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Introducción
Una lesión o enfermedad grave de la médula espinal
constituye, sin duda, una de las calamidades más
devastadoras en la vida humana. Esto puede comprenderse
fácilmente si se da uno cuenta de la importancia fisiológica
primordial de la médula, no sólo como transmisor principal
de todos los impulsos y mensajes desde el cerebro a todas
las partes de cuerpo y viceversa, sino también como centro
nervioso por sí mismo, que controla funciones vitales como
los movimientos voluntarios, la postura, la vejiga, los
intestinos y la función sexual, así como la respiración, la
regulación de la temperatura y la circulación sanguínea. Por
consiguiente, una sección o una lesión grave de la médula
causada por un traumatismo o enfermedad, produce siempre una
invalidez de gran magnitud desde el lugar de la lesión hacia
abajo1.
Los traumatismos constituyen una de las causas más
importantes en las lesiones medulares, las cuales son
provocadas con mayor frecuencia por accidentes de tránsito,
caídas desde alturas, tiradas de cabeza en aguas poco
profundas, heridas por armas blancas o de fuego, accidentes
deportivos y laborales2.-3-4
Las lesiones medulares se comportan como una de las grandes
epidemias de este siglo que afectan a nivel mundial a un
número cada vez mayor de personas, su incidencia varía de un
país a otro. Éstas ocurren con mayor frecuencia en personas
jóvenes, cuyas edades oscilan entre 15 y 30 años, por tanto
afectan fundamentalmente a individuos en etapas productivas
de la vida y son 4 veces más frecuentes en los hombres que
en las mujeres por estar expuestos los primeros, en sentido
general, a actividades de mayor riesgo, donde no sólo se
producen deficiencias, sino también discapacidad y
minusvalía2.-5-3
El mecanismo de producción de la lesión medular es complejo:
rotación, hiperflexión, hiperextensión y fenómenos de
estiramiento son movimientos que pueden producir la lesión.
Microscópicamente se puede encontrar una médula edematizada,
equimótica, aplanada y comprimida, pero en otros casos
aparece aparentemente íntegra; además se encontrará
alteraciones de los vasos, así como de las raíces nerviosas
que pueden estar estiradas o seccionadas4.
El nivel de la lesión en la médula espinal determinará los
músculos de la respiración que están afectados. El diafragma
es el músculo más importante que se utiliza para respirar,
el mismo está localizado debajo de las costillas y separa el
pecho del abdomen; el nervio frénico, que va al diafragma,
está localizado a la altura de C3 – C4, si existe una lesión
a este nivel el diafragma no funcionará normalmente4.-6
Los músculos intercostales están localizados entre las
costillas, ayudando así al pecho a moverse para adentro y
afuera cuando se respira y tose. Los nervios que van a estos
músculos están ubicados entre T1 – T12. Si la lesión está en
T12 o encima, habrá dificultades para respirar profundamente
y la capacidad de toser se debilitará6.-7
Los músculos abdominales son los que trabajan cuando tienen
una respiración forzada como es la tos. Los nervios que van
a este músculo se localizan de T7 a T12, si la lesión en la
medula espinal está encima de T12 la capacidad de toser
disminuirá. Otro grupo de músculos, los llamados músculos de
acceso, están localizados en el cuello, estos también pueden
ayudar a respirar aumentando el volumen del diafragma al
inspirar6.-8
La parálisis afectará una mayor o menor parte del cuerpo en
dependencia del nivel de lesión; mientras más alta sea la
misma, mayor será la porción muscular paralizada y menos la
cantidad de músculos funcionando6.
