Volumen 17, Número 1-3, 2008

 
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Sociedad Ecuatoriana de Neurología

                    ARTICULO ORIGINAL                   

Conversión de Deterioro Cognitivo Leve a Demencia

Leora Velásquez-Pérez,1 Jorge Guerrero-Camacho,2 Yaneth Rodríguez-Agudelo,3

María Elisa Alonso-Vilatela,2 Petra Yescas-Gómez,2

 

1 Departamento de Epidemiología. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez.

2 Departamento de Neurogenética y Biología Molecular. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez.

3 Laboratorio de Neuropsicología. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez.

 

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Resumen

Los esfuerzos socio-sanitarios han ocasionado una disminución en las tasas de mortalidad infantil, de fecundidad y aumento en la esperanza de vida, con un incremento de adultos. Existe además una disminución de padecimientos infecciosos e incremento de los neurodegenerativos como la demencia. Se postulan diferentes factores asociados, pero pocos estudios examinan la conversión a deterioro cognitivo o demencia.

Objetivo: Determinar la prevalencia de deterioro cognitivo y demencia, algunos factores de riesgo, y evaluar cambios en las funciones cognitivas en población del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNN)

Métodos: Se incluyeron a pacientes que acudieron al INNN con una edad ≥ 50 años durante 1999-2000. Se tuvieron en cuenta los criterios de Petersen et al., para el diagnóstico de Deterioro Cognitivo Leve (DCL) y se aplicaron pruebas neuropsicológicas (CERAD), considerando los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de Desórdenes Mentales IV edición (DSMIV) y los criterios del The National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (NINCDS/ADRA). Los pacientes se evaluaron de forma anual por un periodo de 8 años.

Resultados: Se incluyeron 239 sujetos. El porcentaje de conversión de Deterioro Cognitivo a demencia anual fue de 25.5% y al término del seguimiento fue 56.4%. Se encontró asociación con el alcoholismo (p<0.01).

Palabras clave: Deterioro cognitivo, Demencia, Conversión, Factores de riesgo.

Abstract

Great social efforts and sanitary conditions have decreased child mortality rates, decreased birth rates and increased life expectancy. Consequently, the proportion of adults has increased. The increased incidence of neurodegenerative disease such as dementia occurs in parallel to this demographic transition. Dementia may be associated with several risk factors. However, few studies have examined the rate of cognitive and functional decline.

Objective: To determine the prevalence of cognitive decline and dementia, risk factors and report results of cognitive and functional decline in patients in the National Institute of Neurology and Neurosurgery.

Methods: We included all outpatients aged ≥ 50 years attending between 1999 and 2000. We sought to asses the Petersen criteria for the mild cognitive impairment (MCI). Patients were assessed using the Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edition), and the National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association criteria. We followed for up to 8 years.

Results: A total of 239 individuals were included. The conversion of MCI was of 25.6% per year and 56.4% at the eight years. The consumption of alcohol were associated with dementias (p<0.01).

Key words: Cognitive decline, Dementia, Progression, Risk factors.

 

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Introducción

Se evidencia un crecimiento demográfico y envejecimiento poblacional. Para 1950 la población mundial ascendió a 2,500 millones y a finales de 1990 llegó casi a 6,000 millones.1 Los esfuerzos socio sanitarios ocasionaron una disminución en la mortalidad infantil, fecundidad y aumento en la esperanza de vida, apareció un incremento de adultos mayores. Además, existe una disminución de padecimientos infecto-contagiosos y aumento de los neurodegenerativos entre los cuales destacan las demencias.1

La demencia es un síndrome. Los síntomas más importantes incluyen disminución de las funciones cognitivas, que pueden llegar a interferir con las actividades de la vida diaria. La incidencia y el tipo de la demencia varían.2,3 Las demencias más frecuentes a nivel internacional son, en primer lugar, la Enfermedad de Alzheimer (EA), en segundo, la Demencia Vascular (DV) y/o su forma de presentación mixta (DM). En algunos países asiáticos como Japón, la DV es más frecuente que la EA.4 La EA es una demencia progresiva que afecta principalmente a mayores de 60 años de edad.2 Su incidencia en países europeos oscila de 0.4 a 14.9; en Estados Unidos de 1.3 a 12.09 y en Asia de 0.1 hasta 74.3 por mil años persona.1,2

La información disponible en países de América Latina es escasa, se estima que en Uruguay, de cada mil personas con edades de 60 años o más, el 4% presentan algún tipo de demencia; en Brasil, esta cifra es de 3.42% a 44.1% y en Chile, de 5.98%; sin embargo, en países como Guatemala, Puerto Rico y México estas cifras no se conocen con exactitud.5

