Volumen 16, Número 3, 2007
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REPORTE DE CASO CLÍNICO
Trombosis Venosa Cerebral en
una Paciente con Enfermedad de Hodgkin y Embarazo:
Presentación de Caso Clínico y Revisión de la Literatura
Dr. Franklin Vega Franco,1 Dra. Luz Abarca Coloma,1
Dr. Carlos Freire Alprecht,2 Dra. Rocío Santibáñez
Vásquez3 (1)
Servicio de Medicina Interna (2)
Servicio de Hematología (3)
Servicio de Neurología Hospital Regional “Dr. Teodoro Maldonado
Carbo” Guayaquil, Ecuador ________________________________________________________________________________
Resumen La trombosis venosa cerebral es una entidad poco común con serias consecuencias clínicas. Tiene un amplio rango de signos y síntomas de presentación, pudiendo ser catalogado como cualquier síndrome cerebral en donde el rol de la neuroimagen juega un papel muy importante. Entre las condiciones que producen o predisponen a la trombosis venosa, están los estados hipercoagulables, que pueden ser hereditarios o adquiridos. Se reporta un caso clínico en donde la asociación embarazo y malignidad (Linfoma no Hodgkin) indujeron a la aparición de trombosis venosa cerebral del seno longitudinal.
Abstract Cerebral venous thrombosis is an uncommon problem with serious medical consequences. It presents with a wide range of signs and symptoms as any cerebral syndrome where neuroimaging plays a key role. Among the conditions that produce or predispose to venous thrombosis are hypercoagulable states, inherited or acquired. We report a case where the association of pregnancy and malignancy (Non-Hodgkin Lymphoma) induced the development of cerebral venous sinus thrombosis.
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Introducción La trombosis venosa cerebral (TVC) es una entidad no muy frecuente que generalmente ocurre en neonatos y personas de edad media con una incidencia del 1 al 2% de todos los ictus isquémicos, manteniendo una mortalidad del 5 al 10%.1 Casi siempre tiene que estar presente un estado hipercoagulable o trombofilia. Entre estos se encuentran el embarazo y los estados malignos como condiciones adquiridas. En una serie de 624 pacientes se encontró una incidencia del 12% relacionada con la gestación; de estos sólo una pequeña parte ocurría durante el embarazo y la mayoría se presentó durante el puerperio (66-88%).2 Por lo general están asociados con manifestaciones neurológicas como cefalea, papiledema, déficit motor y convulsiones.3 Las enfermedades hematológicas malignas que se presentan durante el embarazo son aún más raras, encontrándose entre un 0.03% al 0.07%. Entre ellas, el linfoma Hodgkin está relacionado casi siempre con histología agresiva y una enfermedad diseminada.4 La asociación de trombosis venosa cerebral con linfoma de Hodgkin en el embarazo ha sido poco estudiada teniendo ésta, peligrosas implicaciones en el tratamiento así como en su sobrevida.
Presentación de caso clínico Se trata de una paciente de 29 años de edad diagnosticada de enfermedad de Hodgkin, en estadio clínico IV-B, tipo esclerosis nodular por biopsia de masa cervical derecha, con diagnóstico realizado dos meses antes de su ingreso. Fue admitida al hospital cursando un embarazo de 27 semanas asociado a un síndrome de vena cava superior por masa mediastinal (figura 1), por lo que se realizó cesárea segmentaria, previa maduración pulmonar fetal con ciclo corto de esteroides sistémicos. Doce días después se inició plan quimioterapéutico con ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina), sin complicaciones inmediatas, dándose el alta hospitalaria a la tercera semana. 48 horas posteriores reingresó por cuadro clínico de convulsiones tónico-clónico generalizadas con 3 crisis en un mismo día, por lo que se inició terapia anticonvulsivante con fenitoína sódica, estabilizándose el cuadro. Exceptuando por la cefalea, la paciente no refería otro síntoma, y la exploración neurológica inicial resultó normal. La tomografía computada (TC) de cerebro sin contraste, mostró una lesión hemorrágica parieto-occipital izquierda (figura 2). La paciente se mantuvo en condiciones clínicas estables con fenitoína sódica 300 mg/día por vía oral. Pocos días después, la paciente presentó cefalea intensa, irritabilidad y disminución del nivel de conciencia. El examen físico evidenció papiledema bilateral. La imagen por resonancia magnética (IRM) de cerebro mostró lesiones compatibles con infartos hemorrágicos parieto-occipital izquierdo y occipital derecho, y signos indirectos de trombosis del seno longitudinal (figura 3 A,B,C,D). La angiorresonancia intracraneal en fase venosa reveló trombosis del seno longitudinal superior (ver figura 4, pag. 73).