El sistema respiratorio está involucrado invariablemente en
las lesiones medulares cervicales, si la lesión es C3,
existe una hipoventilación que precisa siempre respiración
asistida (por afectación del nervio frénico). Las lesiones
con diafragma íntegro tienen respiración espontánea, pero
las alteraciones de los músculos intercostales y abdominales
hacen que la fase respiratoria no sea óptima, dando lugar a
la no movilización de las secreciones, tos inefectiva, lo
que puede provocar obstrucción bronquial, atelectasia,
neumonías e insuficiencia respiratoria, y son las
principales causas de muerte en estos pacientes4.-9-10
Los pacientes con lesión medular cervical registran una
morbimortalidad que depende de factores tales como el nivel
de lesión, la gravedad (completa o incompleta), la edad, la
morbilidad asociada, el tipo de atención médica en el
momento del accidente y el tiempo de evolución de la
lesión2. La alteración funcional respiratoria más frecuente
es de tipo restrictivo con disminución de la compliance
toraco–pulmonar, movimiento paradójico del tórax y debilidad
muscular respiratoria9.-11-12
La determinación de la capacidad vital forzada (CVF) es una
medida que permite evaluar la capacidad ventilatoria de
manera rápida, sencilla y confiable1. Su variación permite
presumir la presencia de debilidad de los músculos
espiratorios o del diafragma; la determinación de las
presiones estáticas máximas caracteriza en forma diferencial
el compromiso de los músculos inspiratorios y
espiratorios.11-13
Numerosos estudios, en los últimos años, han demostrado que
cuando existe debilidad de los músculos respiratorios
aparecen episodios de hipoxemia e hipercapnia durante el
sueño, en particular durante la fase de movimientos oculares
rápidos (REM).14-15 La desaturación arterial de hemoglobina
durante la noche se acompaña de una desorganización
importante del sueño,15-16 la importancia de esta
desaturación se relaciona directamente con la pérdida de la
capacidad vital y con la saturación arterial de hemoglobina
diurna, así mismo es inversamente proporcional al grado de
hipercapnia diurna.14-16
Las alteraciones de la relación ventilación/perfusión se han
considerado también como causa importante de las
desaturaciones de oxígeno durante el sueño.
Entre los factores que influyen en su desequilibrio se
encuentran la disminución de la capacidad vital forzada de
la tos y de la aclaración bronquial nocturna con retención
de secreciones.2-4-17
Las alteraciones respiratorias durante el sueño son comunes
en pacientes tetrapléjicos y pueden estar acompañadas con
desaturaciones de oxígeno de manera significativa, esta
última empeora la función cognitiva durante el día,18-19-20
además de que está asociada a diferentes factores como el
índice de masa corporal,21-22-23 los ronquidos24-25-26 y la
circunferencia del cuello (corto y grueso),27 pues todo ello
contribuye a la reducción ventilatoria7-17 y a desórdenes
respiratorios obstructivos durante el sueño, lo que es causa
de muchos síntomas diurnos, como la somnolencia
excesiva.28-29-30-31-32
Cuando las desaturaciones se repiten o duran mucho, la suma
de tiempo pasado sin oxigenación puede provocar problemas
cardiorrespiratorios, tales como hipertensión arterial y
pulmonar o arritmias cardíacas (fibrilación auricular),
arritmia sinusal, bradicardia severa, asistolias y
taquicardia.22-23-25-33
Al conocer la repercusión sobre el organismo causada por las
alteraciones de los gases sanguíneos, y dentro de estas las
desaturaciones nocturnas, se hace necesario la realización
de estudios no invasivos como la oximetría de pulso. La
pulsioximetría permite la determinación de la saturación de
oxígeno de la sangre arterial con límites de confianza del
95 %.34-35-36
El conocimiento de estos trastornos es de interés mundial,
sin embargo, en la literatura nacional no se han encontrado
trabajos que evalúen la desaturación nocturna en pacientes
tetrapléjicos. En nuestro hospital esta patología es un
motivo frecuente de ingreso para tratamiento rehabilitador.
Este trabajo tiene la intención de aportar información a
nuestros colegas e interesar la realización de estudios, y
va especialmente dirigida a mejorar la atención del enfermo.
Material y método.
