Introducción

La EP es un trastorno neurológico degenerativo y progresivo secundario a la degeneración de las neuronas dopaminérgicas de la vía nigro-estriada. Fue descrita por James Parkinson en 1817 y la denominó parálisis agitante. Unos 50 años más tarde, Charcot completó la descripción original reconociendo la bradicinesia como el signo más importante de la enfermedad. También describió los trastornos articulares, el dolor, así como la disautonomía que pueden asociarse. En 1960 se relacionó la pérdida de neuronas en la pars compacta de la sustancia negra con el déficit dopaminérgico en el cuerpo estriado. Posteriormente se descubrió que la administración de levodopa, un precursor de la dopamina, modificaba espectacularmente los síntomas de la enfermedad. La administración conjunta de L-dopa y benserazida prolongó la duración del efecto de la levodopa y aumentó enormemente su potencia. Los últimos avances en el tratamiento de la EP incluyen la revalorización de la palidotomía (utilizada ampliamente en la década de 1960), así como la estimulación cerebral profunda tanto en el globo pálido como en el núcleo subtalámico. La difusión de la EP fue incrementada por el hecho de que varias personalidades entre ellas Adolf Hitler, el boxeador Mohammed Ali, el Papa Juan Pablo II y el actor Michael J. Fox estuvieron afectados por la enfermedad.1

La “neuropsicología” de la Enfermedad de Parkinson (EP) se refiere a los cambios cognitivos y del comportamiento que acompañan a la enfermedad. Desafortunadamente las consecuencias mentales y emocionales de la EP permanecen controversiales. Por ejemplo, la incidencia y prevalencia asociadas a la demencia se dice que es alta o baja dependiendo del método de investigación empleado,2 mientras que el estudio de la depresión, también susceptible de consideraciones metodológicas, involucra una controversia adicional en la que tienen que ver los mecanismos intrínsecos y los reactivos.2 Se dice que aún los pacientes con EP que no sufren demencia ni depresión, padecen una “mezcla” variable de debilidad cognitiva específica que, de acuerdo a las funciones estudiadas, implican: memoria, lenguaje, procesos viso-espaciales y habilidades de naturaleza ejecutiva (i. e., aquellas involucradas en la planeación mental).

El propósito de esta revisión es investigar específicamente las repercusiones neuropsicológicas que tiene la EP sobre la memoria de trabajo. Esto se realizará ilustrando la manera como este proceso se ve afectado en la EP, ya que esta función superior ayuda en el desempeño en la vida diaria y juega un importante papel en la independencia que pueda tener el paciente para desenvolverse en sus actividades cotidianas.

Generalidades de la Enfermedad de Parkinson:

Anatomía Patológica

Se observa una pérdida neuronal importante en la sustancia negra, especialmente en la pars compacta, mostrando una vulnerabilidad selectiva de sus células. No se sabe con certeza si hay pérdida selectiva de neuronas en el cuerpo estriado o si ésta es la que corresponde al envejecimiento normal. Lo que está seguro es que las neuronas espinosas medias que reciben inervación dopaminérgica de las células nigrales pierden sus dendritas. Los síntomas de la EP aparecen cuando se pierde alrededor del 80% de las células dopaminérgicas del estriado.1

En los estadios tempranos, la EP se caracteriza principalmente por severa depleción de dopamina en el estriado dorsal. El estriado ventral está relativamente intacto.3 Los cuerpos de Lewy son unas inclusiones intraneuronales hialinas cuya presencia es necesaria para efectuar el diagnóstico de EP. Lamentablemente, no son totalmente específicas ya que se pueden encontrar en otras enfermedades como la ataxia telangiectasia, demencia pugilística, enfermedad de Hallervorden Spatz y la panencefalitis esclerosante subaguda y, por otra parte, pueden estar ausentes en pacientes que presentan un cuadro clínico característico de EP. Las zonas donde más frecuentemente se encuentran estas inclusiones son la sustancia negra, el locus coeruleus, el núcleo motor dorsal del vago y el núcleo basal de Meynert, aunque también se observan en otras, incluyendo la corteza cerebral. Los cuerpos pálidos son otras inclusiones que se encuentran dentro de los cuerpos neuronales en la EP. Desplazan la neuromelanina y en general se encuentran cerca de un cuerpo de Lewy. Tal vez los cuerpos pálidos podrían ser precursores de los cuerpos de Lewy.

La pérdida más severa de células dopaminérgicas en la EP se produce en la porción ventrolateral de la sustancia nigra pars compacta, la cual proyecta principalmente al estriado dorsal (el putamen dorsolateral y las partes dorsales del núcleo caudado). El estriado dorsal a su vez proyecta predominantemente hacia un grupo selecto de estructuras corticales, incluyendo el córtex motor, el córtex premotor, el área motora suplementaria así como el córtex prefrontal (CPF).3 Las células en la parte dorsal del cerebro medio están menos afectadas, incluyendo el área tegmental ventral (ATV), el cual proyecta hacia el estriado ventral (putamen ventral, núcleo caudado ventral y núcleo acumbens). Esta parte del estriado tiene fuertes conexiones con la amígdala, el córtex orbitofrontal (COF), el córtex anterior del cíngulo y el córtex inferotemporal. Aunque puede haber degeneración de las células serotoninérgicas en el núcleo dorsal del rafe y de las neuronas colinérgicas en la sustancia innominada, así como la formación de Cuerpos de Lewy, se cree que estas anormalidades no dopaminérgicas se desarrollan sólo en las etapas tardías de la EP, de tal manera que la patología está relativamente restringida a la depleción de dopamina (DA) en el estriado dorsal, al menos en el curso temprano de la enfermedad.3 En el CPF, la función de la DA está relativamente intacta en etapas tempranas y hasta puede estar regulada (figura 1).

Anatomía funcional

Alexander, DeLong, y Strick (1986)4 introdujeron el concepto de circuitos frontales subcorticales paralelos pero segregados. Ellos describieron cinco circuitos frontales subcorticales que tienen influencia en el comportamiento y en el movimiento. La tabla 1 resume la influencia de los cinco circuitos en la enfermedad de Parkinson.

