Introducción

La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad progresiva que cursa con la aparición de lesiones inflamatorias focales en la sustancia blanca cerebral y de la médula espinal. Lo más llamativo es la desmielinización que deja cicatrices con preservación relativa de los axones en la fase precoz, aunque pueden estar muy afectados en los estadios finales.1

Las lesiones pueden dar lugar a la aparición de síntomas muy variados, tales como diplopía y distorsión del color rojo–verde; diagnosticándose muchas veces en un primer brote como neuritis óptica. Otras veces se presentan debilidad muscular, dificultad en la coordinación y el equilibrio, parestesias y pueden evidenciar deterioro cognitivo,  caracterizado por dificultades en la concentración, atención, memoria y en el juicio.

La forma clínica brote-remisión se caracteriza por períodos de recaídas seguidas de etapas de estabilización de duración variable. Estas recaídas consisten generalmente en la aparición de síntomas neurológicos debidos a una nueva lesión en el sistema nervioso central. La recuperación de los síntomas  tras el brote puede ser total ó parcial; en este último caso quedarían síntomas residuales.

La EM es la causa de mayor invalidez neurológica en el adulto joven. Para su diagnóstico se consideraban los  criterios de Poser2 los que incluían, entre otros aspectos, la evaluación del estado funcional de las vías sensoriales. Sin embargo, los criterios actuales (Mc Donald, 2001) solo consideran el estado funcional de la vía visual.3 Otros  autores han propuesto el uso combinado de varias modalidades de potenciales evocados4, 5 a los que se suma el Potencial Evocado Motor mediante estimulación magnética transcraneal (PEM emt), variante de uso relativamente reciente en el estudio de afecciones con compromiso de la mielina.6

El Potencial Evocado Auditivo de Latencia Media (PEALM) se utiliza para comprobar la integridad funcional del sistema auditivo, en particular de las porciones más rostrales de la vía, pero no forma parte de la batería de potenciales evocados empleada clásicamente cuando se sospecha la presencia de una enfermedad desmielinizante. Información más detallada de la técnica puede ser consultada en la revisión publicada por Báez y Cabrera, 2003.7

Diferentes autores han evaluado a sujetos con el diagnóstico de EM en sus diferentes formas de presentación, y explorado la vía auditiva mediante estudios diversos.8-10

El propósito de este trabajo fue evaluar la utilidad de incluir el PEALM en la batería neurofisiológica para la exploración de la vía auditiva en pacientes con EM, comparándola con las restantes técnicas electrofisiológicas, y relacionando sus resultados con las alteraciones clínicas, y las anatómicas descritas en los estudios de Resonancia Magnética.

Sujetos y métodos
Se estudiaron 20 pacientes atendidos en el Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN) con edades comprendidas entre 27 y 57 años de edad (media 41 años), 16 de los cuales correspondieron al sexo femenino (80%). Fueron incluidos en esta investigación pacientes con diagnóstico de EM según criterios de Mc Donald3 con un período de evolución de la enfermedad que osciló entre 1 y 10 años, en su forma clínica brote-remisión. Fueron excluidos aquellos que presentaron otra enfermedad neurológica y/o audiológica asociada, que recibieron tratamiento con drogas inmunosupresoras en los últimos 6 meses, ó con Interferón beta-1a en los últimos 2 años. Se recogieron además los datos clínicos de los pacientes.

Se realizaron a cada paciente los siguientes estudios:
Potencial Evocado Auditivo de Tallo Cerebral (PEATC) previa evaluación del umbral subjetivo de audición, Potencial Evocado Auditivo de Latencia Media (PEALM), Potencial Evocado Visual por inversión de patrón (PEVp), Potencial Evocado Somatosensorial por estimulación del nervio tibial posterior (PESt), Potencial Evocado Motor  por estimulación magnética transcraneal (PEM-emt), y Resonancia Magnética Nuclear (RMN).

