Volumen 16, Número 3, 2007
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REPORTE DE CASO CLÍNICO
Enfermedad Celiaca. Alteraciones Neurológicas y
Enteropatía Asociada a Linfoma de Células T
Jacobo Lester,1 Gabriela Beatriz Raina,2
Sergio Díaz,2 Carlos Zúñiga,3 Federico
Micheli2 (1)
Parkinson y Movimientos Anormales. Instituto Mexicano de
Neurociencias. Huixquilucan, Estado de México. (2)
Programa de Parkinson y Movimientos Anormales, Hospital de
Clínicas “José de San Martín. Buenos Aires, Argentina. (3)
Servicio de Neurología, Instituto Mexicano del Seguro Social,
Guadalajara, Jalisco, México. ________________________________________________________________________________
Resumen En personas con enfermedad celíaca y predisposición genética, la ingesta de gluten resulta en inflamación de la mucosa intestinal, hiperplasia críptica y atrofia de vellosidades. Reportamos un caso infrecuente de enfermedad celíaca, complicaciones neurológicas y enteropatía asociada a linfoma de células T en la misma persona. Caso clínico: Mujer de 49 años con enfermedad celíaca refractaria a dieta libre de gluten que desarrolló perforación intestinal, enteropatía asociada a linfoma de células T y alteraciones neurológicas. Conclusión: Es un caso poco común de enfermedad celíaca asociado a alteraciones neurológicas y malignidad. La asociación de estos factores en un mismo paciente no se ha reportado. Palabras clave: Enfermedad celíaca, linfoma, alteraciones neurológicas.
Abstract In celiac disease, gluten ingestion results in intestinal mucosal swelling, cryptic hyperplasia, and villi atrophy in genetically predisposed individuals. We report an unusual case of celiac disease, neurological complications and enteropathy associated T cell lymphoma in the same patient. Case report: A 49 year-old woman with celiac disease who failed to respond to a strict free-gluten diet. She developed intestinal perforation, T cell lymphoma associated to enteropathy and neurological features. Conclusion: An uncommon case of celiac disease with associated neurological manifestations and malignancy. In a single patient, this uncommon association has not been reported. It is still to be determined, whether genetic and/or immunological factors are responsible for the development of this features. Key words: Celiac disease, lymphoma, neurological anomalies.
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Introducción La enfermedad celíaca (EC) es un síndrome de malabsorción por una lesión inflamatoria de la mucosa del intestino delgado después de la ingesta de gluten en individuos con predisposición genética.1 La etiología de las alteraciones neurológicas asociadas a EC aún se desconoce, pero se sabe que tiene una prevalencia de 6%.2
La enfermedad crónica por gluten causa afección progresiva y, en ocasiones fatal del sistema nervioso central (SNC), en que puede manifestar una combinación de encefalopatía, mielopatía, alteración cerebelosa y, en ocasiones, neuropatía, la cual suele ser axonal sensitivomotora.3-5
En esta oportunidad presentamos un caso interesante en el cual coexiste la presencia de EC y diversas de sus complicaciones, como alteración neurológica, perforación de intestino delgado y enteropatía asociada a linfoma de células T (EALT).
Caso clínico Mujer de 49 años de edad previamente sana quien presentó un cuadro de pérdida de peso significativa no cuantificada y cuadros diarreicos en los 2 años previos. Acudió al médico con padecimiento de un mes de evolución caracterizado por diarrea líquida, amarillenta, en ocasiones con moco, sin sangre, así como mayor pérdida de peso no cuantificada en el transcurso de ese mes. Entre los estudios que se le efectuaron se detectaron títulos elevados de anticuerpos IgA antigliadina y anticuerpos antiendomisio, por lo que se le diagnosticó EC. Se le indicó dieta libre de gluten, a la cual se apegó la paciente.
Sin embargo, su respuesta al tratamiento no fue satisfactoria; continuó la progresión del cuadro y, ante un mayor deterioro de la paciente, se decidió hospitalizarla en otro centro hospitalario a los 5 meses a causa de desnutrición severa. Meses después presentó síndrome ascítico por hipoalbuminemia teniendo que continuar su manejo hospitalario.
Un año después, aún hospitalizada, se agregaron movimientos involuntarios en los 4 miembros sugestivos de “sacudidas mioclónicas,” los cuales ocurrían de forma espontánea, pero se lograban evocar y exacerbar al estímulo táctil. Se decidió trasladar a la paciente al Hospital de Clínicas “José de San Martín” de la Universidad de Buenos Aires, sin embargo, durante su traslado, la paciente desarrolló un cuadro de abdomen agudo, por lo que al llegar fue valorada por el servicio de Cirugía Gastroenterológica, quienes diagnosticaron un cuadro de peritonitis en los 4 cuadrantes y se le intervino quirúrgicamente para realizarle una laparotomía exploradora. Se identificó una perforación intestinal a 10 cm del ángulo de Treitz y le realizaron una resección segmentaria de intestino delgado, yeyunostomía y fístula mucosa por lo que la paciente permaneció en la Unidad de Cuidados Intensivos por 5 días bajo asistencia mecánica ventilatoria, posterior a lo cual se extubó y continuó su manejo en el servicio de Cirugía, donde se decidió solicitar la valoración por parte del servicio de Movimientos Anormales.