El circuito motor es el más importante de todos los que pasan por los ganglios basales en cuanto a su relación con la fisiopatología de la EP. Esta vía motora incluye las áreas motoras precentrales (áreas de Brodmann - AB - 4 y 6 y área motora suplementaria) y las áreas sensitivas poscentrales (AB 3a-b, 2, 1) que proyectan al putamen en una forma organizada somatotópicamente. Las eferencias putaminales se contactan con el globo pálido interno (GPi) y la pars reticulada de la sustancia nigra (SNr) a través de dos proyecciones que nacen de poblaciones putaminales diferentes. Se conocen dos vías, la directa y la indirecta. La primera es monosináptica y emplea el GABA, sustancia P y dimorfina, y la segunda indirecta que es GABA/encefalinérgica y proyecta al pálido lateral (GPl). El GPl proyecta fibras inhibitorias gabaérgicas al área sensitivo-motora del núcleo subtalámico (NST) y también al GPi. El NST ejerce una acción excitatoria sobre el GPl y la SNr que posteriormente proyectan al núcleo ventrolateral del tálamo (VL) en su camino hacia las áreas premotoras corticales. Las eferencias del GPi a través del ansa lenticularis y de la SNr al tálamo son gabaérgicas y por ende inhibitorias. Los ganglios basales también tienen proyecciones hacia el tronco del encéfalo. El GPi también proyecta a la región no colinérgica del núcleo pedúnculo pontino y la SNr envía sus eferencias al colículo superior del tegmento mesopontino.

La patología central de la EP es la degeneración de las células dopaminérgicas en el cerebro medio, lo cual lleva a depleción severa de DA en el estriado.3 Conforme a esto, los síntomas motores y algunos de los déficits cognitivos podrían disminuir con el reabastecimiento de la DA estriatal a través de la administración oral del precursor de la DA que es la L-dopa o por receptores agonistas sintéticos de DA.

Al parecer el déficit relacionado a la patología cortical intrínseca y el relacionado a la disfunción de los ganglios basales debido a la deficiencia de DA son disociables en los pacientes con EP. El déficit debido a patología cortical intrínseca parece estar relacionados con el déficit de procesamiento del lenguaje, mientras que la función de los ganglios basales parece estar relacionada con el desempeño en medidas específicas de atención dividida, en particular cuando se mide el tiempo de respuesta.5

Epidemiología

La incidencia y la prevalencia de la EP aumentan en la medida que se analizan poblaciones más añosas, especialmente luego de los 50 años. En la mayoría de los estudios resulta evidente que la EP es ligeramente más frecuente en los hombres que en las mujeres. La raza blanca parece tener más riesgo. La EP es más frecuente en los países industrializados que en aquellos dedicados a la agricultura, y más frecuente en Europa y Estados Unidos que en el Medio Oriente. Varios estudios parecen demostrar que la exposición al agua de pozo, pesticidas y sustancias químicas aumentaría el riesgo de contraer la EP. El agua de pozo podría contener sustancias tóxicas que son lavadas en el agua corriente. Estos indicios apoyan el papel del medio ambiente en la génesis de la EP.1

Etiología y Patogenia

Actualmente hay dos hipótesis en relación con la neurodegeneración: la genética y la ambiental. La mayoría de estudios ha demostrado un aumento del riesgo de desarrollo de la enfermedad en parientes de primer grado. Se sabe que un pariente de primer grado de un paciente parkinsoniano tiene la posibilidad de 1:20 de desarrollar la enfermedad. En aquellos que tienen dos parientes de primer grado con EP, la posibilidad se eleva a 1:5. Las posibilidades genéticas de ninguna manera excluyen las ambientales, de hecho pueden actuar de forma combinada para producir la lesión de la sustancia negra. Las reacciones oxidativas han recibido gran atención en los últimos años. La sustancia negra de los pacientes con EP es un área del cerebro rica en hierro, que favorece las reacciones de oxidación, y pobre en glutatión, que protege contra la formación de radicales libres.

Manifestaciones clínicas

Las quejas iniciales de los pacientes son a menudo vagas y pueden incluir dolor y entumecimiento, dificultad para escribir y dificultad para realizar tareas repetitivas (ejemplo: cepillarse los dientes).6

La EP se manifiesta inicialmente con una variedad de signos y síntomas que suelen ser desorientadores. Los signos más característicos y constantes son la rigidez, temblor de reposo, bradicinesia y trastornos en los reflejos posturales. Este disminuye o desaparece durante el movimiento y el sueño. El temblor es generalmente el primer síntoma de la EP, aproximadamente en 70% de pacientes, típicamente inicia en una mano, progresa hacia la pierna ipsilateral y luego hacia las extremidades contralaterales.

Déficit no cognitivos

Rigidez. Los pacientes parkinsonianos tienen un aumento de la resistencia a la movilización pasiva, que se denomina rigidez. Esta suele presentarse como breves oposiciones al movimiento pasivo seguidas de una breve relajación a la que nuevamente sucede una resistencia. A este fenómeno se lo denomina rueda dentada. La rigidez en la EP ha sido atribuida al menos en parte a una hiperactividad del reflejo de estiramiento transcortical. El reflejo de estiramiento transcortical se pone en acción para ofrecer resistencia cuando el individuo está en una determinada posición de la que se lo quiere desplazar y se lo inhibe voluntariamente cuando se le pide que no ofrezca resistencia a esta movilización. En la EP hay una hiperactividad de este reflejo con imposibilidad de suprimirlo en respuesta a un requerimiento. La rigidez muscular es común particularmente en la muñeca y en el codo.

Temblor. El temblor es uno de los signos más característicos y distintivos de la EP. Se desarrolla en forma progresiva y asimétrica comprometiendo inicialmente uno de los cuatro miembros u otros segmentos corporales como la mandíbula, lengua, cabeza o mentón, para luego extenderse progresivamente aunque conservando siempre la asimetría. Se pueden presentar tres tipos de temblor: de reposo, postural y de acción.

Bradicinesia. Es la pobreza de los movimientos voluntarios debido a una falla en la iniciación de los mismos. Este es el signo más significativo de la EP, y se manifiesta clínicamente por hipomimia (ausencia de expresión facial), disminución de la frecuencia del parpadeo espontáneo, pérdida del balanceo de las extremidades al caminar o imposibilidad de ponerse de pie en un solo intento debiendo desdoblar la acción en por lo menos dos componentes del acto motor. En la EP tanto el tiempo de reacción como el de ejecución se hallan retardados. En la escritura se observa micrografía. La alteración de los reflejos posturales es uno de los problemas más graves y discapacitantes y es causa de caídas y pérdida de la autonomía. La marcha parkinsoniana se caracteriza por pasos pequeños con dificultad para empezar a caminar, pero una vez que ha empezado, tiene dificultad para detenerse. En estadios más avanzados de la EP, puede ocurrir el “congelamiento” motor en el que el paciente parece estar pegado a piso y es incapaz de dar un paso.

