Dr. Luis Rafael Moscote Salazar¹ Dr. Carlos Carrillo¹ Dr. Rubén Sabogal Barrios²

 

Resumen
El accidente cerebrovascular hemorrágico con localización inicial y origen en el parénquima cerebral se ha denominado hemorragia intracerebral espontánea. La presentación de esta patología durante el embarazo y el puerperio es poco común. Se describe brevemente esta patología que aunque de rara presentación, debemos conocer su existencia para brindar a la paciente las mejores alternativas de tratamiento.

Abstract
Primary hemorrhagic cerebrovascular accident in brain parenchyma is known as spontaneous intracerebral hemorrhage. It uncommonly occurs during pregnancy and puerperium. We briefly describe this clinical entity, although it is rare, is important to know its existence in order to give a good treatment.
 

Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 15, No 1, 2006

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Introducción
La hemorragia intracerebral espontánea puerperal (HIEP) es una patología que pertenece al grupo de las enfermedades cerebrovasculares de tipo hemorrágico, la cual tiene una asociación importante con hipertensión arterial entre otras entidades.

La hemorragia intracerebral espontánea o intraparenquimatosa en una patología muy rara durante la gestacion, tiene un pobre pronóstico y conduce a la muerte materna en muchos casos por razones no obstétricas.1 Muchos aspectos de esta entidad son poco conocidos, la población más afectada se encuentra entre los 50 y 80 años de edad, con una media de 56 años según el Pilot Stroke Data Bank.5 Se estima una incidencia de 0,002 a 0,05% de todas las gestaciones.13, 14, 15 La mortalidad materna es elevada, variando entre el 35 al 80%.20 Las HIEP son responsables del 4 al 12% de los óbitos fetales.11, 12 Aproximadamente 50% del la HIEP son debidas a ruptura de aneurisma cerebral o a malformaciones arteriovenosas; 30% suceden en pacientes con preeclampsia y eclampsia. Otras causas infrecuentes se relacionan a ruptura de fístula carótida-cavernosa, o a sangrados provenientes de angiomas cavernosos19(tabla 1). A continuación presentaremos un caso de esta interesante patología.

La HIEP es una patología poco común. Se produce cuando hay un sangrado dentro del parénquima y en forma progresiva esta sangre extravasada va formando un hematoma, concomitantemente destrucción tisular y dependiendo de la evolución se detendrá o se presentarán nuevos episodios de resangrado. La hemorragia intracraneal puede ocurrir durante cualquier momento en el tercer trimestre y el posparto.15 Diversos análisis retrospectivos informan que entre el 38% y el 51% de los eventos cerebrovasculares en el embarazo corresponden a hemorragia intracerebral.2 Como factores etiológicos se han determinado las alteraciones de la coagulación sanguínea, eclampsia, la transformación hemorrágica del infarto cerebral, y mas comúnmente malformaciones vasculares. Algunos estudios han revelado que el riesgo de hemorragia a partir de malformaciones vasculares está aumentado durante el embarazo.7-18

Por otro lado estudios más recientes han mostrado que el embarazo no es un factor de riesgo para presentar hemorragias en mujeres quienes previamente no han sufrido un episodio de hemorragia intracerebral espontánea.8 Geocadin y colaboradores determinaron que en ausencia de trastornos hipertensivos gestacionales-preeclamsia, la HIEP puede ser asociada a vasculopatía cerebral aislada.17

En cuanto a la fisiopatología de la hemorragia intracerebral espontánea se ha demostrado que después del sangrado inicial, mediadores provenientes del torrente sanguíneo podrían invadir el cerebro e inducir una reacción inflamatoria, aunque el cerebro, por sí mismo, es capaz de producir alguno de tales agentes. En el cerebro la respuesta inflamatoria está mediada y modulada por citocinas. Esta respuesta por un lado, produce lesión primaria per se y, por el otro, contribuye a la lesión secundaria, al estimular la síntesis de otros mediadores capaces de perpetuar o empeorar la lesión, entre los cuales se destacan derivados del ácido araquidónico, neuropépticos y radicales libres de oxígeno entre otros.10 Dependiendo de la localización del evento hemorrágico la sintomatología será específica, puede estar ubicada a nivel lobar, putaminal, talámica, gangliobasal y pontina.

 

 
La hemorragia intracerebral espontánea se debe de manera predominante a hipertensión crónica y a cambios degenerativos de las arterias cerebrales. En nuestro caso la paciente no tenía antecedente de hipertensión arterial ni otro factor premorbido.

El tratamiento de la HIEP dependerá de la individualización de cada paciente, y la identificación de patologías de base tales como: aneurismas cerebrales, enfermedad de Moya-Moya, anemia de células falciformes, coriocarcioma metastático, coagulación intravascular diseminada entre otras entidades.21
En cuanto al tratamiento quirúrgico no se ha demostrado que la cirugía temprana ofrezca más beneficios que el tratamiento médico conservador.6 Pero es claro que la decisión de operar un paciente que haya sufrido una hemorragia intracerebral espontánea dependerá esencialmente de los principios neuroquirúrgicos del neurocirujano tratante.16

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