Las condiciones de registro para cada una de las técnicas electrofisiológicas aparecen definidas en la tabla 1. Se empleó el sistema internacional 10-20 para la colocación de electrodos y los equipos Neuropack four mini y Neuropack Σ (Nihon Kohden, Japan), así como el estimulador magnético Mag – Pro (Dantec). Las variables medidas fueron: latencia absoluta de los componentes, amplitud, cociente de amplitud (en el PEATC, y PEM emt), y duración de los intervalos interpicos. Los valores medidos se compararon con los valores de referencia del laboratorio, considerando positivos aquellos que superan las 2.5 desviaciones estándar por encima del valor medio.

Las imágenes de RMN fueron obtenidas en un equipo Magnetom Symphony (1.5 Tesla), utilizándolas como criterio diagnóstico de la enfermedad, y para la detección de lesiones que podrían estar involucrando estructuras de la vía auditiva (placas) a nivel de médula oblongada, protuberancia, mesencéfalo, tálamo y/o giro temporal superior.

Se realizó una comparación de proporciones entre el PEALM y el resto de los potenciales incluyendo el PEATC (p<.05), y posteriormente se hizo la comparación entre proporciones considerando los resultados de ambos potenciales auditivos en conjunto con respecto al resto de las técnicas electrofisiológicas (comparación entre diferentes proporciones, p<.05). Se utilizaron tablas de  contingencia 2x2 (X2, p<.05) para relacionar los estudios electrofisiológicos auditivos con las imágenes y la evaluación clínica. 

Se realizó un análisis de regresión lineal de las variables del PEALM con respecto a los  parámetros edad y tiempo de evolución de la enfermedad (curvas de regresión  múltiple, p<.05). Para todo el procesamiento estadístico se utilizó el paquete estadístico Statistica versión 6.0.  Los estudios se realizaron una vez obtenido el consentimiento de los pacientes.

Resultados
Los principales síntomas y signos clínicos observados en la muestra de pacientes estudiados aparecen resumidos en la figura 1, y como se aprecia en el ejemplo de la figura 2, las lesiones desmielinizantes típicas de la enfermedad fueron evidenciadas mediante RMN en todos los sujetos estudiados, con una localización que se corresponde con la descrita en la literatura.11-13

El 60% de los pacientes estudiados mostraron anomalías  del PEALM. De estos el 41.6 % presentaron afectación en los componentes más precoces (Na, Pa) y el 83.3% en los más tardíos (figura 3).

Las alteraciones de todas las técnicas  electrofisiológicas aparecen resumidas en la tabla 2.

Al comparar ambas técnicas auditivas se aprecia una superioridad del PEALM, encontrando diferencias significativas con los restantes potenciales, que luego desaparecen al considerar PEALM y PEATC de conjunto (figura 4).

De los 14 pacientes que mostraron anomalías en alguno de los exámenes electrofisiológicos auditivos (PEATCPEALM), solo 7 refirieron sintomatología, lo que sugiere la capacidad de dichas técnicas para detectar lesiones en estadio subclínico en el 50% de los casos. Este resultado fue especialmente válido para el PEALM (6 sujetos).

En 11 de los pacientes estudiados pudimos encontrar coincidentemente resultados positivos de la RMN y de los potenciales auditivos, 5 de los cuales tuvieron además sintomatología. Nuevamente resulta el PEALM la técnica auditiva más valiosa, encontrando que 9 de los 12 pacientes que tuvieron el PEALM alterado mostraron RMN positiva en áreas anatómicas relacionadas con el trayecto de la vía auditiva.

En la tabla 3 se confirma la existencia de una asociación estadísticamente significativa entre los estudios de potenciales auditivos y la RMN en la exploración de esta vía (X2, p=0.0096); y la figura 5 muestra un caso con alteraciones en ambos tipos de estudio. Sin embargo, no se encontró significación estadística al realizar el mismo análisis entre los resultados clínicos y electrofisiológicos auditivos. Solo 5 pacientes mostraron alteraciones en las 3 evaluaciones. Finalmente, hubo una correlación positiva y estadísticamente significativa entre el tiempo de evolución  de la enfermedad y las variables latencia absoluta de las ondas Na (F=11.92, r= 0.523, p=0.018), Pa (F=5.775, r=0.469, p=0.036) y Pb (F=5.78, r=0.555, p=0.025).

