Volumen 16, Número 1, 2007

 
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Sociedad Ecuatoriana de Neurología

                    ARTICULO DE REVISIÓN                  

 

Algunas Reflexiones sobre la Microcirugía
de los Aneurismas Intracraneales

Dr. Boris Zurita Cueva, Dr. Jaime Velásquez Tapia

 

 

Resumen

Los autores realizan un análisis del manejo microquirúrgico de los aneurismas intracraneales operados en los últimos catorce años, correlacionando esta experiencia con el advenimiento de la cirugía endovascular. Se realiza una breve revisión de la literatura actual.

 

Los autores recomiendan que estas lesiones debieran ser manejadas, lo más pronto posible, con clipaje microquirúrgico o endovascularmente. Los mejores resultados en el clipaje se dan en pacientes jóvenes con buen nivel neurológico, sin déficits secundarios a isquemia hemisférica, en aneurismas de menos de 10 mm, de circulación anterior, saculares, sin evidencia de vasoespasmo radiológico (angiografía cerebral, doppler transcraneal). El tratamiento endovascular estaría recomendado en pacientes con mal nivel neurológico, mal estado general, en aneurismas de la circulación posterior y como tratamiento complementario al clipaje definitivo, sobre todo en aneurismas grandes y complejos.
Palabras Clave: Aneurismas Cerebrales, Clipaje Microquirúrgico, Tratamiento Endovascular.


Abstract

A correlation between the authors´s surgical experience clipping brain aneurysms and current endovascular techniques is made.
 

The authors recommend early repair of aneurysms micro surgically or endo vascularly. Best results in microsurgical treatment are possible in young patients with small anterior circulation aneurysms operated in good clinical grade, without evidence of clinical or radiological vasospasm. The endovascular treatment is recommended in poor grade patients, elderly people, and as a complementary mean in the management of giant and complex aneurysms.
Key Words: Brain aneurysms, Surgical clipping, Endovascular Treatment.

 

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Introducción

La cirugía moderna de los aneurismas intracraneales comenzó con el advenimiento de la microcirugía y la producción de microclips en los años 60. Las últimas cuatro décadas han sido de avances en los cuidados críticos, neuroanestesia, técnicas microquirúrgicas y tecnología en la producción de clips, que dramáticamente aumentaron la seguridad y eficacia del tratamiento neuroquirúrgico.
 

El clipaje microquirúgico es considerado el estándar de oro en la oclusión de los aneurismas intracraneales; décadas de experiencia han demostrado que la mayoría de aneurismas pueden ser curados por este método.7 Sin embargo, en el año 1990, la aparición del espiral de Gugliemi cambió la historia del tratamiento de los aneurismas; varias series clínicas han demostrado la baja morbi- ortalidad con técnicas endovasculares, haciendo de estas una alternativa real y atractiva al clipaje microquirúrgico. El propósito de este artículo es revisar los diversos estudios y experiencia de la literatura en ambos métodos, junto con la experiencia personal de 14 años en la microcirugía de aneurismas  intracraneales, para lograr un consenso en las indicaciones prácticas y reales, con el único propósito del beneficio a los pacientes que padecen esta terrible enfermedad.
 

¿Cuáles son los requerimientos principales para lograr el éxito en un clipaje microquirúrgico?
Dependen de factores ligados a dos personajes: el cirujano y el paciente, obviamente. Analizaremos uno a uno estos factores.
 

