Introducción
El Síndrome de Tolosa-Hunt (STH) es una oftalmoplejía dolorosa que responde al tratamiento con corticoides debido a una inflamación granulomatosa idiopática en el seno cavernoso, fisura orbitaria superior o en el vértice orbitario.1, 6 La etiología del síndrome todavía no se ha clarificado. Tolosa describió un proceso inflamatorio del seno cavernoso en un paciente cuya arteriografía cerebral revelaba una estenosis del sifón carotídeo, en una porción distal del seno cavernoso en 1954.1 Hunt describió los criterios clínicos por los cuales se reconocía al síndrome de oftalmoplejía dolorosa en 1961.2 Smith and Taxdal introdujeron el epónimo Síndrome de Tolosa-Hunt en 1966, cuando ellos reportaron 5 casos de oftalmoplejía dolorosa y confirmaron la importancia del tratamiento con corticoides como prueba diagnóstica.7
 

La International Headache Society (IHS) estableció los criterios del STH en 1988 como episodio o episodios de dolor orbitario unilateral; asociado con parálisis de uno o más de los nervios oculomotores III, IV y VI y/o demostración de granuloma por imagen de resonancia magnética (IRM) cerebral o biopsia; el dolor y la parálisis se resuelven con terapia corticoidal; otras causas se excluyen con investigaciones apropiadas.8 El examen más sensible para el diagnóstico del STH es la IRM.9 La mejoría sintomática, luego de terapia corticoidal en un paciente con oftalmoplejía dolorosa, es una característica esencial clínica del síndrome de Tolosa-Hunt. Esta terapia dramáticamente resuelve los hallazgos radiológicos y clínicos del STH.10 En este trabajo realizamos estudios de resonancia magnética cerebral en un paciente, antes y después de la terapia corticoidal, quien clínicamente cumplia los criterios diagnósticos de la IHS para STH. Revisamos los hallazgos de las resonancias magnéticas cerebrales antes y después de la terapia corticoidal para el diagnóstico definitivo de STH, y para diferenciar éste de otras lesiones del seno cavernoso que lo simulan clínica y radiológicamente.

 

 

Caso clínico
Mujer, 55 años, con antecedentes patológicos de hipertensión arterial controlada con atenolol 50 mg por día. En 5 ocasiones, y en el lapso de 6 meses previos al ingreso, había presentado episodios de presíncope y, en 3 ocasiones, amaurosis fugax en ojo derecho. Sus signos vitales eran estables. Su enfermedad había comenzado 2 semanas antes del ingreso cuando, 6 horas después de un tratamiento odontológico (no especificado), presenta ptosis palpebral derecha y dolor retro y periorbitario intenso, el cual fue aumentando en intensidad.
 

Al examen neurológico, la paciente se presentaba conciente, orientada, con lenguaje normal. Tanto la agudeza visual como el examen de fondo de ojo fueron normales. Se encontró ptosis palpebral derecha sin alteraciones de oculomotilidad ni pupilar. Además, hipoalgesia en la primera rama del nervio trigémino derecho. El resto del examen neurológico fue normal.
 

Los exámenes de laboratorio revelaron leucocitos 12.200 (neutrófilos 69%, linfocitos 30%, eosinófilos 1% , hematíes, hemoglobina, hematocrito, plaquetas normales. Velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva, normales. Glicemia, función renal, función hepática, ANA, VDRL, normales.
 

Se inició tratamiento para el dolor con prednisona 40 mg por día. Al día siguiente, la paciente continuaba con dolor intenso en región retro y periorbitaria derechas, junto con diplopía en la mirada horizontal. Había ptosis palpebral derecha, anisocoria con pupila derecha mayor que la izquierda y disminución del reflejo fotomotor ipsilateral.
 

El resto del examen neurológico resultó normal. Estudios complementarios como angiorresonancia cerebral y resonancia de órbitas y senos paranasales fueron normales. El dolor aumentó en intensidad, catalogándolo como dolor neuropático de la primera rama del nervio trigémino; por lo cual se inició tratamiento con gabapentina 600 mg, cada 12 h, y amitriptilina 25 mg en la noche.