Otros trastornos motores

Han sido interpretados como secundarios a la combinación de los anteriormente descritos; incluyen hipofonía, disartria y sialorrea, distonía y posturas anormales, escoliosis y dificultades respiratorias secundarias a la falta de elasticidad de la parrilla costal. En general los trastornos de los movimientos oculares son manifestaciones subclínicas aunque ocasionalmente son relevantes y pueden plantear el diagnóstico diferencial con otros parkinsonismos como la parálisis supranuclear progresiva. El estado en el que se halla la enfermedad se realiza de acuerdo a los criterios de Hoehn y Yahr que se presentan en la tabla 2.

Subtipos

Algunas diferencias entre los pacientes son predictivas de otros rasgos de la enfermedad. Esta clasificación no es mutuamente exclusiva. Es común una presentación lateralizada con temblor o rigidez que comienza en un lado o en una extremidad e incrementa en severidad y gradualmente se propaga. En los estadios tardíos de la enfermedad la alteración motora generalmente involucra ambos lados del cuerpo. Las variaciones en la presentación de la enfermedad tienden a presentarse cognitivamente en los pacientes con disfunción motora de lado izquierdo, quienes muestran mayor déficit en tareas cognitivas con componente viso-espacial, así como inatención viso-espacial.6

Las diferencias sintomáticas motoras también distinguen dos tipos de pacientes con EP, aquellos en los que el temblor es el síntoma principal y aquellos que sufren los síntomas más incapacitantes de bradicinesia y rigidez. Cuando predomina el temblor es más probable que el curso de la enfermedad sea benigno. Los hallazgos sobre la asociación de la demencia con el temblor han sido equivocados. La demencia y el déficit cognitivo usual de la EP tienden a ocurrir con mayor frecuencia en pacientes en quienes la bradicinesia y la rigidez son los rasgos motores prominentes.

Trastornos emocionales y de personalidad en la Enfermedad de Parkinson:

Depresión y Ansiedad

La depresión es un hallazgo frecuente en la EP. Estudios recientes han demostrado una prevalencia de depresión mayor de 20%-25% y una prevalencia similar de depresión menor.4 En los estudios de Askin-Edgar, White y Cummings, 20026 se estima la ocurrencia de depresión en la EP en un rango de 40% a 60%, pero también se ha reportado un 70%.

Mientras que la depresión en la EP ha sido usualmente atribuida a factores sociales, impedimentos físicos, o a una personalidad rígida, estudios neuropsicológicos y neurometabólicos han sugerido una asociación significativa entre depresión mayor en la EP y la disfunción de los lóbulos frontales.4

Cummings (1992)4 reportó que la depresión en la EP se distingue de otros trastornos depresivos porque estos pacientes experimentan gran ansiedad y menor ideación autopunitiva. Cummings (1992) observó que la depresión en la EP era inicialmente considerada como una reacción del paciente ante esta enfermedad crónica y progresiva. Si embargo muchos estudios sugirieron que la duración de la enfermedad no está relacionada con la presencia de depresión. Cummings (1992) notó también que estos pacientes tienen alta frecuencia de síntomas de ansiedad con pocas ilusiones o alucinaciones. A pesar de la frecuente ideación suicida, los pacientes con EP tienen una tasa baja de suicidios. Cummings concluyó que estas diferencias sutiles entre depresión en la EP y los trastornos idiopáticos del estado de ánimo sugieren que este puede ser un síndrome depresivo específico de la EP, y notó que la depresión en la EP involucra disfunción mesocortical/prefrontal asociada con el sistema de respuesta a la recompensa, motivación y estrés. Cuando el trastorno cognitivo es severo, es más probable que la depresión se desarrolle.6

Características de la personalidad

Se ha descrito una personalidad prodrómica caracterizada por rigidez emocional, introversión, seriedad y expresión afectiva restringida. Por un lado, Paulson y Dadmehr (1991) en Lezak (2004)6 se preguntaban si estas tendencias morales prodrómicas pudieran haber estimulado a los pacientes antes de padecer EP a beber más agua y así incrementar su exposición a elementos tóxicos. Por otro lado, estas características de personalidad pueden reflejar los primeros cambios patológicos que evolucionan por años o décadas, antes de que los síntomas motores clásicos se hagan aparentes.

Demencia frontotemporal en la Enfermedad de Parkinson:

Características cognitivas

20% de pacientes pueden desarrollar signos de daño cognitivo sin franca demencia.4 Entre un 20%-30% de pacientes con EP desarrollan demencia, mientras que un 50% sufren depresión. La demencia clásica de la EP ha sido descrita como subcortical manifestada como memoria alterada, velocidad del procesamiento de información enlentecido (bradifrenia), enlentecimiento motor, disartria, marcha y postura anormales, perseveración en el lenguaje. La demencia asociada a la EP muestra diversa patología cerebral que involucra tanto áreas corticales como subcorticales. En los estudios patológicos se encuentra pérdida de neuronas dopaminérgicas pigmentadas en la substantia nigra pars compacta y cuerpos de Lewy en varias regiones del cerebro (substantia nigra, locus ceruleus, núcleos basales de Meynert, entre otros).

Los aspectos cognitivos de la EP han sido ampliamente estudiados. El déficit de memoria en la EP comparte rasgos con la disfunción frontal, tal como en el test “matchig-to-sample” y pobre recuerdo con reconocimiento preservado. En la atrofia multisistémica, el déficit cognitivo es también similar a los vistos en el daño de los lóbulos frontales, incluyendo déficit en cambio de tarea.4

Exploración neuropsicológica del paciente con Enfermedad de Parkinson

Los circuitos córtico-estriado-corticales están involucrados en aspectos del comportamiento que incluyen control motor, aprendizaje, razonamiento, planeación, desempeño en dos tareas a la vez, trastorno obsesivo-compulsivo y disposición anímica.8

Cognición

A menudo el déficit cognitivo asociado a los estadios tempranos de la EP es similar, y a veces difícil de distinguir, de los trastornos cognitivos que ocurren con las lesiones del lóbulo frontal, en particular las que involucran el córtex prefrontal, y en especial la parte anterior de la convexidad. Así, estos pacientes tienden a exhibir características de disfunción prefrontal tales como dificultad para cambiar o para mantener una tarea, para iniciar respuestas, ordenamiento serial y temporal, en la generación de estrategias y en enlentecimiento cognitivo y productividad disminuida.

