Volumen 16, Número 3, 2007

 
Página principal
  
Presentación
  
Equipo directivo y comité científico
  
Información para los autores
  
INDICE
    
Revistas Anteriores
  
Envío de artículos
  
Enlaces a revistas médicas
  
Congreso virtual de neurología
  
Sociedad Ecuatoriana de Neurología

                    REPORTE DE CASO CLÍNICO                   

 

Enfermedad Celiaca. Alteraciones Neurológicas

y Enteropatía Asociada a Linfoma de Células T

 

Jacobo Lester,1 Gabriela Beatriz Raina,2 Sergio Díaz,2 Carlos Zúñiga,3 Federico Micheli2

 

(1) Parkinson y Movimientos Anormales. Instituto Mexicano de Neurociencias. Huixquilucan, Estado de México.

(2) Programa de Parkinson y Movimientos Anormales, Hospital de Clínicas “José de San Martín. Buenos Aires, Argentina.

(3) Servicio de Neurología, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Jalisco, México.

________________________________________________________________________________

 

Resumen

En personas con enfermedad celíaca y predisposición genética, la ingesta de gluten resulta en inflamación de la mucosa intestinal, hiperplasia críptica y atrofia de vellosidades. Reportamos un caso infrecuente de enfermedad celíaca, complicaciones neurológicas y enteropatía asociada a linfoma de células T en la misma persona.

Caso clínico: Mujer de 49 años con enfermedad celíaca refractaria a dieta libre de gluten que desarrolló perforación intestinal, enteropatía asociada a linfoma de células T y alteraciones neurológicas.

Conclusión: Es un caso poco común de enfermedad celíaca asociado a alteraciones neurológicas y malignidad. La asociación de estos factores en un mismo paciente no se ha reportado.

Palabras clave: Enfermedad celíaca, linfoma, alteraciones neurológicas.

 

Abstract

In celiac disease, gluten ingestion results in intestinal mucosal swelling, cryptic hyperplasia, and villi atrophy in genetically predisposed individuals. We report an unusual case of celiac disease, neurological complications and enteropathy associated T cell lymphoma in the same patient.

Case report: A 49 year-old woman with celiac disease who failed to respond to a strict free-gluten diet. She developed intestinal perforation, T cell lymphoma associated to enteropathy and neurological features.

Conclusion: An uncommon case of celiac disease with associated neurological manifestations and malignancy. In a single patient, this uncommon association has not been reported. It is still to be determined, whether genetic and/or immunological factors are responsible for the development of this features.

Key words: Celiac disease, lymphoma, neurological anomalies.

 

________________________________________________________________________________

 

Introducción

La enfermedad celíaca (EC) es un síndrome de malabsorción por una lesión inflamatoria de la mucosa del intestino delgado después de la ingesta de gluten en individuos con predisposición genética.1 La etiología de las alteraciones neurológicas asociadas a EC aún se desconoce, pero se sabe que tiene una prevalencia de 6%.2

 

La enfermedad crónica por gluten causa afección progresiva y, en ocasiones fatal del sistema nervioso central (SNC), en que puede manifestar una combinación de encefalopatía, mielopatía, alteración cerebelosa y, en ocasiones, neuropatía, la cual suele ser axonal sensitivomotora.3-5

 

En esta oportunidad presentamos un caso interesante en el cual coexiste la presencia de EC y diversas de sus complicaciones, como alteración neurológica, perforación de intestino delgado y enteropatía asociada a linfoma de células T (EALT).

 

Caso clínico

Mujer de 49 años de edad previamente sana quien presentó un cuadro de pérdida de peso significativa no cuantificada y cuadros diarreicos en los 2 años previos. Acudió al médico con padecimiento de un mes de evolución caracterizado por diarrea líquida, amarillenta, en ocasiones con moco, sin sangre, así como mayor pérdida de peso no cuantificada en el transcurso de ese mes. Entre los estudios que se le efectuaron se detectaron títulos elevados de anticuerpos IgA antigliadina y anticuerpos antiendomisio, por lo que se le  diagnosticó EC. Se le indicó dieta libre de gluten, a la cual se apegó la paciente.

 

Sin embargo, su respuesta al tratamiento no fue satisfactoria; continuó la progresión del cuadro y, ante un mayor deterioro de la paciente, se decidió hospitalizarla en otro centro hospitalario a los 5 meses a causa de desnutrición severa. Meses después presentó síndrome ascítico por hipoalbuminemia teniendo que continuar su manejo hospitalario.

