REVISTA ECUATORIANA DE NEUROLOGIA - Volumen 13, Número 3, del 2004

Una propuesta para la evaluación de la Prueba de Wada
en pacientes analfabetos: Presentación de un caso

Dra. Alma Rosa Martínez-Rosas¹, Dr. Jesús Ramírez-Bermúdez²,
Dr. Mario López-Gómez³, Dr. Mario Alonso-Vanegas⁴

Resumen
Como parte de la evaluación neuropsicológica preoperatoria en algunos pacientes con epilepsia, es importante determinar la dominancia hemisférica, particularmente en aquellos de dudosa lateralidad, debido a los altos riesgos postquirúrgicos de afectación del lenguaje y la memoria. La prueba de Wada permite orientar al neurocirujano acerca del posible impacto del procedimiento quirúrgico en las áreas hemisféricas relacionadas con el lenguaje y la memoria. Si bien es conocido que la ejecución de pruebas de diagnóstico neuropsicológico se encuentra bajo la influencia de una serie importante de variables, como la cultura y el nivel educacional, hasta la fecha no se cuenta con protocolos específicos para este tipo de exploración en pacientes analfabetos. En este estudio se describe la experiencia con la prueba de Wada de una paciente analfabeta con diagnóstico de epilepsia y hemiatrofia cerebral congénita izquierda, de lateralidad manual zurda. Con base en el protocolo de Trenerry y Loring las tareas de lenguaje y memoria se implementaron de acuerdo al contexto cultural de la paciente. Se encontró una representación hemisférica derecha para el lenguaje y la memoria. Estos resultados confirman los efectos de la plasticidad cerebral en la reorganización y/o compensación de las funciones cognoscitivas, como el lenguaje y la memoria en el hemisferio cerebral no afectado.

Palabras clave: Prueba de Wada, Dominancia hemisférica, Epilepsia, Lenguaje, Memoria, Plasticidad cerebral.

Abstract
In the preoperative neuropsychological evaluation of certain patients with epilepsy it is important to determine the hemispheric dominance; particularly in those of doubtful laterality, due to the high postoperative risks of affectation of the language and the memory. The test of Wada allows guiding the neurosurgeon about the possible impact of the surgical procedure in the hemispheric areas related to the language and the memory. Although it is well-known that the execution in diagnostic neuropsychological tests is under the influence of an important series of variables, as the culture and the educational level, until now there are not specific protocols for this kind of exploration in illiterate patients. In this study we describe the experience in the test of WADA of an illiterate patient with epilepsy diagnosis and cerebral congenital left hemiatrophy, of left-handed manual laterality. With base in the protocol of Trenerry and Loring the language tasks and memory were implemented according to the patient’s cultural context. It was found a right hemispheric representation for the language and the memory. These results confirm the effects of the cerebral plasticity in the reorganization and /or compensation of the cognitive functions, as the language and the memory in the cerebral hemisphere not affected.

Key words: Test of Wada, Hemispheric dominance, Epilepsy, Language, Memory, Cerebral plasticity.

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Introducción
La prueba de Wada es útil para determinar la dominancia hemisférica del lenguaje y la memoria como parte de la evaluación preoperatoria en pacientes candidatos a cirugía de epilepsia; asimismo, permite determinar el riesgo de desarrollar amnesia anterógrada postquirúrgica. El procedimiento incluye la sedación transitoria de uno de los hemisferios cerebrales mediante la inyección vía transfemoral de amital sódico, tiempo en el cual el paciente realiza diferentes tareas cognitivas.1, 2

La primera aplicación sistemática del test de Wada para establecer la dominancia hemisférica del lenguaje se realizó en el Instituto Neurológico de Montreal3 y más tar- de se incorporó la exploración de la memoria para predecir su disfunción tras la cirugía, especialmente en aquellos pacientes candidatos a una resección hipocampal.4 Tradicionalmente es conocido que cerca del 75% de los sujetos normales tienen una dominancia hemisférica izquierda, y que el 15% restante corresponden a una dominancia hemisférica derecha independientemente de la lateralidad manual.5 En contraste, en pacientes con lesiones cerebrales a edades tempranas, puede encontrarse una representación atípica, ya sea una dominancia hemisférica derecha, o bien, bilateral, por lo cual, la aplicación de la prueba de Wada en estos casos es claramente importante.