Además de que aumenta el riesgo para demencia clínica y depresión clínica, los pacientes que no las padecen, exhiben problemas cognitivos sutiles, aún en las etapas tempranas de la enfermedad, lo cual es predictor de demencia patológica incidental y calidad de vida. Estas dificultades cognitivas se parecen, pero no son idénticas a aquellas observadas en los pacientes con daño de lóbulos frontales y principalmente incluye los llamados déficit ejecutivos.3

Para los pacientes con predominio de bradicinesia y rigidez, el daño cognitivo es más pronunciado que para los pacientes con predominio de temblor. El patrón del déficit cognitivo en la EP ha sido asociado con el patrón de deterioro asociado a la depresión y a una exageración de los cambios mentales normales del envejecimiento. Los hallazgos de diferentes estudios a menudo son conflictivos, probablemente debido a las variaciones del estado cognitivo en los pacientes y a sesgos en los grupos estudiados.6

El procedimiento comúnmente empleado para valorar los efectos de la L-DOPA en los pacientes con EP es el procedimiento controlado de retirada de L-DOPA. Se requiere que el paciente se abstenga de L-DOPA por un período de entre 12 a 18 horas antes de la valoración neuropsicológica. El desempeño en este estado OFF es comparado con el desempeño en otra sesión de valoración durante el cual el paciente toma su medicación normalmente, este es el estado ON. Este tipo de estudios han revelado que la medicación con L-DOPA puede mejorar la función cognitiva en algunos pacientes, pero empeorarla en otros.3

Gotham y colaboradores (1988)3 sugirieron que las dosis de L-DOPA que son necesarias para mejorar los niveles de DA en las áreas cerebrales “motoras severamente depletadas, tal como el putamen, pueden en cambio dar una “sobre-dosis” a otras áreas cerebrales “cognitivas” tales como el CPF o el núcleo caudado, donde los niveles de DA permanecen relativamente intactos, al menos en algunos pacientes.

Atención

La mayoría de estudios han encontrado el desempeño dentro de los límites normales para la capacidad de atención medida con la prueba de dígitos. El déficit atencional en estos pacientes es evidente en tareas más complejas que requieren cambio o atención sostenida y en cálculo mental que requiere seguimiento sostenido. La memoria a muy corto plazo, probada con tríos de consonantes, está preservada, con latencia de hasta 15 segundos. Pero cuando se introdujo un distractor (técnica de Brown-Peterson) los pacientes mostraron deterioro. Bowen (1976), en Lezak (2004),3 observó que estos pacientes podían seguir la pista mentalmente, pero no prestaban atención a sus errores. Se puede esperar una desviación estándar grande cuando se incluyen en la muestra a pacientes con bradicinesia y con temblor, pues la bradicinesia correlaciona significativamente con los tiempos de respuesta pero el temblor no.

Memoria y aprendizaje

Ha surgido un patrón consistente de alteración de memoria y aprendizaje a pesar de algunos hallazgos contradictorios dentro y entre grupos. La orientación está intacta. Es probable que la memoria a corto plazo para listas de palabras o historias se encuentre alterada. La demora puede realzar el recuerdo a corto plazo, este es un fenómeno que se encuentra típicamente con procesamiento retardado. Es común que el recuerdo de material verbal no relacionado se encuentre alterado y a menudo contiene un número anormal de intrusiones (palabras asociadas conceptual o fonéticamente).6 Con ayudas para el recuerdo, estos pacientes tienden a desempeñarse dentro de los límites normales, ya sea que la asistencia sea dada por pistas, como un par asociado de aprendizaje, o en un formato de reconocimiento. Sin embargo, algunos estudios no encontraron mejoría con pistas. Los pacientes se benefician cuando se les proporcionan estrategias de aprendizaje, tal como categorización de los estímulos, pero son incapaces de iniciar las estrategias por sí mismos. La secuenciación y otros requerimientos de ordenación incrementan enormemente la dificultad de la tarea de aprendizaje para estos pacientes.

Cuando la memoria visual requiere una respuesta motora, los pacientes que padecen EP tienden a un bajo desempeño, pero se sugiere aprendizaje visual intacto cuando es examinado por un formato de reconocimiento. Se ha demostrado que tanto el reconocimiento espacial como el de patrones son deficientes pero que se benefician con intervalos de latencia más prolongados, y el aprendizaje espacial permanece intacto.6 También se ha reportado memoria a corto plazo alterada para material presentado visualmente. Sin embargo, a diferencia de la memoria de trabajo verbal, la distracción no alteró memoria a muy corto plazo (para 3 ítems) en los cubos de Corsi, pero cuando los tiempos de demora se llenaron con actividad distractora, tanto los pacientes como los sujetos control cometieron más errores.

Harrington, Haaland, y sus colaboradores (1990), en Lezak, 20046 encontraron que es probable que el aprendizaje de habilidades y procedimientos estén comprometidos en relación a la severidad de la enfermedad. Heindel, Salmon, Shults, y colegas (1989) reportaron que la alteración del aprendizaje de procedimientos ocurría sólo en pacientes con déficit cognitivo severo; Beatty y Monson (1992), encontraron que el aprendizaje de habilidades era normal para los pacientes con EP con o sin demencia. Estos hallazgos contradictorios nos llevan a cuestionarnos sobre la selección de sujetos en una condición con tantas variables sintomáticas.