1. Experiencia del equipo quirúrgico y de neurointensivo
Existe una curva de aprendizaje muy empinada en el clipaje microquirúrgico de un aneurisma. La adquisición de niveles altos de eficiencia técnica y seguridad requieren años de experiencia dedicada a esta patología. Esta cirugía, una de las más complejas en neurocirugía, requiere de un neurocirujano calificado, senior (más de 10 años de experiencia), cuyo centro de trabajo reúna los suficientes casos por año. Los cirujanos jóvenes que quisieran dedicarse a esta cirugía deberían primero operar con un tutor experto por varios años luego de terminar su especialidad antes de lidiar quirúrgicamente con esta patología. En este sentido, Yasargil hace un comentario muy válido: “La experiencia quirúrgica en aneurismas intracraneales se logra operando los primeros 100 a 200 casos. Más allá de este nivel, dudo que la destreza quirúrgica conlleve a una reducción significativa en la mortalidad y morbilidad. Lo más importante es, que cuanto más experiencia se tiene, mejor la selección de los pacientes a ser sometidos a cirugía”.23
 

Un cirujano experto sabe que los requerimientos absolutos para un buen clipaje son: un cerebro colapsado, presencia de cisternas amplias, no evidencia de vasoespasmo, buena autorregulación hemodinámica. Esto lo logra con diuréticos intraoperatorios, drenaje lumbar, punción ventricular, selección del mejor abordaje que permita máxima exposición, drenaje de cisternas , navegación cisternal y no retracción cerebral, utilización de nimodipina o papaverina intraoperatoria; evitar, en lo posible, los clipajes temporales, y si los utiliza, hacerlo en períodos de máximo 3 minutos.

 

2. Factores dependientes del Paciente
2. 1. Grado clínico del paciente
Uno de los factores más importantes para el pronóstico de un sangrado subaracnoideo por aneurisma roto es el nivel de conciencia. Diversas escalas han sido utilizadas y se ha descubierto que el factor pronóstico más importante es el nivel de conciencia y la presencia de déficits neurológicos que impliquen vasoespasmo cerebral, como lo son los déficits motores.
 

Las diferencias entre los grados 1 y 2 de las escalas de Hunt y Hess y de Botterell, tienen que ver con signos meníngeos los cuales no tienen valor pronóstico y, por lo tanto, no existen diferencias entre ambos grados.
 

Yasargil agrega una subdivisión a la escala de Hunt a todos los grados: la presencia de un déficit hemisférico motor como índice clínico de vasoespasmo cerebral. Estos factores sí son pronósticos.
 

En resumen, solo se debería operar en fase aguda los pacientes en Glasgow de 15 sin déficits motores debidos a vasoespasmo, independientemente a la escala que se utilice. En los pacientes con buen grado clínico, el clipaje está asociado con un mejor pronóstico y menor mortalidad intrahospitalaria. 14 Si los pacientes están en altos grados clínicos de hemorragia subaracnoidea, tienen alto riesgo, la embolización con coils ha permitido que estos pacientes puedan ser tratados por una técnica que otorga protección contra el resangrado (“Dome Protection”) con menos riesgo en comparación a la cirugía abierta.7,14
 

2. 2. Edad del paciente
El tratamiento conservador en pacientes ancianos, luego de una ruptura aneurismática, está asociado con mal pronóstico. Solo 20% de los pacientes tratados conservadoramente están vivos a los 5 años, gran parte de ellos debido a resangrados. El mal pronóstico aumenta signifi- cativamente en pacientes de más de 80 años; la mayoría de estos muere dentro de los primeros tres meses de la hemorragia subaracnoidea. Tratamientos como los antifibrinolíticos para reducir el resangrado, no son de éxito enlos pacientes ancianos y pueden contribuir a un aumento en la mortalidad; a diferencia de los jóvenes, en quienes se recomienda tratamiento lo más temprano posible, ya que el pronóstico sin tratamiento es bastante malo. En estos pacientes, es recomendable el tratamiento endovascular, sobre todo si el estado general del paciente es malo.
 

