre 5 y
10 por año, sin embargo se observa un aumento en la cantidad de
artículos de revisión y reportes de casos; llegando incluso los
artículos de revisión a superar los artículos originales en el
2007 (Figura 2). El resto de publicaciones como editoriales,
comunicaciones breves, sección histórica y temas de práctica o
imágenes neurológicas corresponden a un porcentaje menor, pero
constante (Figura 2).
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Figura 1: Número de artículos publicados anualmente
en la Revista Ecuatoriana de Neurología |
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Figura 2: Publicación anual según el tipo de
artículo |
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Figura 3: Publicación anual según el tipo de
artículo original |
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Figura 4: Publicación anual según el origen del
primer autor |
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Tabla
3: Número y Porcentaje de los diferentes tipos de
Artículos Originales |
En la Tabla 3 se puede observar el número y
porcentaje de los tipos de artículos originales durante los 17
años de la Revista Ecuatoriana de Neurología. Encontramos que
los más comunes han sido las series de casos, pero esto se debe
principalmente a su gran número desde 1992 hasta el 2003. A
partir del 2004 dejan de publicarse las series de casos y
adquieren el mayor porcentaje los estudios cohorte y
transversales (Figura 3). Los artículos de ciencias básicas u
otros se han mantenido escasos a lo largo de los años. En cuanto
al origen de los primeros autores, hasta el 2004 eran
principalmente nacionales, pero en los últimos años los autores
extranjeros son quienes más han publicado (Figura 4).
Discusión
Estos datos nos muestran como la Revista Ecuatoriana de
Neurología ha madurado a lo largo de los años disminuyendo la
cantidad de publicaciones de series de casos, para dar paso a
estudios de mayor jerarquía como lo son los estudios cohorte.
Nos llama la atención que en los últimos años los autores son
principalmente extranjeros. Esto puede tener varias
explicaciones: los autores nacionales están buscando revistas
extranjeras para realizar sus publicaciones, la acogida que
tiene la revista en el exterior o la disminución de la
producción nacional. En nuestro país existen entidades que
elaboran protocolos, comités de ética independientes, sociedades
de bioestadística, entre otras; todas estas herramientas son muy
útiles al momento de realizar investigación nacional. Creemos
que es muy importante la producción nacional principalmente de
ensayos clínicos ya que la evidencia que estos dan es mucho más
válida y -más importante aún- evidencia aplicable a la población
ecuatoriana.
Referencias
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Affairs. 2005;24:80-92
2. Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Lohr KN, Mulrow CD, Teutsch
SM, Atkins D, for the Methods Work Group, Third U.S. Preventive
Services Task Force. Current methods of the U.S. Preventive
Services Task Force: a review of the process. Am J Prev Med.
2001;20(3S):21-35.
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Guidelines Network Grading Review Group. A new system for
grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ.
2001;323:334-6.
4. Grimes D, Schulz K. An overview of clinical research: the lay
of the land. Lancet. 2002;359:57-61
5. Trisha Greenhalgh. Getting your bearings. En: How to Read a
Paper. The basics of evidence-based medicine. Tercera edición.
Estados Unidos. Blackwell Publishing. 2006:40-58
6. Newman T, Browner W, Cummings S, Hulley S. Designing a Cross-sectional
and Case Control Studies. En: Hulley S, Cummings R, Browner W,
Grady D, Newman T. Designing Clinical Research. Tercera Edición.
Estados Unidos. Lippincott Williams and Wilkins. 2007:109-126
7. Cummings R, Newman T, Hulley S. Designing a Cohort Study. En:
Hulley S, Cummings R, Browner W, Grady D, Newman T. Designing
Clinical Research. Tercera Edición. Estados Unidos. Lippincott
Williams and Wilkins. 2007:97-107
8. Cummings S, Grady D, Hulley S. Designing a Randomized Blinded
Trial. En: Hulley S, Cummings R, Browner W, Grady D, Newman T.
Designing Clinical Research. Tercera Edición. Estados Unidos.
Lippincott Williams and Wilkins. 2007:109-126
9. Newman T, Browner W, Cummings S, Hulley S. Papers that
summarise othe papers. En: Hulley S, Cummings R, Browner W,
Grady D, Newman T. Designing Clinical Research. Tercera Edición.
Estados Unidos. Lippincott Williams and Wilkins. 2007:114-133
10. Grady D, Hearst N. Utilizing existing databases. En: Hulley
S, Cummings R, Browner W, Grady D, Newman T. Designing Clinical
Research. Tercera Edición. Estados Unidos. Lippincott Williams
and Wilkins. 2007:207-221