La memoria retrógrada, ya sea semántica o visual, tiende a estar alterada. A pesar de la alta incidencia de depresión en la EP, dicho estado emocional parece no contribuir al bajo desempeño en memoria.6

Los mismos procesos cognitivos que mantienen el desempeño en las pruebas de recuerdo y memoria de trabajo, también apoyan el desempeño en las pruebas de reconocimiento diferido. Los lóbulos frontales y el estriado están estrechamente interconectados y el patrón común de reconocimiento intacto en pacientes con daño a estas estructuras sugiere que la integridad del sistema neural fronto-estriatal es esencial para el recuerdo pero no para el reconocimiento.9

Funciones verbales

El vocabulario, la gramática y la sintaxis se mantienen relativamente intactos en la EP, aunque la longitud de la frase y sobre todo la salida de información tienden a ser reducidos.6 Sin embargo, las alteraciones verbales principalmente asociadas con encontrar y recuperar la palabra, son comunes. Estos pacientes tienen bajo desempeño en las tareas de fluencia verbal. Ya sea que ellos generen más palabras para categoría semántica (ejemplos: animales, frutas) que para asociaciones de primera letra (fonémico), o pueden tener mayor dificultad para generar palabras para categorías semánticas, lo que depende de las características de los participantes en los grupos. Las pistas en las subcategorías pueden elevar el desempeño de estos pacientes al nivel del de los participantes del grupo de control.6

La fluencia verbal está relacionada con la disminución de dopamina. La salida de información decreció en los pacientes que no recibieron L-dopa. Los reportes de déficit en denominación por confrontación sugieren que esta surge más tardíamente que otras disfunciones verbales.

Los pacientes con EP se distinguen en particular por la disartria hipocinética que es una alteración de los aspectos mecánicos del habla. Critchley (1987), en Lezak (2004),6 lo atribuyó a una falla en la integración de los aspectos de la producción del lenguaje “fonación, articulación y lenguaje.” Esto muestra una disartria, pérdida de la entonación melódica, la cual da una cualidad monofónica al habla, bajo volumen, y velocidad de salida variable. Las alteraciones en la escritura tienden a ser paralelas a las de la producción del habla. La lectura oral se ve enlentecida.

Funciones visoespaciales

Las alteraciones visoespaciales han sido descritas frecuentemente en la EP. El déficit ha sido reportado para juicio perceptual que requiere emparejamiento, integración y orientación angular, tanto para la copia como para dibujo libre, con tamaño reducido en la figura humana; y para orientación personal y extrapersonal. Estos pacientes tienen dificultad en el diseño con bloques del WIS-A y con el ensamblaje de objetos. Las alteraciones en el diseño con bloques tienen alta correlación con la demencia y con la duración de la enfermedad, así como el déficit de orientación visoespacial.6 El buen desempeño en las funciones visoespaciales está asociado con temblor, y el malo con bradicinesia.

Varios estudios han concluido que las funciones visoespaciales no están excesivamente alteradas en la EP,6 al menos en aquellos pacientes en quienes los problemas motores no son predominantes del lado izquierdo. Lo que parece ser una alteración visoespacial puede ser mejor entendida en términos de disfunciones ejecutivas. Tanto la copia como la memoria de la figura compleja de Rey-Osterrieth fueron pobremente organizadas y con omisiones significativas, tal déficit implica disfunción ejecutiva.

Pensamiento y razonamiento

Por lo general las baterías para valorar a los pacientes con EP omiten tests para razonamiento y juicio. Los pacientes tienden a tener un desempeño normal en tests de comprensión de material ideacional complejo, en el test de Estimación Cognitiva, que tienen una apreciación realista de su condición y limitaciones.6 Los reportes de formación de conceptos son contradictorios. Flowers y Robertson (1985), en Lezak, 2004,6 reportaron habilidad de abstracción intacta.

Funciones ejecutivas

La disfunción ejecutiva en la EP está bien documentada, pero todavía no está claro si ésta es el resultado de disfunción prefrontal, disfunción estriatal, o debido a afectación de las aferencias del estriado hacia el córtex prefrontal alteradas. Los resultados de esta investigación sugieren que la disfunción ejecutiva en la EP está asociada con falla en la modulación de la activación frontal en tareas que tienen mayores demandas (naturaleza de la tarea), este déficit está asociado con la alteración del flujo sanguíneo cerebral regional (FSCr) en el globo pálido interno (GPi), el cual es la vía final de salida de los ganglios basales (GB) hacia el córtex frontal y no una disfunción prefrontal intrínseca.

Los pacientes con EP fallan consistentemente en tests que comprenden tanto lo conceptual como las funciones ejecutivas. Los tests que requieren tanto formación de conceptos como la habilidad para cambiar de tarea provocan un desempeño defectuoso en la mayoría de pacientes con EP, por ejemplo en las Matrices Progresivas de Raven, el Wisconsin Card Sorting Test y el Category Test. Estos pacientes típicamente cometen errores cuando se requiere que formulen una estrategia, una vez que han adquirido un conjunto de soluciones, ellos se desempeñan a niveles cercanos a los normales. Tanto el componente de cambio como el de mantenerse en cualquier tarea son difíciles para estos pacientes, pero los problemas en cambio de tarea son los más predominantes. Los pacientes con EP tienen dificultades para adaptarse a estímulos novedosos sin importar la modalidad en que estos aparecen. Otro aspecto alterado de las funciones ejecutivas que se identifica en los pacientes con EP es su inhabilidad para organizar preceptos de manera planificada.6

Algunos investigadores han postulado que todos estos déficit pueden ser debidos a regulación defectuosa del comportamiento que surge de un daño en la programación central. En un estudio posterior Harrington y Haaland (1991), en Lezak, 2004, sugirieron que los déficit visoperceptuales y enlentecimiento en el cambio de tarea también pueden contribuir a la alteración de la regulación motora en estos pacientes. Así, la planeación en el test de la Torre de Londres o en la Torre de Toronto es lenta pero el proceso está probablemente intacto.6

Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson:

Tratamiento médico

El tratamiento médico de la EP se enfoca en la medicación sintomática y en la disminución de la proporción de la progresión de la enfermedad con agentes neuroprotectores. El tratamiento más exitoso ha sido el uso de L-dopa que comenzó en 1967 para reemplazar la depleción de dopamina debido a la degeneración de la sustancia nigra. La L-dopa, que es un precursor de la dopamina, fue empleada debido a que la dopamina no atraviesa la barrera hematoencefálica. Aunque esto proporciona alivio para algunos rasgos parkinsonianos, también se asocia con nausea y vómito debido a sus efectos en el sistema nervioso periférico. Cuando se combina con carbidopa minimiza los efectos colaterales indeseados y el medicamento se denomina sinemet que en latín quiere decir sin vómito. Desafortunadamente, el tratamiento con L-dopa disminuye su eficacia después de dos a tres años, con deterioro significativo después de ocho a diez años de tratamiento. Es por esto que se procura postergar lo más posible el uso de este medicamento, hasta que la enfermedad esté lo suficientemente avanzada o interfiera con las actividades de la vida diaria puesto que el tratamiento podría ser efectivo sólo por un poco más de 5 años.