 

Un año después, aún hospitalizada, se agregaron movimientos involuntarios en los 4 miembros sugestivos de “sacudidas mioclónicas,” los cuales ocurrían de forma espontánea, pero se lograban evocar y exacerbar al estímulo táctil. Se decidió trasladar a la paciente al Hospital de Clínicas “José de San Martín” de la Universidad de Buenos Aires, sin embargo, durante su traslado, la paciente  desarrolló un cuadro de abdomen agudo, por lo que al llegar fue valorada por el servicio de Cirugía Gastroenterológica, quienes diagnosticaron un cuadro de peritonitis  en los 4 cuadrantes y se le intervino quirúrgicamente para realizarle una laparotomía exploradora. Se identificó una perforación intestinal a 10 cm del ángulo de Treitz y le realizaron una resección segmentaria de intestino delgado, yeyunostomía y fístula mucosa por lo que la paciente permaneció en la Unidad de Cuidados  Intensivos por 5 días bajo asistencia mecánica ventilatoria, posterior a lo cual se extubó y continuó su manejo en  el servicio de Cirugía, donde se decidió solicitar la valoración por parte del servicio de Movimientos Anormales.

 

Al examen físico general, la paciente se encontraba en muy mal estado general, caquéctica, cuello sin soplos, ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, campos pulmonares sin agregados, abdomen con la presencia de yeyunostomía permeable, sonda Foley permeable. Neurológicamente orientada en persona, lugar y parcialmente en tiempo. Nervios craneales (NC) con limitación a la supra e infraversión ocular bilateral y reflejos oculocefálicos y oculovestibulares normales, resto de NC también normales. Fuerza en extremidades superiores 3/5 y en extremidades  inferiores 2/5, hipotonía, hipotrofia e hiperreflexia generalizados y clonus aquíleo, Hoffmann y Trömner bilaterales, atávicos presentes. Romberg no valorable y resto de sensibilidad conservada. Cerebelo difícil  de evaluar por la fuerza citada, sin embargo, impresionaba dismetría y disdiadococinesia bilateral. Movimientos anormales con  postura distónica en ambos pies y presencia de mioclonías en los 4 miembros que se exacerbaban al estímulo táctil. Sin signos meníngeos.

 

Los estudios de resonancia magnética cerebral y espinal fueron normales. Se descartó la posibilidad de síndrome paraneoplásico. El estudio histopatológico de la biopsia intestinal reportó EALT en asociación a EC.

 

Discusión

Este es un caso raro en el cual una misma paciente presentó EC con síntomas gastrointestinales, y solo 1 de cada 8 pacientes con sensibilidad al gluten presenta sintomatología gastrointestinal.6 La falta de respuesta clínica después de 6 meses de estricto apego a la dieta libre de gluten se considera como falla terapéutica.7 Se postula que los pacientes con EC tienen un riesgo relativo menor  a 5 de desarrollar linfoma en comparación con la población general;8 y 8.4% de los pacientes con EC se asocian con linfoma.9

 

A pesar de que se indicó y presentó apego a la dieta estricta libre de gluten, nuestra paciente falló en responder de manera satisfactoria, posiblemente por la coexistencia de EALT, que al final colaboró a la perforación intestinal, una rara complicación de esta condición médica, 10 situación que podría causar controversia respecto a las conclusiones de algunos autores donde se establece que la dieta sin gluten es protectora contra el desarrollo de lesiones malignas.11 Además, presentó complicaciones neurológicas, las cuales se desarrollan en 5 – 8% de los pacientes con EC.

 

 

Figura 1. Pared ileal con úlcera mucosa por infiltración atípica de células linfoides (H-E 250X).

 

Figura 2. Células linfoides grandes con citoplasma claro y pleomorfismo celular moderado (H-E 400X)

 

Gobbi y colaboradores12 reportaron el caso de una mujer con EC asintomática que desarrolló EALT bajo confirmación mediante biopsia cerebral, con evidencia de lesiones subcorticales y periventriculares, responsables del desarrollo de los hallazgos neurológicos, sin encontrar otras manifestaciones extracraneales del linfoma. Sin  embargo y, a diferencia de nuestra paciente, en este caso, el cuadro neurológico se atribuyó a las lesiones linfoproliferativas  cerebrales, y después de ello se buscó la presencia de EC.

 

Existen reportes de otros casos de EC refractaria con involucro de SNC, ya sea por linfoma1,13 o vasculopatía asociada a EALT,3 pero cabe señalar que nuestra paciente tenía estudios de resonancia magnética normales y se descartó involucro de SNC por linfoma.