Se inició soporte neurointensivo, administrando anticoagulación con heparina sódica en infusión continua por la trombosis del seno longitudinal y se inició warfarina sódica vía oral. La paciente fue mejorando paulatinamente sin signos focales residuales.
Los resultados de exámenes de laboratorio se muestran en el cuadro 1 (pag. 73). Los tiempos de coagulación y fibrinógeno permanecieron normales, y INR inicial fue 0.92.
La actividad del linfoma obtuvo poca respuesta al tratamiento, ameritando terapia de segunda línea con Bleomicina, Etoposido, Doxorrubicina, Procarbacina, Ciclofosfamida, Vincristina (BEACOP). No presentó síntomas neurológicos posteriores. A los nueve meses de iniciada la terapia anticoagulante tuvo que se suspendido por complicaciones hematológicas producto de la quimioterapia.
Revisión de la literatura La TVC es una entidad poco común, con presentación clínica extremadamente variable y no específica, que sobrelleva consecuencias clínicas muy serias (5). Generalmente ocurre en personas de mediana edad y neonatos; en las mujeres generalmente sucede en el embarazo y en primigravidas, especialmente desde la segunda a cuarta semana posparto. Aun así, el diagnostico de TVC permanece muy poco tomado en cuenta al momento del diagnóstico diferencial de un evento cerebro vascular, debido a la gran diversidad de su síntomas y modos de presentación y a la multiplicidad de signos en técnicas de neuroimagen.
Diversas entidades clínicas pueden causar o predisponer a la TVC, siendo las principales las relacionadas con los estados hipercoagulables. Egeberg, en 1965, acuñó el término trombofilia a una entidad que apareció en una familia noruega que presentaba déficit de antitrombina III, y que mostraba una alta frecuencia de trombosis venosa. Actualmente este término se lo utiliza para toda condición que cause trombosis vascular. Las trombofilias pueden ser hereditarias o adquiridas. Deficiencia de antitrombina y las disfibrinogenemias fueron las primeras entidades en ser descritas. Entre las principales trombofilias adquiridas se encuentran: síndrome antifosfolipídico, hiperhomocistinemia, embarazo, cáncer, uso de anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal, uso de corticoesteroides, enfermedad de Behcet, enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes mellitus, sepsis, policitemia vera, entre otros6 (cuadro 2). Hasta un 50 % de los casos de enfermedad trombótica venosa en el embarazo son asociados con una trombofilia adquirida.7
Fisiopatología Una trombosis del sistema venoso intracraneal puede ocurrir por estasis venoso, estado protrombótico, daño de la pared vascular y, menos frecuente, por embolizacion. El bajo flujo sanguíneo favorece a la propagación del trombo en el sistema venoso. Al existir obstrucción del drenaje venoso se produce congestión y edema de la sustancia blanca con la subsiguiente isquemia.8
El sistema venoso cerebral esta constituido por dos sistemas de drenaje, uno superficial y otro profundo. Al sistema superficial –formado por el seno sagital o longitudinal superior junto con los senos laterales- le corresponde la mayor incidencia de trombosis, produciendo usualmente infartos corticales bilaterales con frecuente transformación hemorrágica.9,10,11 Los sistemas venosos profundos pueden presentar infartos talámicos o cerebelosos. La recanalizacion espontánea puede ocurrir en un lapso de semanas a meses dejando zonas de infarto que no se relacionan adecuadamente con manifestaciones neurológicas ocurridas por las trombosis arteriales. La mayoría de pacientes tiene más de un sistema venoso afectado.12
Los estados hipercoagulables surgen cuando existe un desbalance entre los factores protrombóticos y los factores anticoagulantes en el plasma, predominando la primera. Sin embargo la causa por la que la trombosis se presenta en segmentos seleccionados es aun estudiada. Algunos estados hipercoagulables conllevan un riesgo mayor de trombosis que otros, algunos nunca se presentan hasta que conjuntamente aparece un factor predisponerte asociado. Por ejemplo la mutación del factor V de Leyden puede ser asintomática hasta que se asocie a la toma de anticonceptivos o se presente un estado de malignidad conjuntamente.13
Trombosis y embarazo Las alteraciones en los factores de la coagulación pueden ser exacerbadas por los cambios fisiológicos y hemodinámicos del embarazo. La mayoría de los factores procoagulantes incluyendo factor I (fibrinógeno), VII, VIII, X tienen un marcado incremento durante el embarazo. Este estado puede ser también una causa de la disminución en el plasma de los niveles de proteína S y más de un tercio de las mujeres pueden desarrollar resistencia a la actividad de la proteína C. Conjuntamente, el sistema fibrinolítico también es alterado por el embarazo, en donde se reducen los niveles del factor activador de plasminógeno circulante. Cambios en el volumen del plasma y en la masa eritrocitaria resultan con fluctuaciones del hematocrito materno y con consiguiente afección de la viscosidad.14