3. Timing de la cirugía
Durante mucho tiempo, existió debate sobre el momento ideal para clipar un aneurisma. Uno de los primeros trabajos fue el realizado por Norlen y Olivecrona en el año 1953.12 Ellos compararon dos grupos de pacientes: a los del primer grupo los operaron antes de los 15 días del sangrado y al otro grupo, 15días después. La mortalidad del primer grupo estaba por encima del 50 %, y la del segundo en menos del 5%. Posteriormente vinieron trabajos que pregonaban la cirugía temprana, aduciendo reducir el número de muertes durante el período de espera que rodea el 30%. Los resultados fueron alentadores.18,19 En la década de los 80, la escuela japonesa comenzó a operar tempranamente aneurismas en todos los grados; sus resultados fueron mejores que la historia natural de la enfermedad. Los neurocirujanos de todo el mundo comenzaron a operar con esa tendencia. Pero poco a poco, se dieron cuenta de que la mayoría de enfermos empeoraba o moría,5,6 probablemente porque el cerebro no estaba autorregulado hemodinámicamente y cualquier cambio tensional arterial era fatal para mantener una perfusión cerebral adecuada, lo que se asociaba con infartos.
 

Kassel comenzó el estudio comparativo ramdomizado internacional que demostró que la cirugía tardía, realizada 15 días después del sangrado, daba mejores resultados que la cirugía temprana, pero ésta solo era recomendada en ciertos pacientes con buen estado neurológico.

 

Los americanos realizaron otro estudio obteniendo cifras de sus hospitales, que estaban en el estudio cooperativo, y concluyeron que se podía operar con éxito dentro de los 10 días del sangrado, aduciendo que esto era debido a una mejor infraestructura y un mejor manejo postoperatorio de sus unidades hospitalarias.8
 

Tuvieron que pasar 30 años para darle nuevamente la razón a Norlen y Olivecrona, en que los mejores resultados se producen operando a los pacientes luego de los 15 días del sangrado inicial.11
 

Todo aneurisma debe ser reparado lo más pronto posible. Si un paciente está consciente, tiene buen grado neurológico y presenta un aneurisma sacular de circulación anterior pequeño, se le debe ofrecer una curación definitiva con clipaje microquirúrgico. Por otro lado, si las condiciones del paciente no son buenas, con un Glasgow de 14 o menos y tiene signos de isquemia hemisférica por vasoespasmo, debe ser embolizado con coils tratando de reparar definitivamente el aneurisma. De los 15 a 21días o cuando mejore la situación clínica del paciente se debe repetir el estudio angiográfico, y si existe un remanente, se debe tratar de reembolizar o decidir un clipaje definitivo microquirúrgico.22 De este modo, convertimos una situación urgente en una situación estable, dándole tiempo al cerebro que regularice sus condiciones hemodinámicas. Esta terapia sirve para mejorar el estado neurológico preoperatorio del paciente, permitiendo a los aneurismas ser clipados fácilmente en diferido. Excepción a esto, son los pacientes en mal estado neurológico debido al efecto de masa producido por un hematoma intraparenquimatoso cerebral secundario a la ruptura de un aneurisma. Estos pacientes deben ser operados de urgencia evacuando el hematoma, dejando una craneotomía descompresiva y clipando el aneurisma. Se ha demostrado una sobrevida mayor en estos pacientes, al ser intervenidos quirúrgicamente, en comparación con el tratamiento médico conservador. 15, 17,20

 

 

4. Forma, Tamaño y Complejidad de la Lesión
Todos los aneurismas de más de 10 mm, fusiformes, con cuellos grandes, complejos multilobulados, en forma de ampollas (Blister–like aneurysms), son primariamente de tratamiento quirúrgico y, en ocasiones, de tratamiento combinado endovascular y microquirúrgico. La filosofía de tratar parcialmente aneurismas grandes y gigantes con coils y luego clipar el aneurisma en un estadio diferido, permite a los pacientes neurológicamente deteriorados, darles tiempo para que se recuperen.

 

Esta estrategia ofrece la mejor oportunidad a los pacientes críticos a sobrevivivir hasta que llegue el tratamiento definitivo microquirúrgico9, 10,21 (Figuras 1, 1a y 1b).