El 30% de pacientes que toman L-dopa experimentan efectos colaterales psiquiátricos como alucinaciones visuales, ideación paranoide, sueños vívidos, estados confusionales y discinecias (movimientos anormales involuntarios). Parece que la L-dopa no alivia la depresión directamente sino que ésta tiende a disiparse cuando mejoran los síntomas motores.

También se ha usado otra medicación ya sea sola o en combinación con la L-dopa. La más común es la medicación anticolinérgica usada para tratar los síntomas motores pero ésta parece tener efectos adversos en la atención selectiva y en la planeación.6

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico generalmente incluye lesión o colocación de un estimulador profundo en el cerebro ya sea en regiones del globo pálido, el núcleo subtalámico, o el núcleo talámico ventral medial. Los candidatos a cirugía son aquellos pacientes en los que el tratamiento médico se ha vuelto progresivamente dificultoso y que no padezcan demencia ni tengan evidencia de estar involucradas varias regiones cerebrales. Estos procedimientos están asociados con poco riesgo cognitivo, aunque puede presentarse fluencia verbal reducida y ha sido reportada alguna disfunción frontal ejecutiva. Cuando el procedimiento quirúrgico es exitoso, junto con la mejoría en las funciones motoras, estos pacientes pueden disfrutar de una ligera mejoría en la velocidad psicomotriz y en la memoria de trabajo.6

Consecuencias de las alteraciones de la memoria de trabajo en otras funciones superiores en la Enfermedad de Parkinson

El concepto psicológico de memoria de trabajo (MT) fue propuesto como un medio para mantener las representaciones activas de los rasgos importantes en las funciones cognitivas tales como el aprendizaje, el razonamiento y la planeación. Se sabe por estudios experimentales en animales y en humanos que el córtex prefrontal (CPF) está involucrado en la MT. Sin embargo, la mayoría de tareas que involucran MT activan otras estructuras a más del CPF, como los ganglios basales y el tálamo, áreas de asociación parietales y otras áreas corticales prefrontales y premotoras, esto se ha demostrado en estudios de tomografía por emisión de positrones (PET). La implicación de los ganglios basales en tareas de MT es apoyada por evidencia anatómica de las conexiones entre ganglios basales y áreas de asociación cortical que incluyen el CPF y por estudios de PET. Esto también se evidencia en el déficit cognitivo observado en los pacientes con EP, quienes se parecen a aquellos pacientes con lesiones de lóbulo frontal. Los pacientes con EP, aún en etapas tempranas de la enfermedad y en ausencia de demencia, han mostrado alteraciones en tareas relacionadas con la MT.10

Memoria de trabajo y funciones ejecutivas

La memoria de trabajo es un factor muy importante para valorar el recuerdo, puede mediar en la relación entre otras medidas ejecutivas y el recuerdo en los pacientes con EP. Para valorar esta función puede utilizar la prueba de secuenciación Letra-Número (LNS) que es un subtest del WAIS-III. Es importante tomar en cuenta el nivel de educación del paciente.11

Así como los pacientes con alteración de lóbulos frontales, los pacientes con EP leve a moderada, que están medicados, tienen alteración en las pruebas que requieren aspectos de memoria de trabajo. Los tests frontales son más sensibles al déficit en pacientes con EP que los no-frontales, aunque ambos tipos de tareas pueden ser sensibles a este déficit en estos pacientes con síntomas clínicos más severos. Se han propuesto algunas explicaciones para explicar la ocurrencia de déficits cognitivos “parecidos a los frontales” en la EP. Estos déficits pueden reflejar daño a uno o más circuitos córtico-estriatales que van paralelamente con el ‘circuito motor’ descrito por Alexander et al., en Cox et al., 2002,12 el cual sirve a condiciones cognitivas más que a las motoras.

De acuerdo a este modelo, las amplias proyecciones corticales organizadas topográficamente, que convergen sobre el estriado, proyectan de regreso, vía estructuras pálido, nigral y talámicas a regiones frontales discretas. La EP se asocia con depleción profunda de dopamina en el estriado y en menor grado en el córtex prefrontal, y los déficits “parecidos a los frontales” pueden derivarse de una o de ambas patologías. En un estudio reciente se utilizó la tomografía por emisión de positrón (PET) para examinar cómo el flujo sanguíneo en el córtex frontal y en los ganglios basales puede estar afectado en la EP durante una tarea de memoria de trabajo (MT) que se sabía que involucraba el circuito fronto-estriatal. En relación a las condiciones control, la tarea de MT se asoció con un incremento en el flujo sanguíneo cerebral centrado en el segmento interno del globo pálido derecho en sujetos controles apareados en edad, y una disminución en la misma región en pacientes con EP.

Una posible interpretación es que la depleción de dopamina del estriado en la EP altera el patrón normal del flujo de los ganglios basales a través del globo pálido, y en consecuencia, afecta la expresión de las funciones corticales frontales, interrumpiendo la transmisión normal de información a través del circuito fronto-estriatal. En base a los resultados de este estudio se puede postular que los déficits cognitivos ‘frontales’ en la MT que se observan en la EP leve a moderada no son el resultado de disfunción prefrontal intrínseca per-se, sino del procesamiento anormal del ingreso de información en región prefrontal a través del circuito en mal funcionamiento de los ganglios basales.12

El habla y la memoria

Los estudios en comprensión de oraciones en pacientes con EP sugieren que el procesamiento del lenguaje involucra circuitos que conectan regiones corticales y subcorticales. Circuitos neurales anatómicamente segregados parecen apoyar diferentes funciones cognitivas y motoras.8

Para investigar qué funciones están implicadas en el déficit de comprensión en la EP, se valoró la comprensión, el período de memoria de trabajo verbal, y el cambio-de-set cognitivo en una tarea no lingüística en 41 pacientes con EP; también se obtuvieron medidas de lenguaje rechazando los procesos de secuenciación motora que podrían estar involucrados en los ensayos articulatorios dentro de la memoria de trabajo. Las tasas de error de comprensión se correlacionaron fuertemente con el cambio-de-set alterado y significativamente con periodo reducido de memoria de trabajo y déficit de secuenciación motora del habla. Las correlaciones con la comprensión de diferentes estructuras de oraciones indican que estas alteraciones no representan un déficit único, sino que el déficit de comprensión en la EP parece surgir de varios mecanismos independientes. Los déficit en el cambio-de-set cognitivo o los procesos inhibitorios subyacentes pueden comprometer la capacidad para procesar oraciones relativas. Los déficits en la memoria de trabajo verbal parecen deteriorar la comprensión de dependencias a larga-distancia. La secuenciación del habla no se correlacionó ni con el cambio de set, ni con el intervalo de memoria de trabajo verbal, lo cual es consistente con la idea de que son llevados a cabo por circuitos córtico-subcorticales independientes y segregados.8

