Volumen 16, Número 2, 2007

 
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Sociedad Ecuatoriana de Neurología

                    ARTICULO ORIGINAL                

 

La Creatinfosfokinasa tiene utilidad en la Evaluación Pronóstica
Temprana de Discapacidad en el Infarto Cerebral

 

Antonio Alejandro López–Silva,1 José Ernesto Sahagún–Flores,2 Carolina León-Jiménez,3
Citlalli González-García,1 Georgina Hernández-Flores,4 Alejandro Bravo-Cuéllar4

 

1 Departamento de Medicina Interna. Hospital Dr. Valentín Gómez Farías.
2 Coordinación de Investigación. Hospital Dr. Valentín Gómez Farías.
3 Departamento de Neurología. Hospital Dr. Valentín Gómez Farías. ISSSTE Jalisco México.
4 Centro de Investigación Biomédica de Occidente. IMSS Guadalajara Jalisco México.

 

Resumen

 

Introducción: El infarto cerebral, constituye la tercera causa de morbimortalidad en el mundo occidental. El diagnóstico se elabora generalmente por medios clínicos y por la tomografía axial computarizada de cráneo. La utilidad de ésta es limitada en las primeras 24-48 horas, y no tiene valor como factor pronóstico. Por otra parte, la creatinfosfokinasa, tiene utilidad como prueba diagnóstica, pero se desconoce su utilidad en el pronóstico.
 

Objetivo: Determinar si la creatinfosfokinasa sérica, es útil en el infarto cerebral –como pronóstico de discapacidad– en las primeras horas postinfarto.
 

Material y métodos: Cuantificamos la creatinfosfokinasa sérica en 40 pacientes de ambos sexos con diagnóstico de infarto cerebral a las 12, 24, y 48 horas post infarto y simultáneamente la correlacionamos con la discapacidad utilizando la escala de evaluación de Rankin modificada.
 

Resultados: Encontramos elevación de la creatinfosfokinasa sérica desde las primeras 12 horas postinfarto, con pico máximo a las 24 horas y disminución a las 48 horas. Los niveles de creatinfosfokinasa se correlacionan positivamente con la calificación de Rankin modificada.
 

Conclusiones: La creatinfosfokinasa podría utilizarse como una herramienta en la evaluación pronóstica de discapacidad en el infarto cerebral en las primeras horas posteriores al evento, precediendo a las alteraciones tomográficas.

 

Palabras clave: Creatinfosfokinasa, Discapacidad, Infarto cerebral, Marcador biológico, Pronóstico, Rankin.
 

Abstract
 

Introduction: Cerebral infarction is the third cause of morbidity and mortality in the occidental world. The diagnosis is usually based on clinical and imaging studies, like computerized axial tomography. However, the prognostic value is limited especially in the first 48 h after the event. Currently, creatinphosphokinase tests are not known as a prognostic tool.
 

Objective: To study the creatinphosphokinase serum levels in patients with cerebral infarction in the first hours after the event, to determinate prognosis and establish a relation with disability.
 

Patients and methods: Forty hospitalized patients with cerebral infarction were studied. Levels of creatinphosphokinase in serum were measured at 12, 24 and 48 hours after infarction and were associated with disability using the Rankin modified scale.
 

Results: The creatinphosphokinase concentration increased during the first 12 hours after infarction, was higher at 24 hours and, at 48 hours, it began to decrease. The levels of creatinphosphokinase are correlated with disability results in the Rankin scale.
 

Conclusions: The creatinphosphokinase can be a useful tool in the prognostic evaluation of disability in patients suffering brain infarction, in the first hours after the event takes place, and preceding tomographic alterations.
 

Key words: Creatinphosphokinase, Disability, Cerebral infarction, Biological marker, Prognosis, Rankin.