Se realizó un estudio de tipo observacional, descriptivo,
transversal y prospectivo en 20 pacientes con diagnóstico de
lesión medular cervical (tetraplejía) traumática, siguiendo
los criterios para la evolución neurológica en el tiempo de
la American Spinal Injure Association (escala ASIA),37 que
ingresaron en el Hospital Julio Díaz González durante el
período comprendido entre julio de 2003 y abril de 2004, los
mismos que cumplieron con los siguientes criterios:
Criterios de inclusión.
Sexo masculino.
Respiración espontánea.
Sin traqueostomía o con traqueostomía cerrada.
Estabilidad clínica (pacientes que no presentaran
exacerbación de los síntomas ni modificación del tratamiento
habitual durante al menos 1 mes antes de realizar el
estudio).
Saturación de oxígeno diurna mayor del 95% (pulsioximetría).
Columna vertebral alineada y sin órtesis torácica.
Criterios de exclusión.
Enfermedades asociadas como: enfermedades respiratorias
crónicas (cáncer de pulmón, fibrosis pulmonar,
bronquiectasias, micobacteriosis, asma bronquial, etc.),
cardiopatía congénita, insuficiencia cardiaca izquierda,
insuficiencia renal, insuficiencia hepática, diabetes
mellitus y enfermedades neuromusculares.
Clasificación ASIA.
Lesión completa A: Ausencia sensitiva y motora en el
segmento sacro S4 – S5.
Lesión incompleta B: Ausencia de función
motora por debajo del nivel de lesión y se preserva la
sensibilidad incluyendo S4 – S5.
Lesión incompleta C: Por debajo del nivel de lesión, hay
función motora no funcional en más de la mitad de los grupos
musculares clave, hay función sensitiva en S4 – S5,
contracción voluntaria del esfínter anal o contracción
muscular voluntaria entre segmentos por debajo del nivel de
lesión.
Lesión incompleta D: Hay función motora funcional en más de
la mitad de los grupos musculares clave.
Lesión incompleta E: Recuperación sensitiva y motora normal.
A cada paciente se le solicitó por escrito el consentimiento
informado para participar en la investigación. A todos los
pacientes se les estudió la función ventilatoria y la
saturación nocturna de oxígeno, de tales enfermos se
registraron los siguientes datos: edad, peso (kg), talla
(m), IMC (índice de masa corporal), ASIA, tiempo de lesión,
circunferencia (CC) y longitud del cuello (CL). El estudio
de la función ventilatoria se realizó en la mañana (entre 8
y 11 am), siguiendo la metodología del departamento de
pruebas funcionales ventilatorias (PFV) mediante un
neumotacógrafo portátil ponygraphic, obteniéndose las
siguientes variables: el volumen espiratorio forzado en el
primer segundo (VEF1), capacidad vital forzada (CVF) y la
relación entre estas dos mediciones (VEF1/ CVF), además de
la capacidad vital (CV).
Para la graduación de la limitación al flujo aéreo, se
utilizaron como valores de referencias los recomendados por
la ATS.
La fuerza de los músculos respiratorios se
evaluó midiendo la presión inspiratoria y espiratoria máxima
(PIM y PEM) mediante el equipo ELKA, siguiendo los valores
de las tablas de Rochester.
Se realizó la medición del cuello teniendo en cuenta la
longitud, desde la inserción del lóbulo de la oreja hasta la
línea media clavicular, dos centímetros por encima de la
clavícula (punto ERB), y la circunferencia hasta la membrana
del cartílago cricoideo.
La saturación arterial de oxígeno nocturna se midió mediante
el oxímetro de pulso OXY 9800, de producción nacional, el
cual fue innovado a sugerencia nuestra por los técnicos del
departamento de electromedicina, al suprimirle las alarmas
sonoras para saturación y pulso que avisan ante situaciones
de peligro potencial, para evitar la interrupción del sueño
del paciente. El equipo graba, cada
10 segundos, los datos de saturación y pulso
promediados sobre los últimos 8 pulsos del paciente, y
permite detectar y señalizar diversas situaciones de error
que pueden producirse durante su funcionamiento mediante
textos intermitentes en el display para su adecuada
corrección.