Tal como otros comportamientos complejos, el lenguaje parece estar regulado por redes distribuidas que enlazan múltiples regiones anatómicas. En una clase de circuitos neurales, las regiones del neocórtex envían proyecciones convergentes hacia el estriado –la estructura primaria de input de los ganglios basales –y los ganglios basales a su vez envían proyecciones de regreso hacia la corteza.8 Los circuitos estriado-corticales que unen los ganglios basales con el córtex prefrontal también están involucrados en la regulación de la producción del habla y la comprensión de oraciones.8

Se ha propuesto que el déficit del habla ocurre en la EP no solamente a nivel del control muscular, comúnmente conocido como disartria, sino también a nivel de la planeación y programación del habla, lo que sería más adecuado describir como una forma de apraxia. También se ha argumentado que los pacientes con EP exhiben pequeños déficits en el período verbal. El habla apráxica se asoció con un intervalo más bajo de memoria para palabras más largas.13

Cronometraje y memoria

Los pacientes con EP presentan déficit en el cronometraje perceptual y motor, así como alteraciones en los procesos de memoria y de atención que se relacionan con la disfunción de los sistemas dopaminérgicos en los ganglios basales. Se valoraron las relaciones que existen entre juicios de duración alterados y memoria y atención defectuosas en la EP. Al comparar el tiempo de desempeño de pacientes medicados contra los sujetos control en una tarea de reproducción de duración que depende de la memoria, y en una tarea de producción de duración que podía mostrar los efectos de los cambios en la velocidad en los mecanismos internos del tiempo. Cada tarea se desarrolló en una condición control de conteo y en una condición que requiere atención dividida entre la tarea temporal y una tarea de lectura al mismo tiempo. Además los sujetos controles y experimentales fueron valorados en memoria y atención.

Los resultados mostraron que en la condición de lectura al mismo tiempo de la tarea de reproducción, los juicios de duración tendían a ser más variables en los pacientes con EP que en los sujetos del grupo control. Además, la variedad en la duración de las reproducciones se correlacionó tanto con la medida de la memoria y como con la severidad de la enfermedad. En la condición de lectura concurrente de la tarea de producción, los juicios de duración fueron significativamente más cortos en los pacientes con EP que en los sujetos del grupo control, y la exactitud de las producciones de duración correlacionó con los puntajes en los subtests de memoria a corto plazo.

Los hallazgos sugieren que la administración de DA no impide completamente los déficits de memoria en los pacientes con EP. Además, el tratamiento con DA hubiese acelerado anormalmente la tasa del reloj interno hacia producciones de duración más corta en pacientes con EP. Los resultados totales indican que la administración de DA a los pacientes puede haber ensombrecido la tasa aletargada del reloj interno normalmente reportada en pacientes con EP no medicados, sin restaurar por completo todas las funciones de memoria.14

Sacadas y memoria de trabajo espacial

En contraste con los movimientos enlentecidos de las extremidades, los individuos con EP producen movimientos oculares rápidos hacia un estímulo sensorial y presentan dificultad para generar movimientos voluntarios de los ojos en tareas cognitivas. Su inhabilidad para planear movimientos oculares hacia localizaciones recordadas de un objetivo sugiere que los pacientes con EP tienen un déficit en la memoria de trabajo espacial, el cual junto con el déficit en la supresión de la sacada automática, es consistente con una alteración del circuito prefrontal-ganglios basales. La alteración de esta vía podría liberar el sistema de sacadas automáticas desde la inhibición arriba-abajo y producir un déficit en el control de la sacada volitiva. Hallazgos paralelos entre varias tareas motoras, cognitivas y oculomotoras sugieren un mecanismo común que subyace a un déficit general en la supresión de la respuesta automática.15

Las pruebas neuropsicológicas realizadas a pacientes con EP y controles en el estudio realizado por Hodgson et al., 1999,16 reveló que la proporción de error en la tarea propuesta de memoria secuencial guiada estaba significativamente correlacionada con el desempeño en una tarea que se pensaba que era sensible a disfunción de memoria de trabajo espacial. Los hallazgos sugieren que las representaciones de memoria espacial a corto plazo están alteradas en las etapas tempranas de la EP.

Input visual y propioceptivo en la memoria de trabajo visoespacial

Adamovich y cols. (2001)17 reportaron que los pacientes con EP pueden apuntar con sus ojos cerrados con tanta precisión como lo hacen los sujetos normales hacia objetivos señalados en el espacio tridimensional que fueron inicialmente presentados con visión completa. Luego realizaron otros estudios introduciendo la variación de información visual restringida para examinar más de cerca las influencias individuales y combinadas de la información visual, la retroalimentación propioceptiva, y la memoria de trabajo espacial en la precisión en los pacientes con EP.

Los resultados apoyan la importancia del rol de los ganglios basales (GB) en la integración de las señales propioceptivas con la información visual concurrente o recordada que se necesita para guiar los movimientos. Este rol puede explicar gran parte de la dependencia que tienen los pacientes de la información visual en la precisión de los movimientos hacia un objetivo. También resaltan lo que podría ser una contribución esencial de los GB al movimiento, la integración de la información aferente que es inicialmente procesada a través de vías múltiples, discretas y de modalidad específica, pero que deberían ser combinadas en un modelo espacial unificado y continuamente actualizado para el movimiento efectivo y preciso.17

Hay sensibilidad de la memoria visoespacial aún en etapas tempranas de la EP y se sugiere la intervención del sistema dopaminérgico nigro-estriatal y de circuitos neuronales fronto-estriatales asociados en el procesamiento ejecutivo necesario para el aprendizaje de la localización espacial.18

L-dopa, atención y memoria de trabajo

Mientras que la L-dopa disminuyó el déficit de memoria de trabajo (mejorando tanto en precisión como en tiempo de respuesta), no tuvo efecto en la alteración en el cambio de atención. Los resultados del estudio realizado por Lewis y cols. (2005)19 confirman que las alteraciones de memoria de trabajo en la EP son psicológicamente específicas y están relacionadas a la depleción de dopamina.