 

________________________________________________________________________________

 

 

Introducción

El infarto cerebral (IC) es el resultado de la oclusión súbita, permanente o temporal, de una arteria intra o extracraneal. Los principales factores de riesgo asociados, son el tabaquismo, hipertensión arterial sistémica (HAS), diabetes mellitus y fibrilación auricular.1, 2
 

En Latinoamérica tiene una prevalencia de 1,200 pacientes por 100,000 habitantes, y una incidencia de 200 por 100,000 habitantes.3 En los países occidentales tiene una incidencia por género hombre:mujer de 1.3.4

 

En México, el IC constituye la tercera causa de muerte en las mujeres, con una tasa de 27.2 muertes por cada 100 casos de IC y, en los varones la cuarta causa, con una tasa de 24.3 por cada 100.5 El 15% a 30% de los pacientes que sobreviven al IC presentan diversos grados de discapacidad. Otras  complicaciones son la demencia y depresión que se encuentran entre el 10.5% al 30% de ellos. Esto les  impide reasumir su vida normal, generando así, un grave problema social y económico.6-9

 

El diagnóstico de IC, se basa en la evaluación clínica del enfermo y en estudios de imagen. Dentro de estos últimos, la tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo es el estudio más utilizado. Esta permite  descartar la presencia de hemorragia intracerebral, pero en los casos de IC existe el inconveniente de que  no presenta alteraciones definidas en las primeras 24 horas posteriores al  evento,10-12 a excepción de los signos tempranos exclusivos de la arteria cerebral media, reportados por Toni y  colaboradores en 1995, los cuales para ser detectados requieren de entrenamiento y experiencia.13, 14
 

Otros estudios de imagen, útiles en el diagnóstico de IC, son las imágenes por resonancia magnética con SPECT, que pueden evidenciar la lesión isquémica cerebral,  aún desde las primeras horas del ictus; pero no están  disponibles en la mayoría de centros hospitalarios.15 Cabe mencionar que la TAC de cráneo, con  la técnica de multicorte y con perfusión, también tiene utilidad  en las primeras horas post evento,16 pero al igual que la  resonancia magnética, no se encuentra disponible en la mayoría de hospitales. 

 

Respecto a lo anterior, el Dr. Gilberto Cárdenas López, de la Federación Mexicana de Radiología e Imagen y profesor titular del curso de postgrado de la especialidad  de Radiología e Imagen del Hospital V. Gómez Farías del  ISSSTE en Guadalajara–Jalisco, México, informó en comunicación personal, a los autores de  este artículo, que en el estado de Jalisco, México –uno de los estados de mayor economía en este país–  sólo existían 5 equipos de resonancia magnética y 5 de TAC con multicorte, instalados  dentro de hospitales, aunque existen más gabinetes independientes  abiertos al público en general. Esta situación es  extrapolable a otros estados de México. De acuerdo a  lo anterior, la resonancia magnética es un recurso no disponible  en la mayoría de los centros hospitalarios y, por lo tanto, está fuera del alcance de los pacientes con IC.
 

Algunos marcadores biológicos han sido utilizados también en la evaluación diagnóstica del IC, encontrando una correlación entre su elevación en sangre y daño al sistema  nervioso central (SNC). Entre estos se encuentra la  proteína astroglial S-100, que atraviesa la barrera hematoencefálica, la metaloproteinasa-9, la  molécula de adhesión celular vascular (VCAM), y el factor de Von Willebrand.  La elevación en sangre se presenta, en las primeras 6 horas de inicio del IC, lo cual supone una herramienta de  utilidad en el diagnóstico temprano de los pacientes con  IC. No obstante no se utilizan rutinariamente por su alto costo,  y porque no están disponibles en la mayoría de centros hospitalarios.17, 18
 