 

Por las manifestaciones clínicas antes expuestas pensamos en una tromboflebitis del seno cavernoso derecho por lo cual iniciamos tratamiento con piperacilina, a 4.5 g IV, cada 8 h y vancomicina a 1g cada 12 h.  A pesar del tratamiento antibiótico, la paciente empeoró clínicamente, presentando una parálisis completa del III par craneal con anisocoria, pupila derecha mayorque izquierda. Persistía el dolor  periorbitario intenso con hipoalgesia en la primera rama del V par derecho. Posteriormente, se presentó parálisis del VI y IV pares craneales, conformándose una ofalmoplejía dolorosa.
 

Como persistiera el dolor periorbitario, instalamos tratamiento con infusión continua de tramadol por 24 horas, sin conseguir alivio del dolor. Se hizo una interconsulta a Terapia del Dolor del Departamento de Anestesiología, quienes iniciaron una infusión continua con bupremorfina durante 24 horas, que igualmente fracasó.
 

La intensidad del dolor aumentaba progresivamente, por lo cual se realizó bloqueo del ganglio estrellado derecho, con remisión del dolor durante 24 horas. Posteriormente tuvimos que utilizar oxicodona y gabapentina y así mantener disminuida la intensidad del dolor. El tratamiento con antibióticos se suspendió al décimo día.
 

 

 

La IRM cerebral focalizada en seno cavernoso mostró agrandamiento del seno cavernoso derecho con captación intensa del medio de contraste. Además, se encontró una leve estenosis de arteria carótida interna intracavernosa (figura1). El examen neurológico mostraba un leve exoftalmos derecho, parálisis de III, IVy VI pares, dolor neuropático en la primera rama del nervio trigémino e hipoalgesia en la misma región. La posibilidad de un STH fue planteada, por tanto, iniciamos tratamiento corticoidal con prednisona 1mg/kg/día por 14 días, y luego, disminución progresiva de la dosis. Diez días después, el examen neurológico era casi normal, salvo persistencia de dolor neuropático en la primera rama del V par derecho e hipoalgesia en la misma región.
 

El dolor neuropático era de tal intensidad que requirió la administración del siguiente esquema: oxicodona 20 mg – gabapentina 3600 mg – amitriptilina 25 mg por día. Luego de alrededor de 15 días, la intensidad del dolor había disminuido, por lo cual comenzamos a bajar progresivamente la medicación en el lapso aproximado de un mes. Una segunda IRM cerebral focalizada en seno cavernoso -luego de 45 días-, mostró casi los mismos hallazgos de la primera resonancia, es decir, agrandamiento del seno cavernoso derecho con captación intensa del gadolinio y leve estenosis de la porción intracavernosa de la arteria carótida interna (figura 2).
 

Luego de retirar la medicación analgésica, persistió un leve dolor neuropático en la primera rama del V par derecho, con hipoalgesia en el mismo territorio. Al cabo de 6 meses, la paciente no refiere dolor. El examen neurológico es normal, salvo la hipoalgesia en la primera rama del V par derecho. Una tercera IRM cerebral focalizada en seno cavernoso mostró al seno cavernoso prácticamente de tamaño normal y menor estenosis de la arteria carótida interna intracavernosa (figura 3).

 

 

Discusión
El STH ha sido descrito como una oftalmoplejía dolorosa recidivante y remitente secundaria a una infiltración granulomatosa idiopática en el seno cavernoso, fisura orbitaria superior o en el vértice orbitario.1, 6 La etiología todavía es desconocida. El Síndrome de Tolosa-Hunt es usualmente unilateral sin predisposición hacia ningún lado. Se lo ha reportado bilateral en 4.1%-5% de los casos. 11, 12 La edad de comienzo fluctúa entre 3 hasta 75 años. En el 85% de los casos, el III par craneal está involucrado; en 70%, el VI par; en 30%, la primera rama del V par; y en 29%, el IV par.12

 

En el año 2004, la IHS introdujo los siguientes criterios para el diagnóstico del STH:

1. Uno o más episodios de dolor orbitario unilateral que persiste semanas si no se trata.
2. Paresia de uno o más de los nervios craneales III, IV y/o VI y/o demostración de granuloma por resonancia o biopsia.
3. Paresia que coincide con el inicio del dolor, o le sigue en 2 semanas.
4. Dolor y paresia que se resuelven dentro de 72 horas cuando se trata adecuadamente con corticoides.
5. Otras causas se han excluido mediante investigaciones apropiadas.
 

