Introducción
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) constituyen uno de los principales problemas de las ciencias médicas. La prevención, control y el incremento de los recursos terapéuticos para disminuir la morbimortalidad asociada a estas enfermedades, la lucha contra sus secuelas, el coste social de la rehabilitación y los cuidados que requieren los sobrevivientes, son aspectos a tener en cuenta. Las enfermedades vasculocerebrales (EVC) constituyen uno de los problemas de salud más importantes en todos lo países desarrollados y en nuestro país. Múltiples recursos se emplean para atenuar las pérdidas de vidas humanas que alcanzan niveles considerables cada año. En Cuba constituyen la tercera causa de muerte, detectándose una tendencia al desplazamiento hacia edades más tempranas de la vida.

 

Este grupo de enfermedades involucra, invariablemente, a los vasos sanguíneos encargados de la irrigación del sistema nervioso. Sus consecuencias son la isquemia y el infarto cerebral (85-90%) o las hemorragias intracraneales (10-15%). Ambas predominan en las edades medias y avanzadas de la vida.1, 3 Afectan alrededor de un 5% de la población mayor de 65 años y respetan entre el 9 y el 10% del total de fallecidos, ocurriendo más del 90% de las muertes en personas de 50 años y más.

 

El estilo de vida individual, desordenado en relación con la ingesta de sal, grasa animal, tabaquismo, sedentarismo, la falta de reconocimiento de un ictus cerebral por parte de la población que favorece una atención médica tardía, la falta de control de factores de riesgo modificables, constituyen indicadores que hicieron posible que el Municipio Calixto García alcanzara cifras de mortalidad general por EVC de 71,4 por 100.000 habitantes al cierre del 2000. La aplicación de escalas de valoración neurológica en los distintos niveles de atención de salud constituyen un objetivo fundamental del Programa Nacional de EVC en la Atención Primaria de Salud (APS). La escala que existe actualmente es para aplicar a un paciente con síntomas y/o signos neurológicos que hagan sospechar la posibilidad de un ictus cerebral en personas con riesgos asociados.

 

La previsión de que la magnitud del problema crecerá, en un futuro próximo, en razón del envejecimiento progresivo de la población, convierte a las EVC en un ejemplo idóneo para reflexionar sobre la contribución de la medicina basada en evidencias a la toma de acciones de salud.

 

 

Materiales y métodos de estudio
Se realizó un estudio cuasi experimental utilizando como universo de la investigación 188 pacientes mayores de 45 años, con factores de riesgo de EVC, seleccionados través de la revisión de las Historias Clínicas Familiares de 9 Consultorios Médicos de Familia (CMF) del Consejo Popular de Buenaventura I, tanto del área urbana como rural, atendidas por el GBT N° I del área de salud de Buenaventura, durante el año 2004, aplicándose la “Escala de Valoración del Riesgo Vasculocerebral” (anexo) en la Consulta de Referencia Municipal de EVC y, mediante un muestreo probabilístico aleatorio simple, se seleccionaron 101 pacientes.

Descripción del programa: El Programa de Riesgo Vasculocerebral Multifactorial Orientado a la Comunidad PRUMOC) es un proyecto de salud comunitario para el control de los factores de riesgo de EVC. En la primera etapa se enfatizó en la valoración de la factibilidad y la efectividad para demostrar la utilidad de la atención primaria 5, 6 como una posibilidad para combatir los problemas de la salud pública. El programa es diseñado sobre la base de tres características fundamentales:

 

1. Tiene que ser un programa basado en la comunidad y orientado hacia la comunidad. El centro de salud se halla situado en la comunidad y está destinado a todas las personas mayores de 45 años que tienen un alto riesgo de desarrollar una EVC. Su planificación está basada en la información epidemiológica de la comunidad en su conjunto.

 

2. El programa tiene que ocuparse, no de un solo factor de riesgo o una sola enfermedad, sino de un conjunto de factores de riesgo importantes para un grupo de enfermedades relacionadas.

 

3. El programa tiene que desarrollarse en el contexto de la APS. No tiene que ser un proyecto separado o paralelo, sino una parte integral del cuidado de individuos y familias de la comunidad.