Si bien es conocido que existen diferentes protocolos, y que estos varían ampliamente, desde la dosis de amobarbital administrada, velocidad y volumen de la inyección, así como la técnica para la evaluación del lenguaje y la memoria, a nivel mundial no se ha documentado la implementación de este procedimiento con tareas específicas para pacientes analfabetos.

Pruebas aplicadas
Se implementó una versión modificada del Protocolo de Trenerry y Loring3 adecuando las tareas al contexto cultural de la paciente, para valorar el lenguaje y la memoria en los siguientes niveles:
- Repetición
- Denominación por confrontación visual
- Comprensión verbal
- Memoria de reconocimiento.

El procedimiento se realizó en la Unidad de Terapia Endovascular del INNN. Una vez obtenida la angiografía, para observar el patrón neurovascular y confirmar el trayecto del catéter, se inyectó el amital sódico (75 mg) vía transfemoral hacia el hemisferio izquierdo (HI). Durante la sedación se realizó la exploración contralateral de las funciones cerebrales antes descritas en un tiempo total de 3 min. Veinte minutos más tarde se inyectó amital sódico (75 mg) hacia el hemisferio derecho (HD) realizándose el mismo procedimiento de evaluación con una duración de 3 min.

Discusión
La posibilidad de que lesiones en el hemisferio izquierdo asociadas a epilepsia puedan alterar la representación del lenguaje fue propuesta, inicialmente, por Broca. Esta hipótesis fue apoyada por el estudio de Rasmussen y Milner7 en pacientes epilépticos seleccionados para prueba de Wada. Ellos encontraron una representación atípica del lenguaje en 55% de 134 pacientes con lesiones cerebrales de inicio a edades tempranas. Otros estudios han verificado estas observaciones. Strauss y Wada8 reportaron que 7 de 11 pacientes con lesiones a edades tempranas en el hemisferio izquierdo tenían una representación del lenguaje en el hemisferio derecho. En la atrofia del hemisferio izquierdo esto es un hallazgo frecuente.9 En el presente estudio los resultados indicaron dominancia hemisférica derecha para el procesamiento lingüístico y memoria. Por otra parte, permite confirmar los efectos de la plasticidad cerebral en la reorganización y/o compensación de las funciones cognoscitivas en el hemisferio cerebral no afectado. Estos hallazgos indican que es claramente importante realizar la prueba de Wada en aquellos pacientes con lesiones cerebrales que pueden alterar la representación del lenguaje y la memoria, realizando las modificaciones necesarias de acuerdo al contexto sociocultural del paciente.

Este estudio permite concluir que la prueba de Wada posee una gran flexibilidad en la adaptación de los parámetros específicos del procedimiento para su aplicación en pacientes analfabetos, lo que es de suma necesidad e importancia por dos razones fundamentales:
1. Sin una consideración cuidadosa de las variables educacionales, se corre el riesgo de suponer la existencia de patología cerebral cuando sólo hay diferencias educacionales.
2. Se conoce que las variables educacionales y culturales pueden afectar el grado de dominancia hemisférica para el lenguaje y otras capacidades cognoscitivas.4

Por tal motivo, la implementación de la prueba de Wada para sujetos analfabetos con tareas que se adecuen al contexto sociocultural, contribuye a una mejor comprensión acerca de la organización cerebral de la actividad cognoscitiva.

Con base en estas consideraciones, en el presente estudio fue posible determinar la representación cerebral del lenguaje y memoria en una paciente analfabeta. El análisis del caso indicó una dominancia hemisférica derecha para el procesamiento de ambas funciones, lo cual constituye una representación cerebral atípica, hallazgo frecuente en la atrofia del hemisferio izquierdo y en la epilepsia de inicio temprano. Diferentes estudios han verificado estas observaciones.5, 6

Finalmente, estos resultados confirman los efectos de la plasticidad cerebral en la reorganización y/o compensación de las funciones cognoscitivas en el hemisferio cerebral no afectado y la importancia de realizar la prueba de Wada en aquellos pacientes con lesiones cerebrales que pueden alterar la representación del lenguaje y la memoria.