Aunque los reportes originales por Tolosa y Hunt y col. describieron los cambios histopatológicos en el seno cavernoso como de bajo grado -proceso inflamatorio no específico que se caracterizaba por proliferación de fibroblastos y por infiltración del septum y pared del seno con linfocitos y células plasmáticas1, 2 - reportes posteriores hablaron de un proceso inflamatorio granulomatoso más específico que estaba asociado con linfocitos, células epitelioides, células gigantes, células plasmáticas y pequeñas áreas de necrosis.13-15
 

Estudios de imágenes con radiografías, venografía orbitaria, angiografía cerebral y posteriormente tomografía computarizada y resonancia magnética, han sido utilizados en el diagnóstico del STH desde el reporte original de Tolosa en 1954. Las radiografías han resultado normales en la mayoría de casos. Sin embargo, erosiones óseas en regiones selar y paraselar se han detectado en algunos pacientes.16 Se ha reportado que los pacientes con STH tienen obstrucción en la tercera porción de la vena oftálmica superior ipsilateral, así como obstrucción del seno cavernoso ipsilateral en venografías de la órbita.3, 13 Las anomalías angiográficas de la arteria carótida interna se caracterizan por estenosis irregular, aplanamiento y desplazamiento de su porción cavernosa, sugiriendo una masa en el seno. Estos hallazgos en el STH son reversibles luego de terapia corticoidal sistémica.1, 3, 6, 10 Los estudios vasculares solamente revelan estructuras anatómicas intrínsecas de los vasos y del seno cavernoso, por tanto, una venografía orbitaria y arteriografía cerebral normales no excluyen el STH.
 

Aunque la mayoría de las tomografías son normales, las tomografías de alta resolución han demostrado mayor sensibilidad en demostrar áreas de tejido blando anormal en el seno cavernoso. La resonancia magnética es más sensible que la tomografía computarizada, ya que revela directamente la inflamación granulomatosa del seno cavernoso. En la resonancia, las lesiones relacionadas con el seno cavernoso, estructuras vasculares, nervios craneales, y parénquima cerebral adyacente se puede visualizar directamente. 3, 4, 9, 17-19, 21.26 La resonancia magnética en nuestro paciente demostró directamente masa de tejido blando en seno cavernoso y su relación con estructuras neurovasculares, como la compresión y estenosis de la arteria carótida interna en su segmento cavernoso.

 

En nuestro paciente no se cumplió el criterio de alivio del dolor y mejoría de la paresia luego de 72 horas de tratamiento. Las alteraciones de los nervios oculomotores se resolvieron recién a los 10 días y el alivio del dolor a los 15 días. La segunda resonancia todavía demostraba la presencia de tejido granulomatoso en el seno cavernoso, luego de 45 días del tratamiento. La tercera resonancia, luego del tratamiento, no demostró presencia de tejido granulomatoso en el seno cavernoso. De esta forma, la resolución clínica de los síntomas luego de la terapia corticoidal sistémica puede preceder la normalización neuroradiológica en semanas o aun en meses.3, 10, 19

 

Si bien es cierto que nuestro paciente no cumplió exactamente el criterio de resolución del dolor y paresia oculomotora dentro de las 72 horas de tratamiento, pensamos que nuestro paciente tiene un STH, ya que, además de cumplir los otros criterios diagnósticos del síndrome, el curso del dolor ni de la paresia de nervios oculomotores fue progresiva, sino más bien regresiva. Aunque la inflamación granulomatosa del seno cavernoso, fisura orbitaria superior y vértice orbitario puede producir una oftalmoplejía dolorosa, otras lesiones en estas estructuras pueden causar oftalmoplejía dolorosa y aún responder a la terapia corticoidal sistémica.3, 9, 13, 19, 20, 27

 

El STH constituye el 2.9%-3.4% de los casos de oftalmoplejía dolorosa. Las metástasis, fístulas carótido-cavernosas, aneurismas de arteria carótida interna cavernosa y de arteria comunicante posterior, sarcoidosis, linfomas, macroadenomas pituitarios, granulomatosis de Wegener, arteritis de células gigantes, infecciones selares y paraselares, diseminación local de carcinomas de cabeza y cuello, meningiomas, neuropatía vasculítica secundaria a diabetes mellitus y migraña oftalmopléjica, constituyen el diagnóstico diferencial clínico de oftamoplejía dolorosa que responde a corticoides sistémicos. Meningiomas, sarcoidosis, diseminación local de carcinomas, linfoma y
a veces macroadenomas pituitarios y metástasis pueden presentar intensidades de señal similares a la del tejido granulomatoso del STH. Sin embargo, los meningiomas no se resuelven con corticoides.
 