Discusión
Los resultados de los estudios electrofisiológicos de los pacientes incluidos en nuestro trabajo se correspondieron con lo reportado por otros autores,2, 14-16 encontrando que la mayor parte de alteraciones estuvieron referidas a las variables que denotan la existencia de un daño desmielinizante (latencia absoluta, intervalos interpicos y ausencia de componentes). Nuevamente se registró el mayor porcentaje de anomalías en los potenciales que exploran las vías más largas (motora y somestésica)6 y especialmente referido a la afectación de la mielina, característica preponderante de esta enfermedad.

Coincidiendo con lo encontrado por Delalande et al.17, los resultados del PEALM reflejaron la existencia de lesiones fundamentalmente desmielinizantes. Hendler et al.18 demuestran la disociación de las anomalías entre los componentes tempranos y tardíos con el empleo de los potenciales auditivos y la RMN, apoyando por lo tanto la idea de que existen canales paralelos para la conducción nerviosa en el Sistema Auditivo Central, dado el grado de independencia que existe en los generadores de los potenciales auditivos a lo largo de la vía.

Como se refleja en la tabla 4, diversos autores han utilizado las técnicas electrofisiológicas auditivas para el estudio de pacientes con EM.10 Las diferencias encontradas con los resultados de estos autores pueden estar relacionadas con el hecho de que los mismos utilizan tamaños de muestra, criterios de normalidad y criterios diagnósticos diversos.

No se define si se estudian pacientes con la forma clínica brote-remisión y/o progresiva, lo cual podría explicar el hecho de que en nuestro estudio se reporte un bajo porcentaje de afectación en el PEATC, al estudiar pacientes con la forma clínica brote-remisión donde la recuperación de los síntomas puede ser total. Otros autores, como Gómez et al.6 encuentran al igual que nosotros bajos porcentajes de anomalías en el estudio del PEATC (22.7%) realizado en una muestra de 22 pacientes, y Hess  et al.19 con un 39% de positividad en una muestra aún mayor (83 pacientes).

Incluso, se han podido detectar anomalías del PEATC en el 58,6% de sujetos en los que no se constataron signos de compromiso en tallo encefálico.20

Otro factor que podría considerarse en estos resultados es la demostrada disminución e incluso desaparición de las placas de desmielinización tras el empleo del tratamiento con esteroides,21.23 lo cual sería válido para todos los potenciales en los pacientes con formas clínicas que remiten.

Resulta llamativo el hecho de que 3 de los autores antes mencionados (ver tabla 4) encuentran una superioridad en la positividad del PEALM sobre el PEATC, y todos coinciden con una mayor efectividad si se consideran ambas técnicas en su conjunto. Es evidente que el trayecto de la vía que se explora cuando se registra el PEALM es anatómicamente más extenso, lo que aumenta la probabilidad de que existan lesiones y que estas sean detectadas por el estudio electrofisiológico. Si además, se consideran ambas técnicas, esta probabilidad puede elevarse aún más.

Algunos autores han evaluado el PEVp en pacientes con EM encontrando valores de sensibilidad de un 69.9% y un 70% respectivamente,24, 25 y otros informan sobre cifras de sensibilidad mucho mayores con valores de hasta un 81.8%,26 lo que se aproxima a nuestros resultados. Sin embargo, Gómez et al.6 encuentran anomalías del PEV en solo un 45.4% de los pacientes estudiados. No obstante, se describe también en la literatura la superioridad del PEVp sobre la RMN para detectar lesiones crónicas en el trayecto del nervio óptico,24 y para detectar lesiones subclínicas por la existencia de anomalías morfológicas como la onda P100 bífida.27

La mayoría de los trabajos publicados en la literatura consultada consideran el PESt como una de las técnicas más sensibles, con el mayor porcentaje de positividad, similar a la del potencial visual28-32 y en concordancia con nuestros resultados.