Conclusiones

Aunque la EP es una enfermedad degenerativa común caracterizada por síntomas motores, hay un creciente reconocimiento de las alteraciones cognitivas que la acompañan que tienen un impacto profundo en la calidad de vida de estos pacientes. En etapas tempranas de la EP las pruebas que valoran las funciones frontales son más sensibles para valorar la EP que otro tipo de pruebas. Las alteraciones no representan un déficit único, sino que el déficit de comprensión en la EP parece surgir de varios mecanismos independientes.

Los pacientes con EP presentan déficit en el cronometraje perceptual y motor, así como alteraciones en los procesos de memoria y de atención que se relacionan con la disfunción de los sistemas dopaminérgicos en los ganglios basales. Las representaciones de memoria espacial a corto plazo están alteradas en las etapas tempranas de la EP.

Los pacientes con EP tienen dependencia de la información visual en la precisión de los movimientos hacia un objetivo. Hay sensibilidad de la memoria visoespacial aún en etapas tempranas de la EP. Las alteraciones de memoria de trabajo en la EP son psicológicamente específicas y están relacionados a la depleción de dopamina. Al valorar al paciente con EP es importante tomar en cuenta su nivel de educación para no sobrevalorar los resultados de las pruebas.

Un mejor entendimiento de estos mecanismos mejorará el tratamiento terapéutico y la calidad de vida de los pacientes con EP. En el medio en el que nos desenvolvemos podemos aplicar todas las tareas propuestas en esta monografía, con la finalidad de detectar en etapas tempranas la EP y dar tratamiento inmediato para disminuir el padecimiento cognitivo o hacer más lento su progreso. A partir de la literatura existente se pueden desarrollar tareas específicas para cada caso particular tomando en cuenta las necesidades de cada paciente y su entorno inmediato, con el fin de que el paciente pueda desenvolverse independientemente el mayor tiempo posible. Asimismo, se pueden desarrollar programas educativos dedicados a los cuidadores de los pacientes con EP, con la intención de informar sobre el curso de la enfermedad y los cambios que van a notar en su familiar o persona a su cuidado con el transcurso del tiempo.

Referencias

1. Micheli, F. (2003). Enfermedad de Parkinson. En: F. Micheli, M. Nogués, J. Asconapé, M. Fernández, y J. Biller (Eds.) Tratado de Neurología Clínica. Argentina: Editorial Médica Panamericana. 501-530.

2. Taylor, A. & Saint-Cyr, J. (1995). The Neuropsychology of Parkinson’s Disease. Brain and Cognition, 28, 281-296.

3. Cools, Roshan. (2006). Dopaminergic modulation of cognitive function-implications for L-DOPA treatment in Parkinson’s disease. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 30. 1-23.

4. Miller, B. y Cummings, L. (1999). The Human Frontal Lobes: Functions and Disorders (1ra ed.). New York: The Guilford Press.

5. Skeel, R., Crosson, B., Nadeau, S., Algina, J., Bauer, R., Fennell, E. (2001). Basal ganglia dysfunction, working memory, and sentence comprehension in patients with Parkinson’s disease. Neuropsychologia, 39, 962–971.

6. Lezak, M., Hannay, J., Howieson, D., Loring, y D., Fischer, J. (2004). Neuropathology for Neuropsychologists. En: M. Lezak. Neuropsychological Assessment. (4ta ed.). New York: Oxford University Press. 157-285.

7. Snell, R. (2004). Neuroanatomía Clínica. (Klajn, D. Trad.). Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. (5ª ed. del Trabajo original publicada en 2001).

8. Hochstadt J., Nakano H., Lieberman P., & Friedman J. (2006). The roles of sequencing and verbal working memory in sentence comprehension deficits in Parkinson’s disease. Brain and Language. Artículo en Prensa.

9. Stebbins, G., Gabrieli, J., Masciari, F., Monti, L., & Goetz, C. (1999). Delayed recognition memory in Parkinson’s disease: a role for working memory? Neuropsychologia, 26, 492-409.

10. Monchi, O., Taylor, J., & Dagher, A. (2000). A neural model of working memory processes in normal subjects, Parkinson’s disease and schizophrenia for fMRI design and predictions. Neural Networks, 13, 953–973.

11. Higginson, C., King, D., Levine, D., Wheelock, V., Khamphay, N., & Sigvardt, K. (2003) The relationship between executive function and verbal memory in Parkinson’s disease. Brain and Cognition, 52, 343–352.

12. Cox, S., Stefanova, E., Johnsrude, I., Robbins, T., Owen, A. (2002). Preference formation and working memory in Parkinson’s disease and normal ageing. Neuropsychologia, 40, 317–326.

13. Howard, L., Binks, M, Moore, P., & Playfer, J. (2000). The Contribution of Apraxic Speech to Working Memory Deficits in Parkinson’s Disease. Brain and Language, 74, 269–288.

14. Dirnberger, G., Frith, C., & Jahanshahia, M. (2005). Executive dysfunction in Parkinson’s disease is associated with altered pallidal–frontal processing. Neuroimage, 25, 588–599.

15. Chan, F., Armstrong, I., Pari, G., Riopelle R., & Munoz, D. (2005). Deficits in saccadic eye-movement control in Parkinson’s disease. Neuropsychologia, 43, 784–796.

16. Hodgson, T., Dittrich, W., Henderson, L., & Kennard, C. (1999). Eye movements and spatial working memory in Parkinson’s disease. Neuropsychologia, 26, 816-827.

17. Adamovich, S., Berkinblit, M., Hening, W., Sage, J., & Poizner, H. (2001). The Interaction of visual and propioceptive inputs in pointing to actual and remembered targets in Parkinson’s Disease. Neuroscience, 104, 1027-1041.

18. Pillon, B., Ertle S., Deweer, B., Bonnet, A., Vidailhet, M & Dubois, B. (1997). Memory for spatial location in ‘de novo’ parkinsonian patients. Neuropsychologia, 35, 110-117.

19. Lewis, S., Slabosz, A., Robbins, T., Barker, R., & Owen, A. (2005). Dopaminergic basis for deficits in working memory but not attentional set-shifting in Parkinson’s disease. Neuropsychologia, 43, 823–832.