 

El programa es responsabilidad de un grupo multidisciplinario constituido por las siguientes especialidades: medicina interna, epidemiología, enfermería, psicología, optometría, trabajo social, médico general integral, estadístico, informático y económico para la realización del análisis coste-efectividad. La entrada y seguimiento en el programa se resumen en el algoritmo del PRUMOC.

 

Los participantes en el programa se dividieron en tres categorías de acuerdo con el nivel de salud:

 

- Grado I (Riesgo Bajo): Comprendido por los pacientes que, al aplicar la escala de valoración del riesgo vasculocerebral (anexo) obtengan de 0 a 8 puntos, con aplicación nuevamente de la escala al año de evaluado.

 

- Grado II (Riesgo Moderado): Comprendido por los casos con puntuación entre 9 y 15, y el seguimiento es en Consulta de Referencia Municipal hasta el control de los factores de riesgo y aplicación de la escala a los 3 meses, 6 meses y al año.

 

- Grado III (Riesgo Elevado): Constituido por la población que tenga 16 puntos o más y necesita, por tanto, de ingreso domiciliario u hospitalario. Se aplica nuevamente la escala al mes, a los 3 meses, 6 meses y al año.

 

La vigilancia continua del nivel de salud y sus determinantes, y la monitorización continua de las actividades del programa y del cumplimiento de las recomendaciones, fueron condiciones esenciales para el éxito del programa. El registro principal de la información fue por un sistema de fichas llevadas por la enfermera del programa. Se confeccionó una historia clínica individual para el seguimiento en el programa, y con fines investigativos sobre el nivel de salud y factores de riesgo de cada individuo. La vigilancia epidemiológica estuvo determinada por el seguimiento de varios indicadores: incidencia, prevalencia, mortalidad general, mortalidad prematura.

 

 

Escala de Valoración del Riesgo Vasculocerebral
1. Sensibilidad a los cambios: Capacidad que tendrá la “Escala de Valoración del Riesgo Vasculocerebral” para detectar los cambios en la salud de los pacientes cuando estos se producen. Cuanto mayor sea la diferencia en la puntuación de la escala en los pacientes en los que existe un cambio real de salud, mayor será la sensibilidad de la misma. Por el contrario, cuanto mayor sea la diferencia en la puntuación obtenida en los sujetos estables, menor será la sensibilidad de la escala.

 

 

2. Especificidad: Proporción de individuos de riesgo bajo que son correctamente identificados como tales por la “escala de Valoración del Riesgo Vasculocerebral”, es decir, que clínicamente no tienen ningún factor de riesgo no controlado.

 

 

Resultados

Solo un 33,6% de la población incluida en el estudio tenía, al inicio de la investigación, un riesgo bajo a desarrollar una EVC. El resto (66,4%) de los pacientes tenían un riesgo moderado o elevado, elementos que son cambiables con el accionar sobre los factores de riesgo modificables. Al final del estudio, 84 pacientes (84,8%) se encontraban en el grupo I.

 

La hipertensión arterial, las cardiopatías en todas sus formas y la diabetes mellitus tuvieron un grado de descompensación de un 78,9%; 75,6% y 75%, respectivamente, cifras que luego de la intervención se lograron controlar a un 7%; 5,4% y 5%, respectivamente.

 

 

El desconocimiento por parte de la población de un ictus cerebral y sus formas de presentación fue encontrado en un 33,6%, variando a un 4,4% al final del estudio. La esfera afectiva alterada y las condiciones sociales desfavorables para llevar un tratamiento seguro en régimen ambulatorio fueron dos de los elementos encontrados, según se refleja en el cuadro 2.

 

El tratamiento inadecuado o insuficiente en relación la dosis de los fármacos utilizados, la no realización de tratamiento no farmacológico y la no práctica sistemática de ejercicios físicos, constituyeron elementos que favorecían al no control de las enfermedades crónicas presentes en estos casos, y que, según el riesgo que tenían, estaban propensos a desarrollar una EVC. Estos últimos indicadores fueron factibles de cambiar con el accionar del grupo multidisciplinario creado para el efecto.