Se consideran distintos factores de riesgo, entre los cuales están la edad avanzada (mayor de 65 años), antecedentes familiares de alteraciones cognitivas, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, depresión, infecciones, tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas, falta de actividad física, escolaridad baja, nutrición deficiente, falta de vitaminas6-9 y factores genéticos.10-12

El deterioro cognitivo leve (DCL), es uno de los primeros síntomas que se puede detectar; otras manifestaciones pueden ser alteraciones de memoria reciente, conductas repetitivas. Los pacientes con DCL tienen un alto riesgo de desarrollar demencia; se estima que la tasa de conversión para la EA al año, es del 10%-15%13; sin embargo, otros estudios realizados en países desarrollados han reportado que la tasa de prevalencia varía de 0.5 hasta 36%.14,15

El objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia de DCL y demencias en pacientes mayores de 50 años de edad, atendidos en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez (INNN-MVS), por ser esta una de las principales Instituciones de salud a nivel mundial que atiende a pacientes neurológicos; se buscaron factores de riesgo para el desarrollo de trastornos cognitivos y se determinó el tiempo de conversión de la detección de DCL a Demencia mediante un seguimiento por 8 años.

Material y métodos

Este estudio se divide en dos etapas: En la primera, la población incluyó a los sujetos que acudían por primera vez a la consulta externa del INNN-MVS, con una edad ≥ a los 50 años, de cualquier género, durante el 1° de febrero de 1999 al 31 de enero de 2000. Se excluyeron a quienes tuvieran impedimentos físicos o alteraciones que impidieran la realización de pruebas neuropsicológicas, así como al paciente cuyo familiar o el mismo se negaran a participar.

Enfermeras adiestradas seleccionaron, mediante hojas de registro diario, a los pacientes con los criterios de inclusión. Se solicitó autorización por escrito al paciente como al familiar y/o acompañante.

Se tuvieron en cuenta los criterios diagnósticos de DCL propuestos por Petersen et al (1999),16 que incluyen:

a) Alteración subjetiva de la memoria, corroborada por un informador fiable.

b) Alteración de la memoria objetivada mediante una prueba con datos normativos de personas de la misma edad y escolaridad.

c) Función cognitiva general normal.

d) Realización normal de las actividades de la vida diaria.

e) Ausencia de criterios diagnósticos de demencia.

Para la evaluación de la función cognitiva general se fijó la obtención de una puntuación superior al punto de corte para demencia en el Mini.-Mental State Examination (MMSE) igual o mayor a 18 en pacientes sin escolaridad e igual o mayor de 23 en sujetos escolarizados. Estos puntos de corte mejoran la sensibilidad y especificidad del instrumento en población mexicana.17,18 Como criterio relacionado con la independencia de la vida diaria, se consideró la puntuación menor de 4 en escala Global Deterioration Scale (GDS).19

A los sujetos con DCL se les administró la batería de pruebas neuropsicológicas CERAD que evalúan la función cognitiva global, la adquisición de nueva información, memoria, funciones del lenguaje y praxis constructiva.20

La interpretación de estas pruebas se realizó con criterios establecidos y validados y se complementó con datos clínicos y con el Manual Estadístico de Desordenes Mentales (DSM-IV).21 Los pacientes con problema de memoria más alteración en dos funciones mentales (afasia, apraxia o agnosia) se consideraron altamente sugestivos de demencia y se les realizaron pruebas de laboratorio, estudios de gabinete y neuroimagen; un neurólogo realizó la valoración clínica integral para definir el tipo de demencia; para catalogar el diagnóstico de EA en probable, posible o definitiva se emplearon los criterios de NINCDS/ADRA,21 se seleccionaron los casos con diagnóstico de probable EA.

Todos los pacientes, independientemente de tener o no DCL, respondieron un cuestionario sobre: antecedentes heredo familiares de padecimientos neurológicos, psiquiátricos, metabólicos y cáncer, antecedentes personales patológicos de enfermedades neurológicas tales como epilepsia, enfermedad vascular cerebral, parkinson, neurocisticercosis, demencias, ataxia cerebelosa; enfermedades metabólicas y endocrinológicas (diabetes, enfermedad de la tiroides); cardiovasculares (cardiopatías), hipertensión arterial, infarto agudo al miocardio, antecedentes oncológicos, traumatismos craneoencefálicos (con pérdida del estado de alerta), consumo de bebidas alcohólicas y tabaquismo, y factores reportados como asociados con EA y otros tipos de demencias.22

En la segunda etapa, todos los sujetos que aceptaron participar en la primera fase y a quienes se les realizaron las pruebas neuropsicológicas, fueron seguidos por un periodo de 8 años; se les contactó de manera anual, pero para fines de la presentación de resultados se realizaron dos grandes periodos de corte en 2004 (a los 5 años de iniciado el estudio) y 2007.