Finalmente, la introducción del PEM-emt en la batería de exploración electrofisiológica de pacientes con EM ha proporcionado un significativo incremento en la sensibilidad de estas técnicas para corroborar la existencia de lesiones y/o detectar lesiones subclínicas.6 Por ejemplo, Taraoglu et al.33 encuentran anomalías en el 75.2 % de los 58 pacientes estudiados; Hess describe un 72% de positividad,19 y Gómez detecta alteraciones en el 80% de casos.6 En nuestra muestra se evidenció que un alto porcentaje de pacientes tuvieron alteraciones funcionales del haz corticospinal (90%), lo que se corresponde con la alta incidencia de trastornos motores (figura 5).

No encontramos en la literatura reportes de estudios en los que se compare el uso del PEALM con relación a las restantes técnicas que se incluyen en la batería electrofisiológica convencional para el estudio de la EM.

Por tanto en este sentido nuestros hallazgos resultan novedosos. La diferencia estadísticamente significativa entre el PEALM y los restantes potenciales evocados podría tener su explicación ya que, en la forma en que se realizan las técnicas auditivas, la exploración de la vía es parcial o fragmentada, y no como sucede con las restantes técnicas.

Por otra parte, al evaluar la vía en su totalidad se detectaron anomalías en proporción casi análoga a la que se obtuvo con las restantes técnicas, en especial con la exploración visual, y sin diferencias significativas con la evaluación de las vías motora y somestésica (figura 5).

Por tanto, este resultado avala el uso del PEALM para obtener una evaluación más completa de la vía auditiva en particular, y de los pacientes con EM en su forma brote-remisión.

Si tenemos en cuenta que menos del 50% de los pacientes estudiados tuvieron sintomatología sugestiva de afectación de vía auditiva, la asociación estadísticamente significativa entre los estudios anatómico y funcional de la vía nos hace pensar que muy probablemente existen lesiones que no tienen una traducción clínica, pero que se expresan en las técnicas paraclínicas.

En línea con este resultado Levine et al.34 encuentran en su estudio que todos los sujetos con lesiones en la vía auditiva a nivel protuberancial demostradas por RMN presentaban anormalidades en el PEATC.

Resultó evidente en nuestro estudio que el tiempo de evolución de la enfermedad guarda estrecha relación con las variables que sugieren la existencia de un compromiso de mielina, con el consiguiente retardo en la conducción del impulso nervioso en las porciones más rostrales de la vía auditiva (figura 6). Esto está en concordancia con el incremento del grado de deterioro funcional a medida que progresa la enfermedad.

No obstante nuestros resultados con el PEALM, es evidente que las técnicas de exploración visual, motora y somestésica siguen demostrando una superioridad en su capacidad para detectar anomalías funcionales, y son por tanto estudios indispensables para el diagnóstico de la enfermedad como parte de la batería electrofisiológica.

Conclusiones
Las principales alteraciones detectadas con el uso del PEALM en los pacientes corroboraron la naturaleza desmielinizante de las lesiones, y su magnitud depende del tiempo de evolución de la enfermedad. En la exploración de la vía auditiva se encontró una estrecha asociación entre los estudios funcionales y anatómicos, pero no con la sintomatología clínica.

El PEALM puede resultar más efectivo que el PEATC en la detección de lesiones en la vía auditiva de pacientes con EM forma brote-remisión, lo que podría sugerir modificaciones a la batería clásica de potenciales evocados para el estudio de la enfermedad.

Agradecimientos
Agradecemos al DC. Jorge A. Bergado Rosado la revisión del manuscrito y las sugerencias realizadas al mismo.

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