Introducción
El blefaroespasmo es una
distonía focal que se caracteriza clínicamente por el cierre de
los párpados debido a episodios de contracción involuntaria de
los músculos orbicularis oculis (OO). Cuando se asocian a
contracciones de otros músculos faciales (distonía orofacial) se
conoce como síndrome de Meige. Estos espasmos pueden ser tan
frecuentes, que incluso pueden producir ceguera funcional. El
tratamiento con la terapia tradicional (anticolinérgicos o
benzodiazepinas) resulta en la mayoría de los casos
desalentadora.1 La toxina
botulínica (TB) es una buena alternativa terapéutica, cuyo
efecto sintomático se manifiesta al producir paresia transitoria
de los músculos en los cuales se inyecta, debido a que se acopla
a la placa motora e inhibe la liberación de acetilcolina (quimiodenervación);
este efecto es transitorio y dura unos meses, por lo que se
requiere repetir las inyecciones aproximadamente cada tres meses
para mantener un adecuado control de los síntomas.2,3
Presentamos nuestra
experiencia clínica y seguimiento del tratamiento del
blefaroespamo y síndrome de Meige con toxina botulínica,
comparando las diferentes técnicas empleadas.
Materiales y métodos
Se trataron con toxina
botulínica 18 pacientes con blefaroespasmo y síndrome de Meige,
5 hombres y 13 mujeres, con una edad media de 62.7 ± 8.1 años,
con 4.1 ± 4.7 años de evolución de su enfermedad. A todos ellos
se les realizó evaluación oftalmológica previa al inicio del
tratamiento, descartándose patología ocular como ojo seco,
glaucoma y otros.
En todos los casos se inyectó
TB en el área periocular y en otros músculos faciales según cada
caso. A los pacientes a quienes se les inyectó por primera vez,
se les aplicó entre 25 a 50 U.I. según el caso, repartidas en
ambos ojos y en 5 o más puntos por ojo, aplicados sobre el
músculo OO en su porción pretarsal, denominada técnica de
inyección pretarsal (TP) (figura 1B) o según el caso una técnica
mixta (TM) en que se combina la TP con la técnica orbital (TO)
que se describirá más adelante. Si se obtienen resultados
satisfactorios se repite la misma técnica con un intervalo
mínimo de tres meses. Si el resultado no es satisfactorio (corta
duración o respuesta parcial) se intenta después de tres meses
de la inyección previa una dosis mayor de TB. En caso de
presentar ptosis palpebral, a los tres meses de la inyección
anterior se intenta una nueva técnica para la colocación de la
toxina, en 5 o más puntos en la región orbital, denominada TO
(figura 1A). La TB (Botox® de Allergan) se diluyó con 2 cc de
suero fisiológico resultando 50 unidades por ml.
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Figura 1: Al
lado izquierdo anatomía de los músculos orbicular
oculis, diferentes porciones 1) orbital, 2)
preseptal, 3) pretarsal. En el lado derecho de la
figura se describen técnicas de inyección toxina
botulínica, los puntos señalan el sitio de punción
(A. técnica orbital B. técnica pretarsal). |
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Figura 2:
Gráfica del porcentaje de pacientes con
respuesta al tratamiento con toxina
botulínica, en relación con el número de
procedimientos realizados.
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Fueron evaluados a los 15 días
y a los 3 meses, con dos escalas: una funcional de 0-4, donde es
0: normal, 1: con molestias pero sin inconvenientes en las
actividades de la vida diaria, 2: independiente pero tiene
dificultades para leer, ver televisión o conducir, 3:
dependiente, requiere de ayuda para salir de la casa, con
dificultad la mayor parte del tiempo, no puede trabajar y 4:
funcionalmente ciego, porque los ojos se le cierran casi
permanentemente.
Una segunda escala evalúa
globalmente la efectividad clínica del tratamiento con TB,
también de 0-4, donde 0: sin efecto, 1: resultados
insatisfactorios, más eventos adversos que beneficio funcional,
2: resultados poco satisfactorios, beneficio funcional evidente
pero con algunos eventos adversos estéticos o funcionales leves,
3: resultados satisfactorios con beneficios funcionales
evidentes y 4: resultados más que satisfactorios, se restaura
funcionalidad y estética normal.
Los eventos adversos fueron
clasificados clínicamente según su severidad de 1-3, donde 1:
leves, sin compromiso de la funcionalidad, 2: moderados,
compromete parcialmente la funcionalidad y 3: severos,
compromete la funcionalidad del paciente impidiéndole realizar
normalmente sus actividades diarias y su duración es consignada
en días.
En todos los casos se les
solicitó consentimiento informado antes de iniciar el
procedimiento de inyección de toxina botulínica. Los valores
obtenidos se expresaron en promedio, más y menos una desviación
estándar (DS). Para comparación entre grupos se utilizaron
pruebas no paramétricas. Además, para las correlaciones se usó
la R de Spearman y para la comparación de medias la prueba de
Kruskal-Wallis y el test de Wilcoxon para muestras pareadas.
Para ambas pruebas se consideró estadísticamente significativo
un valor de p < 0.05.
Resultados
Se analizaron 18 pacientes (67
aplicaciones en total). 2 casos correspondieron a blefaroespasmo
aislado y 16 casos a síndrome de Meige, es decir, blefaroespasmo
asociado a distonía orofacial. En la tabla 1 se describen las
dosis usadas, el efecto en el análisis global de los casos y la
respuesta al tratamiento. En la figura 2 se grafica la
evaluación clínica global de la eficacia del tratamiento con TB
en relación al número de veces que fueron inyectados.
La capacidad funcional en los
pacientes con blefaroespasmo y síndrome de Meige, estaba
severamente com-prometida en todos los casos previos a la
inyección de TB y por esta razón se indicó su uso.