La sarcoidosis, las metástasis y los linfomas generalmente tienen otros síntomas sistémicos y hallazgos radiológicos. Las anormalidades vasculares, como la arteritis de células gigantes, granulomatosis de Wegener, migraña oftalmopléjica, oftalmoplejía diabética y aneurismas, no se asocian con masas en el seno cavernoso, y los aneurismas, fístula carótido-cavernosa, arteritis de células gigantes pueden detectarse fácilmente con estudios de neuroimagen, como son arteriografía y resonancia magnética.3, 4, 9, 10, 20, 21, 28-32 La desaparición del tejido granulomatoso en el seno cavernoso en la IRM cerebral, así como la resolución de los síntomas y signos neurológicos luego de la terapia corticoidal sistémica, sugiere que el seguimiento con estudios de IRM cerebral focalizada en senos cavernosos es esencial para evitar un diagnóstico erróneo de STH en presencia de otras lesiones, como son metástasis, meningioma, macroadenoma y procesos vasculares.

En resumen, los hallazgos de IRM focalizada en senos cavernosos, antes y después de la terapia corticoidal, son importantes criterios diagnósticos en el STH y, además sirven para diferenciarlo de otras lesiones en el seno cavernoso que lo simulan clínica y radiológicamente.
 

 

Bibliografía
1. Tolosa EJ. Periarteritic lesions of the carotid siphon with the clinical features of a carotid infraclinoidal aneurysm. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1954;17:300-2.
 

2. Hunt WE, Meagher JN, LeFever HE, Zeman W. Painful ophthalmoplegia. Its relation with indolent inflammation of the cavernous sinus. Neurology 1961;11:56-62.
 

3. Yousem DM, Atlas SW, Grossman RI, Sergott RC, Savino PJ, Bosley TM. MR imaging of Tolosa-Hunt syndrome. Am J Roentgenol 1990;154(1):67-70.

 

4. Pascual J, Cerezal L, Canga A, Álvarez de Arcaya A, Polo JM, Berciano J. Tolosa-Hunt síndrome: focus on MRI diagnosis. Cephalargia 1999;19(Suppl 25):36-8.
 

5. Barontini F, Maurri S, Marrapodi E. Tolosa-Hunt syndrome versus recurrent craneal neuropathy. Reported of two cases with a prolongad follow-up. J Neurol 1987;234(2):112-5.
 

6. De Arcaya AA, Cerezal L, Canga A, Polo JM, Berciano J, Pascual J. Neuroimaging diagnosis of Tolosa- Hunt syndrome: MRI contribution. Headache 1999;39(5):321-5.
 

7. Smith JL, Taxdal DSR. Painful ophthalmoplegia: the Tolosa-Hunt syndrome. Am J Ophthalmol 1966;61: 1466-72.
 

8. Fordereuther S, Straube A. The criteria of the International Headache Society for Tolosa-Hunt syndrome needed to be revised. J Neurol 1999; 246(5): 371-7..
 

9. Goto Y, Hosokawa S, Goto I, Hirakata R, Hasuo K. Abnormality in the cavernous sinus in three patients with Tolosa-Hunt syndrome: MRI and CT findings. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53(3):231-4.
 

10. Neigel JM, Rootman J, Robinson RG, Durity FA, Nugent RA. The Tolosa-Hunt syndrome: computed tomographic changes and reversal after steroid therapy. Can J Ophthalmol 1986;21(7):287-90.
 

11. Alioglu Z, Akbas A, Sari A, Erdol H, Ozmenoglu M. Tolosa-Hunt syndrome: a case report. Clinical and magnetic resonante imaging findings. J Neuroradiol 1999;26(1):68-72.
 

12. Tessitore E, Tessitore A. Tolosa-Hunt syndrome preceded by facial palsy. Headache 2000;40(5):393-6.
 

13. Kwan ES, Wolpert SM, Hedges TR III, Laucella M. Tolosa- Hunt syndrome revisited: not necessarily a diagnosis of exclusion. Am J Roentgenol 1988;150(2):413-8.
 