Al examen físico general, la paciente se encontraba en muy mal estado general, caquéctica, cuello sin soplos, ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, campos pulmonares sin agregados, abdomen con la presencia de yeyunostomía permeable, sonda Foley permeable. Neurológicamente orientada en persona, lugar y parcialmente en tiempo. Nervios craneales (NC) con limitación a la supra e infraversión ocular bilateral y reflejos oculocefálicos y oculovestibulares normales, resto de NC también normales. Fuerza en extremidades superiores 3/5 y en extremidades inferiores 2/5, hipotonía, hipotrofia e hiperreflexia generalizados y clonus aquíleo, Hoffmann y Trömner bilaterales, atávicos presentes. Romberg no valorable y resto de sensibilidad conservada. Cerebelo difícil de evaluar por la fuerza citada, sin embargo, impresionaba dismetría y disdiadococinesia bilateral. Movimientos anormales con postura distónica en ambos pies y presencia de mioclonías en los 4 miembros que se exacerbaban al estímulo táctil. Sin signos meníngeos.
Los estudios de resonancia magnética cerebral y espinal fueron normales. Se descartó la posibilidad de síndrome paraneoplásico. El estudio histopatológico de la biopsia intestinal reportó EALT en asociación a EC.
Discusión Este es un caso raro en el cual una misma paciente presentó EC con síntomas gastrointestinales, y solo 1 de cada 8 pacientes con sensibilidad al gluten presenta sintomatología gastrointestinal.6 La falta de respuesta clínica después de 6 meses de estricto apego a la dieta libre de gluten se considera como falla terapéutica.7 Se postula que los pacientes con EC tienen un riesgo relativo menor a 5 de desarrollar linfoma en comparación con la población general;8 y 8.4% de los pacientes con EC se asocian con linfoma.9
A pesar de que se indicó y presentó apego a la dieta estricta libre de gluten, nuestra paciente falló en responder de manera satisfactoria, posiblemente por la coexistencia de EALT, que al final colaboró a la perforación intestinal, una rara complicación de esta condición médica, 10 situación que podría causar controversia respecto a las conclusiones de algunos autores donde se establece que la dieta sin gluten es protectora contra el desarrollo de lesiones malignas.11 Además, presentó complicaciones neurológicas, las cuales se desarrollan en 5 – 8% de los pacientes con EC.
Gobbi y colaboradores12 reportaron el caso de una mujer con EC asintomática que desarrolló EALT bajo confirmación mediante biopsia cerebral, con evidencia de lesiones subcorticales y periventriculares, responsables del desarrollo de los hallazgos neurológicos, sin encontrar otras manifestaciones extracraneales del linfoma. Sin embargo y, a diferencia de nuestra paciente, en este caso, el cuadro neurológico se atribuyó a las lesiones linfoproliferativas cerebrales, y después de ello se buscó la presencia de EC.
Existen reportes de otros casos de EC refractaria con involucro de SNC, ya sea por linfoma1,13 o vasculopatía asociada a EALT,3 pero cabe señalar que nuestra paciente tenía estudios de resonancia magnética normales y se descartó involucro de SNC por linfoma.
La causa de complicaciones neurológicas en EC es materia de controversia. Se sabe que es más prevalente en pacientes con anticuerpos antigliadina circulantes,14 o por una significativa exposición a gluten en pacientes sensibles a este alimento, lo cual podría determinar la ocurrencia de otras enfermedades inmunológicas. Este último aspecto se puede descartar en el caso que reportamos ya que nuestra paciente tenía una dieta estricta libre de gluten bajo supervisión intrahospitalaria.
Hasta nuestro conocimiento, la coexistencia de la asociación de EC, perforación intestinal, EALT y manifestaciones neurológicas en un mismo paciente no se ha reportado aún; aunque posiblemente se pueda esperar que pudiera ser una asociación más común que lo descrito hasta ahora1.15 La proporción en que los factores genéticos e inmunológicos participen en el desarrollo de manifestaciones neurológicas aún no se determina.
Agradecimientos Dra. Alejandra Avagnina y Dra. Andrea Páes de Lima del Servicio de Patología de Hospital de Clínicas “José de San Martín” de la Universidad de Buenos Aires por su contribución en este trabajo.
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