 

 

Figura 1: Aneurisma gigante de bifurcación de arteria cerebral media con efecto de masa, cuello ancho y de forma compleja.

 

Figura 1a: El aneurisma fue reparado exitosamente con clipaje y remodelaje con aneurismorrafia con microsutura. Esta lesión no es indicativa de tratamiento endovascular.

 

Figura 1b: Paciente con aneurisma complejo de bifurcación de cerebral media derecha, neurológicamente sin déficits ,operado 12 días después del sangrado.

 

5. Cantidad de Sangre Cisternal observada en la TAC
La cantidad de sangre observada en las cisternas de la base y la presencia de hemorragia intraventricular en los ventrículos laterales, son factores de riesgo para que se produzca isquemia cerebral e infartos secundarios a vaso- espasmo.3 El riesgo es independiente y aditivo o sumatorio. Es preferible utilizar la escala modificada de Fisher, que consiste en cuatro grados: grado 1 existe sangre difusa en las cisternas, de manera leve, sin hemorragia intraventricular, aquí el riesgo de isquemia cerebral tardía por vasoespasmo es de 10%; grado 2 mínima sangre en cisternas con hemorragia intraventricular bilateral, el riesgo es de 20%; grado 3 gran cantidad de sangre en cisternas sin hemorragia ventricular, el riesgo es de 20%; grado 4: gran cantidad de sangre en cisternas con hemorragia intraventricular bilateral, el riesgo de isquemia tardía es de 40%.2,4,13

 

6. Evidencia de Estrechamiento Arterial Angiográfico
Si el paciente presenta estrechamiento arterial angiográfico moderado mayor 25% a severo, es decir mayor al 50% del diámetro del vaso aferente, aun cuando el paciente esté en grado 1 de nivel neurológico, tiene un riesgo grande de infartarse postoperatoriamente, por lo que el tratamiento quirúrgico es una contraindicación absoluta.22
 

Se conoce que el grado de vasoespasmo angiográfico no va de la mano con un deterioro clínico, y podemos tener pacientes asintomáticos con un vasoespasmo severo, probablemente por buenas colaterales y flujo marginal, que es muy sensible a los cambios de presión arterial.

 

Estos pacientes son más lábiles a los cambios de presión arterial y/o a clipajes transitorios durante la cirugía; el cirujano debe abstenerse de operar, caso contrario sometería al paciente a un infarto o isquemia postoperatoria en el territorio vascular afectado por el vasoespasmo. Esto sucede porque el estrechamiento arterial limita el flujo sanguíneo regional más allá de las necesidades metabólicas del cerebro y, si las colaterales fallan por hipotensión transitoria transoperatoria, la isquemia y el consiguiente infarto son la condición.8 (Figuras 2 y 2a)

 

 

Figura 2: Postoperatorio tormentoso con isquemia hemisférica por alteración hemodinámica secundaria a vasoespasmo angiográfico.

 

 

 

Figura 2a: La RNM, 30 días después del postoperatorio, con el paciente recuperado clínicamente. Solo muestra un infarto pequeño de cabeza del núcleo caudado. Este paciente hubiera evolucionado mejor si se operaba cuando todo el período de vasoespasmo hubiese terminado.

 

 

7. Localización
La accesibilidad quirúrgica de un aneurisma es el factor más importante en predecir el fracaso postoperatorio en pacientes que son sometidos a clipaje microquirúrgico (Figuras 3 y 3a). Diferente al tratamiento microquirúrgico, el tratamiento endovascular es menos dependiente de la localización del aneurisma, pero sí de la morfología de la lesión.

 

 

Figuras 3 y 3a: Aneurisma típico de carótida supraclinoidea en el segmento comunicante posterior, reparado con éxito. Estos pacientes son candidatos
a clipaje microquirúrgico y curación definitiva.