De manera anual, se revisó cada uno de los expedientes clínicos, se contactó por teléfono con el paciente o familiar y se les invitó nuevamente a acudir al INNN para la realización de las pruebas neuropsicológicas. Como medio para incrementar su interés en participar y tener mayor respuesta se les ofreció una valoración nutricional y orientación dietética, cuyos resultados forman parte de otro estudio.

Análisis estadístico

Se obtuvieron frecuencias simples y medidas de tendencia central. Se calcularon medidas de asociación entre las diferentes variables mediante la Razón de Momios de Prevalencia e intervalos de confianza al 95%; se obtuvo la significancia estadística (valor de “p”) con la ayuda de la χ² de Mantel y Haenszel y con la prueba exacta de Fisher. Se obtuvieron diferencias de proporciones con la χ².

Resultados

Se evaluaron 239 sujetos, de los cuales 125 (52%) fueron mujeres y 114 (48%) hombres; el 55.6 % provenía del Distrito Federal, el 23.8% del Estado de México y el 20.5% de algún lugar de provincia. En cuanto a la edad, 102 (43%) se encontraban dentro del rango de 50-59 años, 71 (30%) de 60-69 años, 55 (23%) de 70-79 años y 11 (4%) tenía una edad de 80 o más años.

El 60% estaban casados o en unión libre, el 23% eran solteros o divorciados y el 17% eran viudos. En relación a la escolaridad, 149 (62.3%) tenían primaria o menos, 33 (13.8%) con secundaria o carrera técnica, 34 (14.2%) preparatoria o carrera técnico profesional y en 23 de los casos (9.6%) habían realizado estudios de licenciatura o posgrado.

En el año de 1999, del total de la población, el 16% presentaba algún tipo de DCL y sólo el 8% algún tipo de Demencia. Sin embargo, al final del estudio el porcentaje de DCL disminuyó debido a que la prevalencia de Demencias se incrementó en 3.3 veces (figura 1).

En cuanto al tipo de Demencia, se encontró que la de tipo vascular fue la más frecuente (33,3%), siguiéndole en frecuencia la de tipo Alzheimer (19%). El resto de la distribución se puede observar en la tabla1.

Figura 1: Evaluación del Estado Cognitivo.
 

Tabla 1: Frecuencia y Tipos de Demencias por Género

Se observaron diferencias estadísticamente significativas al comparar la edad de los pacientes con respecto a la presencia de alteración cognitiva, se encontró que los que tienen una edad ≥ a los 60 años presentan mayor riesgo de desarrollar dichas alteraciones en comparación con los que tienen una edad menor; así mismo, el riesgo es mayor para los que tienen una escolaridad ≤ 6 años, comparándolo con una escolaridad mayor (tabla 2).

Tabla 2: Comparación de sujetos con y sin alteración cognitiva respecto a la edad, género y escolaridad.

Al analizar los antecedentes heredo-familiares y los antecedentes personales patológicos de los sujetos con alteración cognitiva, en comparación con quienes no presentaron ningún tipo de alteración, no se encontraron diferencias significativas, excepto para el consumo de alcohol con una p<0.05 (tabla 3).

Tabla 3: Antecedentes Heredo Familiares y Personales Patológicos en Población con y sin Demencia.

* Comparación de Proporciones 2

** Prueba Exacta de Fisher

Al analizar la información con respecto al proceso de conversión a través del periodo de estudio observamos cómo disminuyó el DCL debido al incremento en los casos de Demencias; la mortalidad en los sujetos con Demencias detectados al inicio del estudio al finalizar el periodo de seguimiento fue de 42%. De los sujetos sin alteraciones al inicio del estudio el 22% tuvo una conversión a DCL o Demencia (tabla 4).

Tabla 4: Evolución de pacientes durante el periodo 1999-2007.

n: Frecuencia % Porcentaje DCL: Deterioro Cognitivo Leve Dem: Demencia S/A: Sin Alteración

Con la finalidad de comparar nuestros resultados con los reportados en la literatura se obtuvo el porcentaje de conversión de DC a demencia al año que fue 25.6%; el porcentaje de conversión de los sujetos sin de alteración cognoscitiva a Demencia fue 3.9%; no se tuvieron casos que, sin alteración cognitiva, desarrollaran DC al término del año.

Conclusiones

Consideramos que el seguimiento que se tuvo de los pacientes fue favorable, únicamente se tuvo una pérdida del 14% considerando los 8 años de seguimiento. El seguimiento permitió observar el porcentaje de conversión tanto de sujetos sin alteraciones cognitivas como de aquellos que tenían DCL.