Un marcador biológico útil como auxiliar diagnóstico del IC y que, a diferencia de los anteriores, es de bajo  costo y está accesible en la mayoría de centros hospitalarios, es la creatinfosfokinasa (CPK). Esta es una  enzima muscular y encefálica. Los niveles séricos normales son de 10-79 U/L en las mujeres y en los  hombres de 17-148 U/L, los niveles séricos elevados indican daño a  músculo o cerebro. Existen tres isoformas: la CPK I o BB,  producida primariamente por cerebro y músculo liso, la cual se eleva en infarto  cerebral, estado de choque o tumor cerebral. La CPK II o MB producida por músculo cardiaco  que se eleva en las primeras 24 h del infarto agudo  de miocardio, finalmente la CPK III o MM producida por músculo  esquelético cuando este sufre daño.19, 20
 

Posterior a un IC, los niveles de CPK pueden permanecer elevados en sangre hasta por 14 días, y los niveles  mayores a 300 UI/L se relacionan con mal pronóstico y con mortalidad, desconociendo hasta el momento, si tiene  utilidad como factor pronóstico de discapacidad, sobre todo en las primeras 12 h en el mismo caso de IC.20
 

Debido a la presentación súbita del IC, así como la gravedad que representa, se hace necesario conocer lo más pronto posible el pronóstico de mortalidad, así como  la posibilidad de secuelas de discapacidad.

 

En relación a lo anterior, en países como México, existe la obligación legal de emitir un pronóstico en todo tipo de enfermedad, obligación que está estipulada en  la norma oficial mexicana del expediente clínico y por  lo tanto el pronóstico debe emitirse rutinariamente en todo paciente con diagnóstico de IC.21 Y la  mayoría de los estudios imagenólogicos útiles en las primeras horas  post evento están fuera del alcance de la mayoría de los casos de IC.
 

Uno de los pocos recursos con que cuenta el médico en estos casos, lo constituye la evaluación clínica de  la escala de Rankin modificada (Rm).22, 23 Ésta ayuda a determinar, de una manera clínica, el pronóstico  del afectado, mide el deterioro, la invalidez, discapacidad y habilidades  a través de la valoración de la historia clínica y de los efectos de la intervención sobre la evolución, utiliza una escala numérica con calificación que va del 0 al 5 (tabla 1).

 

Tabla 1: Escala de Rankin modificada (rm).

 

Tabla2: Relación calificación de la escala de Rankin con el Promedio de CPK a las 12, 24 y 48 horas. Valor normal de CPK en mujeres :10-79 U/L y en hombres de 17-148 U/L.

 

Así pues, el médico cuenta con un recurso clínico útil y de fácil acceso para evaluar el pronóstico de discapacidad en el IC en las primeras horas; pero no existe algún marcador de tipo bioquímico que sea  equiparable, por lo que sería conveniente buscar, en estos casos, alguna alternativa  que cubra esta opción.
 

Este trabajo tiene la finalidad de estudiar a la CPK en el suero de pacientes con IC, para determinar si es útil en la evaluación del pronóstico de discapacidad, en pacientes con diagnóstico de IC en las primeras horas posteriores  al evento. Para ello la correlacionamos con un parámetro clínico utilizado en la evaluación pronóstica  de discapacidad en IC como lo es la escala de Rm. En caso de encontrar una correlación  positiva, se convertiría en una herramienta más, que permita al médico emitir un  pronóstico con mayor  certeza, aún en ausencia de alteraciones tomográficas bien definidas.

 

Material y métodos
Se estudiaron 40 pacientes consecutivos de ambos géneros con diagnóstico de IC de acuerdo a los criterios de la OMS1 admitidos en el Hospital Regional “Valentín  Gómez Farías” del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales  de los trabajadores del Estado, en Guadalajara–Jalisco, México, con consentimiento  informado por escrito y cuyas edades oscilaban entre 52 y 90 años con un  promedio de 76 ± 9.7 años, admitidos en las primeras 8  horas del inicio de los síntomas. Se excluyeron pacientes  que tuvieran patologías que potencialmente podrían alterar  los niveles de CPK como: traumatismo craneoencefálico, hemorragia cerebral, tumor cerebral, convulsiones, cardiopatía isquémica, necrosis o inflamación de músculo  estriado, drogas, o agresores al músculo estriado.
 