14. Inzitari D, Sita D, Marconi GP, Barontini F. The Tolosa- Hunt syndrome: further clinical and pathogenetic considerations based on the study of eight cases. J Neurol 1981;224(3):221-8.
 

15. Goadsby PJ, Lance JM. Clinicophatological correlation in a case of painfulophthalmoplegía: Tolosa- Hunt syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52(11):1290-3.
 

16. Drevelengas A, Kalaitzoglou I, Tsolaki M. Tolosa- Hunt syndrome with sella erosion: case report. Neuroradiology 1993;35(6):451-3.
 

17. Hoes MJ, Bryan GW, Vielvoile GJ. The Tolosa-Hunt syndrome: the literature review: seven new cases and a hyphotesis. Cephalalgia 1981;1(4):181-94.
 

18. Odabasi Z, Gokcil Z, Atilla S, Pabuscu Y, Vural O, Yardim M. The value of MRI in Tolosa-Hunt syndrome. Clin Neurol Neurosurg 1997;99(2):151-4.
 

19. Thomas DJ, Charlesworth MC, Afshar F, Galton DJ. Computerized axial tomography and magnetic resonancia scanning in the Tolosa-Hunt syndrome. B J Ophthalmol 1988;72(4):299-302.
 

20. Zournas C, Trakadas S, Kapaki E, Doris S, Gatzonis S, Gouliamos A, Papageorgou C. Gadopentetate dimeglumine- enhanced MR in the diagnosis of the Tolosa- Hunt syndrome. Am J Neuroradiol 1995;16(Suppl 4):942-4.
 

21. Yeh YF, Hsieh FY, Chen ST, Ng SH. Magnetic resonance images of Tolosa-Hunt syndrome before and after steroid therapy. J Formos Med Assoc 1996;95(7):572-4.

 

22. Hannherz J, Recurrent Tolosa-Hunt syndrome: a report of ten new cases. Cephalalgia 1999;19(Suppl 25): 33-5.
 

23. Del Toro M, Macaya A, Vásquez E, Roig M. Painful opththalmoplegia with reversible carotid stenosis in a child. Pediatr Neurol 2001;24:317-19.
 

24. Rousseaux P, Peruzzi P, Schaison-Cusin M. Should Tolosa-Hunt syndrome still be and exclusion diagnosis? Rev Neurol (Paris)1993;149(5):315-9.
 

25. Takahashi Y, Abe T, Kojima K, Ochiai S, Miyagi J, Shigemori M. Tolosa-Hunt syndrome with atypical intrasellar and yuxtasellar lesions: two case reports. Kurume Med J 1996;43:165-170.
 

26. Palacios E, Valvassori G, Bresler M. Tolosa-Hunt syndrome. Ear nose trota J 1999;78:150.
 

27. Leijser ST, Prevo RL, Hageman H. Meningioma presenting as Tolosa-Hunt syndrome. Clin Neurol Neurosurg 1999;10(1):19-22.

28. Roman-Goldstein SM, Jones A, Delashaw JB, McMenomey S, Neuwelt EA. Atypical central nervous system lymphoma at the cranial base: report of four cases. Neurosurgery 1998;43(3):613-5.

 

29. Attout H, Rahmeh F, Ziegler F. Cavernous sinus lymphoma mimicking Tolosa-Hunt syndrome. Rev Med Interne 2000;21:795-8.

 

30. Bosch J, Ortega Aznar A, Tintore M, Río J, Ferreira R, Rubio E. Paquimeningitis hipertrófica: Revisión histórica a propósito de 2 casos y relación patogénica con el Síndrome de Tolosa-Hunt y seudotumor orbitario. Rev Neurol 2000;31:946-51.

 

31. Thajeb P, Tsai JJ, Cerebral and oculorhinal manifestations of a limited form of Wegener´s granulomatosis with c-ANCA associated vasculitis. J Neuroimaging 2001;11:59-63.

 

32. Esmaeli B, Ginsberg L, Goepfert H, Deavers M. Squamous cell carcinoma with perineural invasion presenting as a Tolosa-Hunt like syndrome: a potencial pitfall is diagnosis. Ophthal Plast Reconst Surg 2000;16:450-2.