 

Los indicadores administrativos, tales como el ingreso hospitalario, el control en consulta, en terreno, el número de interconsultas necesarias, según el paciente su enfermedad, la participación del grupo de atención gerontológico, en aquellos que era necesario, fueron parámetros que, al terminar el estudio, mostraron resultados muy positivos.

 

Estos resultados antes señalados y la aplicación de pruebas de validación demostraron que este proyecto es factible de aplicar a la APS.

 

Sensibilidad de 84,6%.

Especificidad de 98,3%.

Valor Predictivo Positivo de 97,1%.
Valor Predictivo Negativo de 91,1%.

 

 

Discusión
Actualmente está demostrada la relación causa-efecto que tienen factores de riesgo tales como la hipertensión arterial, las cardiopatías, diabetes mellitus y los antecedentes personales de ataques transitorios de isquemia, con la aparición de las enfermedades vasculocerebrales en cualesquiera de sus variantes. Es por ello que, actualmente estos constituyen los mayores factores de riesgo para este grupo de enfermedades. La aplicación de escalas neurológicas en la esfera de las neurociencias es primordial, sobre todo en los pacientes agudos; sin embargo, actuar sobre los factores que predisponen a estas enfermedades mediante la aplicación de una escala que estratifique el riesgo vasculocerebral, y que actúe sobre la triada ecológica (agente, huésped y medio ambiente) de las ECNT fue nuestro principal objetivo, y lo consideramos necesario y oportuno en este siglo que ha sido llamado el “siglo del cerebro.”

 

La validación de la escala y del proyecto en general en su factibilidad para la APS, permite que esta se generalice al resto de las comunidades donde sea factible formar los grupos multidisciplinarios, teniendo siempre presente que la participación del psicólogo, trabajador social, fisiatra y el clínico hacen posible que este grupo de factores logren su control con una mayor adherencia terapéutica por parte del paciente, una mayor aceptabilidad de la atención sanitaria brindada y además una mejor calidad de vida.2, 4, 11.

 

El seguimiento de este tipo de paciente, según algoritmo utilizado (anexo) una vez incorporado al estudio, depende del grado de riesgo. Por tanto, puede ameritar un ingreso domiciliario, hospitalario o simplemente el seguimiento del mismo en el terreno o en consultas periódicas por el grupo multidisciplinario o por algunos miembros del grupo. Al priorizar los factores de riesgo nos dimos cuenta de que el índice ocupacional del hospital municipal y el número de remisiones por EVC disminuyó ostensiblemente. La participación del equipo gerontológico, del equipo de salud mental como un proyecto que va unido al resto de las acciones sanitarias previstas, garantizó una mayor aceptabilidad de la atención brindada por el grupo.

 

La mortalidad general disminuyó y la mortalidad prematura se mantuvo en cero, es decir, la que aparece antes de los 74 años.

 

 

 

Bibliografía
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3. Chamorro A, Alonso P, Anizalalaga J, Carre X, Campa V. Luces y Sombras de la medicina basada en evidencias: El ejemplo del accidente vascular cerebral. Med Clin 2001, 116 (38): 343 – 9.

 

4. Rodríguez Artalejo F, Banegos Banegos JR, Guayar Castillon Hernández, Vecino R. Los programas de gestión de enfermedades y su aplicación a la enfermedad cardiovascular. Med Clin 1999, 18 (113): 704 – 9.

 

5. L Kars S, Abramson JS, Gufin J. Un programa de riesgo cardiovascular multifactorial orientado a la comunidad en la consulta de medicina familiar. En Curso – taller de diagnóstico comunitario, 2002: 121 – 133.

 

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11. Chasin MR Galván RV> La urgente necesidad de mejorar la calidad asistencial. Jama 1999: 8 (3): 128 – 35.

 

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13. Domínguez Álvarez J, Dovales A, Braña Valdez R, Pérez Corrales JA> Mortalidad por EVC en mayores de 15 años. Rev. Cub de MGI 2001, 15 (3): 153 – 8.