A todos los pacientes se les realizó TAC de cráneo a su ingreso y a las 48 horass, las cuales fueron evaluadas por dos médicos radiólogos y neurólogos.

 

Para la cuantificación de CPK se obtuvo para cada muestra, 10 mL de sangre venosa periférica en tubo seco, posteriormente se centrifugó a 3,000 rpm durante 10 minutos a 4ºC.
 

La CPK se determinó mediante espectrometría, utilizando un equipo automatizado Synchron Systems LX20 (Beckman Coulter) con kit comercial Synchron Systems.
 

A todos los pacientes, se les cuantificó la CPK sérica a las 12, 24, 48 horas y simultáneamente fueron evaluados, de manera clínica, mediante la escala de Rm.
 

Se realizó un análisis descriptivo con medidas de tendencia central de acuerdo a su tipo. Se formaron grupos que resultaron de acuerdo a la calificación obtenida mediante la evaluación de Rm, y para comparar estos grupos  entre si, se utilizó ANOVA. Para la comparación entre grupos, se utilizaron pruebas post hoc con la prueba t3 de  Dunnet. En todos los casos se consideró significativo el valor de p≤0.05. Se utilizó el  coeficiente de correlación de Pearson para correlacionar CPK y escala de Rankin  considerando +0.50= Correlación positiva media, +0.75=  Correlación positiva considerable, +0.90= Correlación positiva muy fuerte y +1.00= Correlación positiva perfecta.  Se calculó la sensibilidad, valor predictivo positivo y negativo  así como el LR+ y LR-.

 

Resultados
Se incluyeron un total de 40 pacientes, de los cuales 21 (52.5%) eran varones y 19 (47.5%) eran mujeres.

 

La edad promedio fue de 76 ± 9.7 años con un rango entre 52 y 90 años. En relación a la determinación de la CPK, 37 de 40 pacientes estudiados (92.5%) presentaron  elevación de CPK por arriba de la concentración sérica  considerada como normal. Es importante mencionar que no se presentaron casos de  CPK elevada con Rm de 0, tabla 2. Importa además señalar que el 100% de los pacientes  que presentaron elevación de CPK, tuvieron comprobación tomográfica de IC, a las 48 horas de iniciada la sintomatología, con excepción de tres pacientes, en quienes se consideró la lesión como lacunar.
 

La correlación entre los promedios de CPK séricos y la calificación de Rm se presentan en la tabla 2. Cabe señalar la gran diferencia que se encuentra entre el promedio de CPK de los pacientes que obtuvieron calificación Rm de 0, y el promedio de CPK de los pacientes con calificación de Rm de 5.

 

Al comparar los niveles de CPK de los grupos del 0.1 y 2 que son los que tienen menor afectación en la escala de Rm, contra el promedio de CPK de los grupos 4 y 5 que son los de mayor afectación en la escala de Rm, encontramos  que existe diferencia estadísticamente significativa (tabla 3).

 

Tabla 3: Análisis estadístico con anova y t3 de dunnet. Comparando los niveles de CPK con los grupos que se formaron de acuerdo a la calificación de Rm.
0,1,2,3,4,5 Grupos que resultaron de la calificación de la escala de Rankin. Rm=Ramkin modificado. *=Significativo. **=No significativo. CPK12=Valor de CPK a las 12 h. CPK24=Valor de CPK a las 24 h. CPK48=Valor de CPK a las 48 h.

 

Evaluamos, con coeficiente de correlación de Pearson, la relación entre Rm con los niveles séricos de CPK encontrando que a las 12 horas fue altamente positivo con una “r” de+0. 8593 (figura 1). La misma correlación a las 24 horas, la encontramos aún más positiva con una “r” de +0.8933 y a las 48 horas, el coeficiente “r” fue +0.7940.

 

La sensibilidad de la CPK en comparación con Rm fue de 91.5 y el valor predictivo positivo se encontró también en 91.5. La especificidad, el valor predictivo negativo y el LR- no son valorables porque no se encontraron casos falsos negativos.