Aspectos clínicos La TVC debe ser tomada en cuenta en términos generales en pacientes que presentan cefalea, alteración de su estado mental, convulsiones, síntomas neurológicos que no concuerdan con territorios vasculares arteriales y anormalidades cerebrales vistas bilateralmente en la corteza, tálamo, y ganglios basales.15-18
La presentación clínica de la TVC varía según la edad del paciente, tiempo de presentación de los síntomas y la localización de la lesión.19 Los pacientes cuyo curso clínico se ha presentado de forma demorada, presentan como hallazgo frecuente, papiledema en el examen de fondo de ojo, siendo muy poco común en los casos agudos.20
La cefalea (85%) es el síntoma más común y el primero en aparecer en la TVC. Es generalmente de tipo difusa y subaguda, de intensidad muy variable y puede estar o no asociado a síntomas de focalidad neurológica (34%) 21,22 En los pacientes con un cuadro subagudo a crónico, la presencia de papiledema (40%) en el fondo de ojo es muy frecuente (hipertensión endocraneana), no encontrándose así en los pacientes en quiénes su cuadro es de reciente inicio. La presencia de pérdida visual progresiva asociada a hipertensión endocraneana idiopática puede estar relacionada a una TVC.23
Las trombosis aisladas de los diferentes senos y venas resultan en diversas características clínicas. En el caso del seno sagital superior (70-80%) debuta como un síndrome de hipertensión endocraneana, con cefalea y papiledema. Este puede causar disminución de la agudeza visual de forma transitoria y, algunas veces, afección permanente de los campos visuales, por lo general iniciando en los cuadrantes inferonasales. Por aumento de la presión endocraneana se puede producir parálisis del VI par craneal, pudiendo llevar -en el contexto de un paciente con cefalea y parálisis oculomotora- al diagnóstico erróneo de aneurisma cerebral. En la trombosis del seno cavernoso los signos oculares dominan el cuadro clínico con dolor orbital, quemosis, proptosis, y parálisis oculomotora. La oclusión aislada de venas corticales puede producir áreas de infartos venosos con o sin transformación hemorrágica, y presentarse como déficit sensorial o motore. En la oclusión del seno longitudinal, pueden aparecer déficit motores bilaterales.
Las trombosis en territorios de venas cerebelosas conducen a síntomas parecidos a los de territorio arterial, en donde dominan cefalea, vértigo, vómitos y ataxia, seguido de alteraciones del nivel de conciencia. Todos estos se presentan de una manera gradual.24
Mujeres que desarrollan trombosis durante el embarazo o puerperio tienen un bajo índice de recurrencia durante los embarazos subsiguientes.25
Diagnóstico El diagnóstico se apoya en la confirmación de la trombosis dentro del sistema venoso, sumado al reconocimiento de todo efecto secundario que esta produzca, dentro del parénquima cerebral y del líquido cefalorraquídeo. Entre las técnicas de neurodiagnóstico utilizadas se incluyen: Angiografía convencional, resonancia magnética nuclear (RMN), venografía por resonancia magnética (VRMN) y tomografía computada (TC).26
Dada la variabilidad de su presentación clínica y, muchas veces a la falta de disponibilidad de técnicas de neuroimagen complejas, se ha propuesto -ante un paciente con sintomatología típica y factor predisponerte de trombosis vascular- la medición en el plasma del dímero D como prueba de exclusión de trombosis.27,28
Es fácil determinar trombosis vascular arterial cerebral, pero en el caso de trombosis venosa el panorama cambia. La presentación aislada o la asociación de infartos, hemorragias, edema - en algunas de las ocasiones con una TC normal (>24%)- hace algo más difícil la sospecha diagnóstica. Sin embargo, la resonancia magnética nuclear (RMN) y la angioresonancia (ARMN) llegan hasta un 90% a establecer el diagnóstico.29
El estudio de imagen ideal es la combinación de RMN contrastada de cerebro junto a la venografía por RMN (VRMN) al detectar la no-visualización del mismo vaso. La RMN sola es muy limitada dado la cantidad de artefactos de flujo que pudieran producir falsos positivos. Estos estudios en conjunto muestran la zona de los infartos o hemorragias, el lugar de la trombosis y la progresión de ésta. La VRMN muestra el flujo venoso, en estos casos, disminuido. Los cambios que se producen en las técnicas de imagen pueden ser clasificados como directos, en donde se constata la obstrucción, e indirectos, en donde se observan signos de cambios isquémicos relacionados con el impedimento del flujo sanguíneo.
