Volumen 16, Número 3, 2007
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REPORTE DE CASO CLÍNICO
Hipoplasia-agenesia de la arteria carótida interna
Dr. Claudio E. Scherle-Matamoros, Dr. Jesús Pérez-Nellar, Dr.
Héctor Roselló-Silva, Dr.
Óscar Rodríguez-Carballosa, Dr. Daniel Hierro-García Hospital Hermanos
Ameijeiras Ciudad Habana, Cuba ________________________________________________________________________________
Resumen La hipoplasia de la arteria carótida interna es una anomalía congénita infrecuente, poco reportada en la literatura. Presentamos un caso con un ictus isquémico del territorio de la arteria cerebral media izquierda en el que se diagnostica una hipoplasia-agenesia carotídea derecha. En la ecografía doppler los hallazgos que la hicieron sospechar fueron: una diferencia significativa entre las velocidades de flujo en las arterias carótidas internas estudiadas con doppler continuo; desaparición precoz del espectro con la modalidad de pulsado en el lado hipoplásico por ventana submandibular; y la persistencia de flujo sanguíneo sin variación en la arteria cerebral media del lado hipoplásico al comprimir la carótida común. Con el estudio de tomografía computarizada helicoidal multicorte se confirmó el diagnóstico al demostrarse la hipoplasia del agujero carotídeo en la base del cráneo y se encontró agenesia de la porción distal de la arteria carótida interna. La arteria cerebral media derecha era suministrada por la arteria basilar a través de la arteria comunicante posterior. La relación con el ictus isquémico parece ser fortuita por las características imagenológicas del infarto en la tomografía axial computada simple. Palabras clave: hipoplasia, agenesia, carótida interna.
Abstract Hypoplasia of the internal carotid artery is an infrequent congenital anomaly, rarely reported by medical literature. We report a case of stroke in the left medium cerebral artery territory, in which an agenesia-hypoplasia of the right carotid artery was diagnosed. After performing a doppler echography, the following findings led to suspect it: a significant difference between the flow speeds of the internal carotid arteries through continuous doppler study on the hypoplastic side through the submandibular window; an early disappearance of the spectrum; and the persistence of an invariable blood flow in the medium cerebral artery on the hypoplastic side when compressing the common carotid artery. With the study of the multi-slice helicoidal computerized tomography, the diagnosis was confirmed corroborating the existence of hypoplasia of the carotid hole in the skull base. Agenesia was also found in the distal portion of the internal carotid artery. The left medium cerebral artery was supplied by the basilar artery through the posterior communicating artery. The relationship with the stroke seems to be casual as shown by the characteristics of neuroimaging. Key words: Hipoplasy, agenesia, internal carotid artery.
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Introducción La hipoplasia de la arteria carótida interna (ACI) es una malformación congénita de presentación infrecuente, escasamente descrita en la literatura médica, junto a la agenesia y la aplasia.1 No existe un cuadro clínico específico relacionado directamente con la hipoplasia-agenesia de la ACI.1,2,3 Presentamos un caso con un ictus isquémico en el que el diagnóstico de una hipoplasia-agenesia de la ACI es casual por las características de la imagen en la tomografía axial computada (TAC). Mediante la ecografía doppler se sospechó el diagnóstico de la anomalía carotídea que fue confirmado con la tomografía computarizada helicoidal multicorte (TCHM).
Caso clínico Paciente de 40 años, con antecedentes de hipertensión arterial no controlada y alcoholismo crónico. El día previo al ingreso bebió una cantidad importante de alcohol. Al día siguiente fue ingresado en la unidad de ictus por hemiparesia derecha de instauración súbita y disfasia nominal. Al llegar al hospital se le realizó una tomografía computada de cráneo (TAC) que reveló una imagen hipodensa sugestiva de infarto embólico de la rama rolandica de la arteria cerebral media izquierda (figura 1).
En el estudio de doppler continuo del sistema carotídeo extracraneal se encontró una diferencia significativa entre las velocidades de pico sistólico, diastólico y media en las arterias carótidas internas, con velocidades menores en la derecha. Con el transductor de 2 mhz en la modalidad de doppler pulsado a través de la ventana submandibular, el espectro en la ACI derecha desapareció precozmente con respecto a la izquierda. En la ecografía doppler transcraneal el espectro de la arteria cerebral media (ACM) derecha permaneció sin variación al comprimir la carótida común ipsilateral, existió una diferencia significativa entre los espectros de flujo de las arterias oftálmicas y no se encontró señal de flujo en proyección de la arteria cerebral anterior (ACA) derecha. La ACA izquierda tenía una Vmf de 67 cm/s. Con el duplex carotídeo se evidenció que el diámetro de la ACI derecha era menor (figura 2).
En la TCHM se encontró un patrón de circulación intracraneal de tipo fetal en el lado derecho con ausencia de la arteria carótida interna en su porción distal y ACI extracraneal hipoplásica (figura 3). Ambas arterias cerebrales anteriores se originaban en un segmento A1 común suministrado por la carótida interna izquierda. El estudio de la base de cráneo demostró la asimetría de los agujeros carotídeos en el que el derecho era de menor tamaño (figura 4).
Discusión La hipoplasia de la ACI descrita por Lie,1 es una malformación congénita de presentación infrecuente. De acuerdo con los reportes clínicos, se trata generalmente de un hallazgo casual en el curso de una exploración de imagen vascular.2,4 Por otro lado, ha sido reportada en casos de hemorragia subaracnoidea,5,6 ictus isquémico,7,8 acúfenos,2 malformaciones craneofaciales complejas9 y demencia.4
Durante el periodo embrionario, la ACI deriva del tercer arco aórtico y alcanza su desarrollo al final en la cuarta semana. Durante este periodo un estímulo indeterminado podría provocar una alteración en su desarrollo y dar origen a una de las tres anomalías descritas.1 Más tarde, entre la 5ta y 6ta semana se forma la base del cráneo y el tamaño del agujero y el canal carotídeo estarán en relación con el grado de desarrollo de la ACI.10
En la arteriografía, la aparición del signo de la cuerda8,11 es muy sugestivo de hipoplasia de la ACI. Sin embargo, existen otras entidades susceptibles de tratamiento médico o quirúrgico que se caracterizan por estrechamiento de la luz arterial en el estudio contrastado y que son causa frecuente de ictus isquémico.11,12 En la evaluación de la estenosis carotídea superior a un 60% el eco doppler continuo tiene una validez similar al duplex13,14 15 y en estos casos se encuentran velocidades de pico sistólico y diastólico elevadas en el punto de mayor estenosis con patrones de flujo pre y posestenótico16 contrario a lo encontrado en el paciente que describimos.
No existe un cuadro clínico definido asociado a esta malformación. Ha sido descrita en circunstancias clínicas muy variadas y, en la mayoría de los casos, es un hallazgo casual probablemente debido a que existe una circulación colateral suficiente que en condiciones normales de hemodinamia es capaz de suplir las necesidades metabólicas del encéfalo. En el caso que presentamos la coexistencia con un ictus isquémico no parece tener una relación estrecha. Las características de la imagen hipodensa en la TAC son sugestivas de un ictus embólico, no tiene relación con el territorio carotídeo anómalo y no afectó el territorio de las arterias cerebrales anteriores que dependen de la carótida izquierda.
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