La prevalencia de alteraciones cognoscitivas (incluyendo la demencia) al inicio del estudio fue relativamente alta (24%) considerando la inclusión de sujetos desde los 50 años de edad, esta cifra se incrementó casi al doble (41%) al final del periodo de 8 años. Sin embargo, el incremento fue mayor en las mujeres que en los hombres (12.8% vs 9.7%), lo cual puede relacionarse con los cambios hormonales propios de la menopausia y la falta de terapia de reemplazo estrogénica, ya que las mujeres de este estudio no reportaron el consumo de este tipo de medicamentos y de acuerdo a estudios previos como el de Kawas y Waring,23,24 estas terapias pueden retrasar el daño neuronal y por consiguiente el DCL.

Encontramos diferencias significativas entre los sujetos con y sin demencia con respecto a la edad de inicio, que confirma y apoya que a más edad mayor el número de casos con alteraciones cognitivas.

El tipo de demencia más frecuente al final del periodo de seguimiento fue la DV (33.3%) y en segundo lugar la EA (15%) tal y como ocurre en Japón, donde la alta prevalencia de trastornos cardiovasculares como la hipertensión arterial y la obesidad puedan estar influyendo en su desarrollo.25,26

Cuando analizamos los antecedentes heredo-familiares y los personales patológicos no se encontraron diferencias entre los sujetos con y sin alteración cognitiva; excepto, para el antecedente de alcoholismo. Esto refuerza lo encontrado por otros autores, 7 quienes reportaron una relación entre el consumo y abuso del alcohol y su influencia en el DCL. Autores como Aguilar-Navarro7 en el año 2007, mencionaron la importancia de generar mayor conocimiento sobre esta relación como un problema más de salud pública, principalmente por las consecuencias sociales, funcionales y actualmente cognitivas en el anciano mexicano. No obstante, existen quienes reportan que el consumo de alcohol en dosis bajas es un factor protector para las demencias,27 por lo que, este es un campo de estudio en el cual se debe profundizar.

El porcentaje de conversión al año, de los sujetos con DCL a demencia, que fue de casi el 26%, concuerda con lo reportado por varios autores (0.5%-36%)14,15,28; y este proceso progresa con el tiempo; sin embargo, es notorio como tanto en hombres como en mujeres, más de la mitad de los casos desarrollaron la demencia antes de los 5 años tal y como se observa en el tabla 4.

Es necesario considerar que en la realidad las cifras de DCL y demencias pueden estar subestimadas ya que la mayoría de las personas que presentan algún tipo de DCL o demencia leve son personas de edad avanzada y sus familiares o ellos mismos consideran que los olvidos son parte del envejecimiento normal y no lo consideran importante y no acuden a recibir atención médica a menos que la sintomatología sea muy aparatosa o interfiera con las actividades de la vida cotidiana. Por lo que, lo más pertinente y aconsejable es realizar estudios a nivel poblacional.29

Por otro lado, es importante identificar aquellos factores o causas que pudieran ser reversibles y tratables que contribuyan a mejorar el DCL o proceso demencial. La etiología multifactorial favorece la búsqueda de condiciones genéticas intentando implementar estrategias, formas de prevención y quizá tratamientos con mejores alternativas, sobre todo, considerando el evidente envejecimiento demográfico. Este envejecimiento implica un aumento de las enfermedades crónicas y neurodegenerativas, en particular la demencia y ello condiciona un incremento de la dependencia funcional e institucionalización, con sus importantes repercusiones en las políticas de salud de los diferentes países.30

Es importante tener presente que el DCL y la pérdida de la memoria a pesar de que se trate de personas de edad avanzada, es un síntoma que debe ser tomado en consideración tanto por los familiares de los individuos afectados como por el personal de salud.31

La prevalencia de alteraciones cognitivas al inicio del estudio fue alta, 24%, considerando que se incluyeron a sujetos con edades desde los 50 años de edad. Al final del estudio, el 41% presentó algún tipo de alteración cognitiva, mientras que el tipo de demencia más frecuente fue la de tipo vascular seguida de la demencia tipo Alzheimer, tal y como ocurre en países asiáticos.

A los cinco años del estudio, prácticamente el 50% de los sujetos con DCL habían progresado a Demencia, mientras que en la población sin alteraciones el 22% desarrolló algún tipo de alteración cognitiva en un lapso de 8 años, que fue lo que duró el estudio; hubo un incrementó de 3.3 veces en la prevalencia de pacientes con demencias en el INNN. Lo cual significa que este tipo de padecimiento debe ser considerado y tratado con medidas encaminadas a la detección oportuna y prevención de factores de riesgo para evitar su aparición, o retardo de la misma sobre todo en personas que muestran una mayor susceptibilidad.

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Editora: Dra.  Rocío Santibáñez

Dirección: Clínica Kennedy, Sección Gamma, Oficina 102.

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