Los aneurismas del tope de la basilar son más fáciles de cateterizar debido a su orientación en la misma dirección del flujo sanguíneo, pero son técnicamente un reto al ser tratados micro- uirúrgicamente, debido a su localización profunda y su relación íntima de las arterias talamoperforantes.
 

Lempert y colaboradores reportaron una morbilidad de 2.8% y una mortalidad, relativa al procedimiento, de 0% en 109 pacientes con aneurismas de circulación posterior tratados con coils, con una recanalización de 22.4% y con un seguimiento angiográfico de 7.1 meses. En un estudio retrospectivo comparativo, el tratamiento endovascular demostró un rango de 50% entre morbimortalidad micro- uirúrgica comparada con un 10% del tratamiento endovascular en aneurismas rotos y no rotos del tope de la basilar. La cirugía de los aneurismas de circulación posterior está asociada a un riesgo quirúrgico superior debido a su accesibilidad. Todos los aneurismas de circulación posterior deben ser primariamente embolizados.
 

En los aneurismas de la bifurcación de la arteria cerebral media, la anatomía de la región pone al cirujano endovascular ante un reto y la mayoría no son indicativos de coils. Un estudio prospectivo de embolizaciones de aneurismas de cerebral media rotos encontró que estaban asociados a peor pronóstico comparado con aneurismas embolizados en otras localizaciones de la circulación anterior. Esto se debe a que poseen bases anchas que incorporan parcialmente el origen de las ramas del segmento M1. Estas características aumentan el riesgo de complicaciones isquémicas propias de la embolización; por lo tanto, estos aneurismas deben ser clipados. (Figura 4)

 

 

Figura 4: Aneurisma típico de bifurcación de arteria cerebral media con cuello ancho, los dos segmentos M2 salen directamente de él.

 

Figura 4a: Se necesitó crear un nuevo cuello con coagulación bipolar y luego clipaje definitivo.


Los aneurismas pequeños de arteria comunicante anterior de menos de 4 mm deben ser clipados, ya que están relacionados frecuentemente a perforación y ruptura durante el procedimiento endovascular; además, el ángulo agudo entre carótida y el segmento A1 es de difícil manejo con el catéter, sobre todo en aneurismas pequeños. En cambio, aneurismas en posición posteroinferior, poseen un riesgo quirúrgico mayor y deben ser embolizados.1, 15,16
 

 

Conclusión
El éxito en el tratamiento de los aneurismas intracraneales depende de la experiencia del equipo médico en la decisión del timing quirúrgico, el manejo intraoperatorio quirúrgico, anestésico, y el manejo neurointensivo.
 

Los mejores resultados se dan en pacientes con aneurismas de carótida interna, cerebral media y aneurismas del segmento comunicante anterior con proyección anterior, saculares únicos, y con buen nivel neurológico de ingreso (Figura 1)
 

Los grados 1 y 2a deben ser operados antes de los tres días del sangrado. El coiling estaría reservado para pacientes con mal nivel neurológico, de circulación posterior. Si no pueden ser curados por este método, pasarían a ser clipados en diferido cuando el cerebro esté recuperado del daño inicial.

 

El tratamiento combinado también estaría indicado en aneurismas complejos y gigantes. Los tratamientos combinados incluyen una protección de la cúpula aneurismática durante la fase aguda, seguidos por un potencial tratamiento microquirúrgico en un momento óptimo, cuando el edema, vasoespasmo y disfunción multisistémica se hayan resuelto.21 Combinando estos dos tratamientos se puede diseñar un plan de batalla ideal, con un mínimo de daño colateral.13
 

El tratamiento óptimo no está en polemizar el escoger entre coiling o clipaje, sino en utilizar estas dos armas en contra de nuestro mayor enemigo: el aneurisma.

 

 

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Editora: Dra.  Rocío Santibáñez

Dirección: Clínica Kennedy, Sección Gamma, Oficina 102.

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