En cuanto a los eventos
adversos, en los casos con blefaroespasmo y síndrome de Meige,
de las 67 veces en que se inyectaron a los pacientes, en 18
(26.9%) procedimientos se presentaron complicaciones, en tanto
que en 49 (73.1%) de éstos, no se registraron. Las
complicaciones fueron leves en 7 procedimientos (38.9%),
moderadas en 8 (44.4%) y en 3 fueron severas (16.7%), en todos
los casos transitorias, con una duración entre 15 a 21 días. Las
complicaciones presentadas fueron ptosis palpebral (12 casos),
ptosis labial (4 casos), dolor o ardor periocular (3 casos). Los
tres pacientes que presentaron complicaciones severas
correspondieron, en dos casos, a un trastorno de los movimientos
oculares con exageración del fenómeno de Bell que motivaron que
los pacientes decidieran no continuar inyectándose ya que la
molestia si bien cedía con el tiempo lo consideraban más molesto
que el beneficio alcanzado respecto al blefaroespasmo. El otro
caso, en el primer tratamiento se presentó un fenómeno alérgico
a la TB con edema peripalpebral marcado, no repitiéndose la
inyección. En la tabla 2 se comparan los resultados obtenidos
con las diferentes técnicas de inyección empleada.
La duración de la respuesta y
las dosis empleadas no variaron en forma significativa en
relación con el número de veces que fueron inyectados en cada
caso.
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Tabla 1:
Resultados de inyección de toxina botulínica
en casos con blefaroespasmo y síndrome de
Meiges en cuanto a duración y efectividad.
*Test de
Wilcoxon para muestras pareadas p<0,001
Se indica el
promedio ± una desviación estándar.
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Tabla 2:
Resultados según técnica empleada para la
inyección de toxina botulínica.
Se indica el
promedio ± una desviación estándar.
* Prueba de
Kruskal-Wallis p<0.001
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Tabla 3:
Alteraciones en el análisis
electromiográfico simultáneo del músculo
orbicular oculis y el elevador del párpado,
adaptado de Aramideh et al 1994.
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Discusión
En términos generales podemos
decir que el tratamiento con toxina botulínica es beneficioso
para la mayoría de los pacientes con blefaroespasmo y síndrome
de Meige. Al inyectarse por primera vez, aproximadamente en dos
tercios de los casos se obtiene una respuesta satisfactoria
desde el punto de vista funcional.1,2,3
Se sugiere que el tratamiento se inicie con 25 UI, dosis
relativamente baja y de costo moderado, que permite continuar
titulando en ascenso la TB según respuesta, además esta forma de
abordaje se acomoda a nuestra realidad sociosanitaria. La
respuesta al tratamiento mejora en relación con el número de
veces que se inyecta a los pacientes.
En esto evidentemente existe
un sesgo, ya que continúan sólo aquellos pacientes que obtienen
mejores resultados, mientras que aquellos que en las primeras
inyecciones no obtienen un beneficio, descontinúan la terapia.
Sin embargo, en nuestra experiencia la obtención de resultados
regulares o malos en las primera inyecciones no significa que el
caso no responderá, por lo que recomendamos nuevos intentos
modificando la técnica empleada como se enuncia en materiales y
métodos.4,5,6 En un 10% a 15% de
los casos no hay una respuesta satisfactoria, lo que se puede
explicar debido a que se describen al menos cinco variantes de
blefaroespasmo en relación a la coordinación de la contracción
del músculo elevador de los párpados (EP) y el músculo OO, con
diferentes repuestas al tratamiento. Como se muestra en la tabla
3, la evaluación poligráfica podría ayudar a definir la
preferencia de una determinada técnica de inyección o predecir
una eventual mala respuesta.5,7
El EP y el OO son los músculos
responsables de los diferentes movimientos de los párpados. Se
coordinan mediante una inervación recíproca, la activación del
OO produce una inhibición del EP y viceversa. En los pacientes
con blefaroespamo se observa actividad anormal con diferentes
patrones de alteración que Armideh y colaboradores han
sistematizado en cinco grupos (tabla 3).
Clínicamente podemos
diferenciar dos grupos de pacientes, aquellos que tienen un
blefaroespasmo típico con el signo de Charcot presente, es
decir, que se puede observar un episodio distónico al bajar la
ceja bajo el margen orbital; y los casos de blefaroespasmo
atípicos en que no hay espasmo distónico del OO. En los
primeros, la respuesta al tratamiento con TB será mejor que en
los atípicos.7,8,9
Se definen varias técnicas de
inyección que tienen por objeto mejorar los resultados y
disminuir la incidencia de complicaciones, estableciéndose 2
técnicas bien definidas como se enuncian en la figura 1. La
técnica mixta tiene una mayor incidencia de ptosis siempre de
tipo leve a moderada y transitoria, pero cuenta con la ventaja
de tener una mayor duración y requerir menores dosis de TB. La
técnica orbital produce menos ptosis pero sus resultados duran
menos tiempo y se requieren dosis más altas de TB para prolongar
su efecto.10 Aunque en un mismo
caso se pueden obtener resultados con ambas técnicas, la
decisión de una u otra puede basarse en aspectos clínicos o del
estudio electromiográfico. En este estudio la decisión de
iniciar el tratamiento con una técnica pretarsal es empírica y
se fundamenta en su efectividad, menor costo y mayor duración de
los efectos.
En resumen, según nuestra
experiencia podemos decir que el tratamiento del blefaroespasmo
y síndrome de Meige con toxina botulínica tiene buenos
resultados, es bien tolerado por los pacientes y presenta pocos
efectos adversos, en todos los casos reversibles.
Referencias
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