 

Discusión
El IC puede ser causa de muerte o de discapacidad permanente. Lo anterior genera en el médico la necesidad de evaluar, de una manera oportuna y eficaz, la situación clínica integral del paciente, incluyendo el pronóstico.
 

Actualmente, la confiabilidad de la evaluación pronóstica en las primeras 12 horas posteriores al IC, depende principalmente del conocimiento del médico para analizar los datos clínicos y la escala clínica de  evaluación de Rm,22, 23 ya que los estudios imagenológicos que son útiles en las primeras horas no están  disponibles en la mayoría de centros hospitalarios.
 

Después de 48 horas, el estudio más utilizado es la TAC de cráneo, la cual puede determinar la localización y magnitud del infarto.10, 11, 12
 

La CPK tiene utilidad para la evaluación del diagnóstico en IC y los niveles mayores a 300 U/l UI/L, se relacionan con mal pronóstico de mortalidad, sin que se haya investigado su utilidad como factor pronóstico de discapacidad sobre todo en las primeras 12 horas.20

 

La explicación a nuestros estudios puede deberse al hecho de que la CPK total puede elevarse, en sujetos con IC, por la relación de descargas neurovegetativas. Esto ocurriría como consecuencia de lesiones cerebrales  extensas, con repercusión a nivel de músculo cardiaco y sin lesión isquémica coronaria, proceso conocido como miocitolisis. Su utilidad como factor pronóstico no ha sido  reportada en la literatura.24, 25

 

Conclusiones
El promedio de los niveles de CPK sérico de los pacientes con calificación de Rm de 0 a las 12 horas, se encontró más de 10 veces arriba que el promedio del grupo de pacientes con calificación de Rm de 5 con diferencia estadísticamente significativa. En el análisis estadístico  de nuestro estudio, utilizando la correlación de Pearson,  encontramos que la CPK tiene una correlación positiva importante entre los niveles  detectados en suero y la calificación de Rm. A mayor elevación de CPK, le corresponde  una mayor calificación de Rm y, por lo tanto, un peor pronóstico.
 

La correlación positiva de Pearson, y la diferencia entre el promedio de CPK de los grupos de calificación 0.1 y 2 contra los grupos 4 y 5, se presenta desde las primeras 12 horas, proporcionando una información valiosa que precede a las alteraciones tomográficas.

Figura 1: Coeficiente de correlación entre valores de CPK a las 12 horas vs la escala de Rankin. Valor normal de CPK en mujeres: 10-79 U/L y en hombres de 17-148 U/L.

 

Lo anterior le proporciona al médico la posibilidad de emitir más precozmente el pronóstico, además de que puede ayudar a establecer medidas terapéuticas adicionales. De acuerdo a nuestro estudio, la CPK puede ser útil en países como México y demás países en desarrollo, en donde los recursos como la resonancia magnética, la TAC de  cráneo multicorte y los marcadores bioquímicos como la proteína astroglial S-100, la  metaloproteinasa-9, la VCAM no se utilizan rutinariamente en los casos de IC. La CPK,  podría ser incluida en el grupo de los recursos disponibles, en la evaluación pronóstica de discapacidad en los casos  de IC, en las primeras 12 horas post evento. La CPK es de  bajo costo y se encuentra disponible en la mayoría de los  hospitales, lo que facilitaría su utilización.
 

La CPK, podría tener mayor utilidad en un futuro cercano, en los países en los cuales está aumentando el índice de obesidad de la población general y en consecuencia se prevé un aumento en el número de casos de  enfermedades vasculares como el IC, situación en donde podría utilizarse la CPK como prueba  diagnóstica y como pronóstico.26, 27
 

Deben realizarse más estudios para confirmar nuestros hallazgos.

 

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Editora: Dra.  Rocío Santibáñez

Dirección: Clínica Kennedy, Sección Gamma, Oficina 102.

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