Visualización directa de trombosis El signo de la cuerda es uno de los más característicos y representa una trombosis aguda intradural o intravascular. En la TC contrastada el trombo no se realza con el medio de contaste, pero sí la duramadre. Si el trombo es localizado en el seno sagital superior, un defecto de llenado triangular (signo del triangulo o delta vacío) se muestra cuando se produce recanalizacion del seno longitudinal superior, pudiendo aparecer en imágenes contrastadas hasta en un 30% de los casos.30 En la RMN los signos que se encuentran dependen del tiempo de evolución de la trombosis. En las etapas agudas es muy difícil apreciar trombosis aguda en las secuencias de RMN convencionales. La trombosis es vista en T1 como imagen isointensa al tejido cerebral e hipointensa en T2. Posteriormente, a la semana del cuadro, es mucho más fácil reconocer el trombo en la RMN por tornarse hiperintensa en imágenes ponderadas en T1 y T2. El uso combinado de la RMN con la VRMN da mucha más certeza diagnóstica. En la VRMN se puede apreciar la falta de llenado venoso al igual en las RMN en que se ha utilizado contraste intravenoso.31
Los estudios angiográficos pueden no mostrar directamente trombos dentro de las venas corticales o de los senos durales, pero sí pueden mostrar defectos de llenado dentro del sistema venoso cerebral, ausencia de venas corticales o tortuosidad de los colaterales venosos.32 Signos indirectos secundarios a enfermedad venooclusiva.
Varios reportes indican que la obstrucción venosa produce un aumento de la presión endocraneana por incremento de la presión venosa retrógrada, llevando así a una disminución del flujo venoso cerebral, disminución de la presión de perfusión y los consiguientes infartos y hemorragias de origen venoso, siendo estas últimas las de menor frecuencia de presentación.
Los infartos venosos pueden ser vistos en la TC como zonas de baja atenuación. Lesiones bilaterales y parasagitales son lo común en trombosis venosa sagital, que sin seguir una distribución arterial, afectan la corteza cerebral. Lesiones en el lóbulo temporal son características de las trombosis del seno transverso.
La RMN es muy sensible para cambios indirectos en la TVC. Lesiones corticales o subcorticales hiperintensas en imágenes en T2 y que no correspondan a territorio arterial son muy sugestivas de trombosis venosa cerebral.
Técnicas de difusión por RMN han sido utilizadas como predictores de recuperación de déficit en pacientes con eventos isquémicos arteriales, pero su uso en pacientes con TVC aun es discutido. La angiografía cerebral es raramente usada para el diagnóstico o confirmación de TVC aunque en ésta observamos una gran constelación de signos llamados patrón postflebítico que consiste en venas tortuosas dilatadas colaterales. La habilidad de esta técnica para mostrar la anatomía venosa en toda su extensión es muy contundente pero poco práctica, y solo podrían usarse cuando la VRMN y RMN no son concluyentes en el diagnóstico. También las reconstrucciones venosas por la angioTC tienen una calidad comparable con las angiografías obtenidas por RMN.33
Investigación de trombofilias La detección de procesos protrombóticos tiene importantes consecuencias prácticas en el manejo del paciente y a nivel de prevención de su familia. El estado hipercoagulable ha sido definido como aquel potencial a desarrollar trombosis en asociación con alteraciones hereditarias y a trastornos adquiridos. Ante la sospecha, enfermedades malignas y del tejido conectivo deben ser descartadas. Ante un paciente sin estos antecedentes y con historia familiar de trombosis vasculares sin causas aparentes, los estudios sobre coagulación revisten gran importancia. La búsqueda debe incluir los procesos más frecuentes como: mutación del factor V de Leyden, déficit de proteína C, déficit proteína S y antirombina III. Anticuerpos anticardiolipina y antifosfolípidos deben pedirse siempre antes del inicio de la terapia anticoagulante y a los 4 a 6 meses de concluída esta.34-37
Manejo El tratamiento de pacientes que presentan trombosis venosa en el embarazo especialmente aquellas asociados a trombofilias, requiere un manejo individualizado, que es basado en el tipo de defecto, la historia familiar, y la presencia de factores de riesgo asociados. Estos son cruciales para determinar la duración de la terapia anticoagulante.