 

La causa de complicaciones neurológicas en EC es materia de controversia. Se sabe que es más prevalente en pacientes con anticuerpos antigliadina circulantes,14 o por una significativa exposición a gluten en pacientes sensibles a este alimento, lo cual podría determinar la ocurrencia de otras enfermedades inmunológicas. Este último aspecto se puede descartar en el caso que reportamos ya que nuestra paciente tenía una dieta estricta libre de gluten bajo supervisión intrahospitalaria.

 

Hasta nuestro conocimiento, la coexistencia de la asociación de EC, perforación intestinal, EALT y manifestaciones neurológicas en un mismo paciente no se ha reportado aún; aunque posiblemente se pueda esperar que pudiera ser una asociación más común que lo descrito hasta ahora1.15 La proporción en que los factores genéticos e inmunológicos participen en el desarrollo de manifestaciones neurológicas aún no se determina.

 

Agradecimientos

Dra. Alejandra Avagnina y Dra. Andrea Páes de Lima del Servicio de Patología de Hospital de Clínicas “José de San Martín” de la Universidad de Buenos Aires por su contribución en este trabajo.

 

Bibliografía

1. Collin P. Should adults be screened for celiac disease? What are the benefits and harms of screening? Gastroenterology. 2005; 128 (4 Suppl 1): S104-8.

 

2. Holmes GK. Neurological and psychiatric complications of celiac disease. In: Gobbi G, Andermann F, Naccarato S, Banchini G (Eds). Epilepsy and other neurological disorders in celiac disease. John Libbey, London, pp 251-264.

 

3. Keller CE, Gamboa ET, Hays AP, Karlitz J, Lowe G, Green PH, Bhagat G. Fatal CNS vasculopathy in a patient with refractory celiac disease and lymph node cavitation. Virchows Arch. 2006; 448: 209-213.

 

4. Kinney HC, Burger PC, Hurwitz BJ, Hijmans JC, Grant JP. Degeneration of the central nervous system associated with celiac disease. J Neurol Sci. 1982; 53: 9-22.

 

5. Burk K, Bosch S, Muller CA, Melms A, Zuhlke C, Stern M. et al. Sporadic cerebellar ataxia associated with gluten sensitivity. Brain. 2001; 124: 1013-1019.

 

6. Bushara KO, Goebel SU, Shill H, Goldfarb LG, Hallett M. Gluten sensitivity in sporadic and hereditary cerebellar ataxia. Ann Neurol. 2001; 49: 540-543.

 

7. Ryan BM, Seller D. Refractory celiac disease. Gastroenterol 2000; 119: 243-251.

 

8. Catassi C, Bearzi I, Colmes GKT. Association of celiac disease and intestinal lymphomas and other cancers. Gastroenterol. 2005; 128: S79-S86.

 

9. Freeman HJ. Lymphoproliferative and intestinal malignancies in 214 patients with biopsy-defined celiac disease. J Clin Gastroenterol. 2004; 38: 429-434.

 

10. Cooper BT, Read AE. Coeliac disease and lymphoma. QJM. 1987; 63: 269-274.

 

11. Silano M, Volta U, Mecchia AM, Dessi M, Di Benedetto R, De Vincenzi M. Delayed diagnosis of coeliac disease increases cancer risk. BMC Gastroenterology 2007, 7:8.

 

12. Gobbi C, Buess M, Probst A, Ruegg S, Schraml P, Herrmann R, et al. Enteropathy-associated T-cell lymphoma with initial manifestation in the CNS. Neurology. 2003; 60: 1718-1719.

 

13. Tutt AN, Brada M, Sampson SA. Enteropathy associated T cell lymphoma presenting as an isolated CNS lymphoma three years after diagnosis of celiac disease: T cell receptor polymerase chain reaction studies failed to show the original enteropathy to be a clonal disorder. Gut. 1997; 40: 801-803.

 

14. Hadjivassiliou M, Gibson A, Davies-Jones GA, Lobo AJ, Stephenson TJ, Milford-Ward A, et al. A. Does cryptic gluten sensitivity play a part in neurological illness? Lancet. 1996; 347: 369-371.

 

15. Vaknin A, Eliakim R, Ackerman Z, Steiner I. Neurological abnormalities associated with celiac disease. J Neurol. 2004; 251: 1393-1397.

   
  

Editora: Dra.  Rocío Santibáñez

Dirección: Clínica Kennedy, Sección Gamma, Oficina 102.

CONTÁCTENOS

Guayaquil, Ecuador