El tratamiento debe estar enfocado sobre la enfermedad causante, síntomas secundarios a la hipertensión endocraneal y convulsiones o déficits motores o sensitivos causados por edema cerebral e infartos. Si la causa es descubierta, debe ser inmediatamente tratada y se debe mantener adecuada perfusion para tratar de evitar lesión secundaria. Estados convulsivos deben ser tratados con terapia anticonvulsivante.38 Agentes osmóticos como el manitol tienen un reducido rol en el edema producido en trombosis venosas.39
Terapia anticoagulante Heparina La heparina es actualmente la droga de elección para profilaxis y tratamiento de trombosis venosas cerebrales, aunque poco a poco es reemplazada por el uso de heparinas de bajo peso molecular, teniendo estas amplias ventajas sobre las heparinas no fraccionadas, sin ningún efecto sobre el embarazo. Los derivados cumarínicos no deben ser usados en el embarazo por su alto poder teratogénico.40
El uso de heparina no fraccionada como tratamiento anticoagulante (bolo de 3000U asociado a infusión de 25 a 65.000U diarias) demostró ser el tratamiento efectivo de trombosis venosas cerebrales.41 La aparición en el cuadro clínico de la paciente de hemorragias intracraneales, no significa una contraindicación para el uso de esta.41 Pero el pronóstico a largo plazo en este tipo de pacientes no ha sido esclarecido.
En otro estudio el uso de heparina de bajo peso molecular con el seguimiento de la terapia con warfarina sódica no mostró ser más eficaz pero sí disminuyó la morbilidad y las complicaciones. Con la instauración apropiada del tratamiento anticoagulante se puede esperar una resolución de hasta el 70%, pero también una mortalidad del 8%.42
Terapia con Trombolíticos Agentes trombolíticos usados, como la Streptokinasa, Urokinasa y activador del plasminógeno tisular han sido utilizados en pequeños estudios pero en forma de reportes anecdóticos o ensayos no controlados sin una evidencia convincente para su utilización.43-45
Tratamiento endovascular Pacientes en donde hay un cuadro clínico abrupto con gran edema cerebral, con o sin cuadros hemorrágicos asociados, deberían ser considerados para terapia trombolítica endovascular como primera opción, debiéndose usar conjuntamente con heparina y no más de 24 horas del inicio de la administración de esta última. El uso endovascular de agentes trombolíticos trae muchas menos complicaciones que su uso sistémico. Esta técnica invasiva muestra, para el futuro un avance muy promisorio en tratamientos endovasculares.46
Conclusión Los estados hipercoagulables son entidades clínicas que merecen un gran cuidado en la práctica diaria a pesar de su poca frecuencia. Su rápido reconocimiento mejorará increíblemente su pronóstico.
La aparición y asociación de entidades protrombóticas -como el Linfoma de Hodgkin (malignidad)- y el embarazo, junto al éstasis venoso producido por un síndrome de vena cava superior como entidad paraneoplásica, condicionaron a esta paciente a la trombosis cerebral del seno longitudinal, y a su parto precoz por su condición médica general. La terapia anticonvulsiva y antiedema cerebral sirvieron como medidas de sostén, pero la piedra angular del tratamiento fue la anticoagulación con heparina no fraccionada, no siendo contraindicada por la aparición de transformación hemorrágica de un infarto venoso o por hemorragia subaracnoidea. El estudio de la coagulación juega un rol importante para descartar patologías hereditarias o adquiridas que puedan sumar factores de mal pronóstico en su evolución clínica.
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