La grabación se programó de acuerdo a la metodología
expuesta en el manual del usuario, se utilizó un sensor de
presilla que fue colocado en el dedo índice de todos los
casos, previa evaluación del sistema arterial de la mano
utilizada. El monitoreo se inició teniendo en cuenta el
horario habitual de sueño del paciente y se mantuvo durante
toda la noche con un tiempo de registro mínimo aproximado de
180 minutos (TTM), con la observación directa de la
investigadora o personal adiestrado (médicos o enfermeras)
para la calidad del mismo.
La información registrada se archivó mediante el software
OXYTREND, previamente en una microcomputadora como ficheros
OXY para su posterior procesamiento. Del trazado nocturno se
obtuvieron los siguientes índices:
1. Saturación arterial de oxígeno basal (SaO2B), registrada
durante los primeros 5 minutos del trazado con el paciente
despierto y en posición supina.
2. Saturación arterial de oxígeno media (SaO2M) durante el
tiempo de registro.
3. Valor mínimo de saturación arterial de oxígeno (VMSaO2).
4. Porcentaje del tiempo de registro con saturación arterial
de oxígeno menor del 90% (TSaTO2 <90%).
5. Número de episodios de desaturación (disminución del
nivel de saturación basal de al menos 4 % por hora del
tiempo medido. Índice de desaturación de la oxihemoglobina (ODI).
Para calcular los índices de saturación, se abrieron los
ficheros con extensión .oxy por medio del Notepad de Windows
y, a continuación, se copiaron y pegaron en Excel de forma
individual. Desde Excel se abrió una macro que dividió la
única columna de valores de saturación y pulso en dos
columnas.
La columna de saturación se procesó en cada caso por medio
de la opción función (f) de Excel, obteniéndose la
saturación basal media y mínima. En el caso de la basal, se
promediaron los primeros 30 valores de saturación
registrados, que se corresponden con los primeros 5 minutos
de la grabación.
El tiempo de registro en minutos (TTM) se calculó dividiendo
el número de mediciones entre 6. El equipo graba 6
mediciones por minuto.
Para calcular el tiempo con saturación de oxígeno menor de
90% (TSaTO2<90%) y el ODI, se utilizaron fórmulas
matemáticas en Excel.
La evaluación de la somnolencia diurna excesiva (SDE) se
llevó a cabo mediante la escala de somnolencia de Epworth
(ESE) (anexo).29 Es un cuestionario de 8 preguntas que ha
sido propuesto como método alternativo para medir la
somnolencia diurna en adultos.
El cuestionario se contesta por el paciente solo y que
estima la probabilidad de quedarse dormido en 8 situaciones
de la vida cotidiana reciente, cada pregunta se puntúa de 0
a 3 (de mayor a menor riesgo de quedarse dormido en cada una
de las situaciones recogidas por las preguntas), por lo que
se puede obtener un máximo de 24 puntos; para este estudio
hemos utilizado la versión española de Epworth. Se sugiere
una puntuación de 10 como límite de la normalidad.
Procesamiento estadístico
Se creó una base de datos en FoxPro (DBIII) con los valores
de todas las variables del estudio para cada uno de los
pacientes y posteriormente se copió en Excel para su
procesamiento. Se le realizó un análisis de varianza (p<
0,05) para determinar la significación estadística entre los
pacientes en grupos de diferentes intensidades de lesión. Se
empleó la prueba de Newmank–Keuls test para la comparación
múltiple de media (Montgomery, 1991)38. Para probar la
normalidad de los datos se empleó la prueba de Kolmogorov–Smirnov
(Dixon and Massey, 1983).39 Se realizó un análisis de
correlación entre las magnitudes oximétricas y el ODI con el
objetivo de determinar el grado de relación estadística
entre éstas.
 |
Tabla 1. Distribución de los pacientes según la
intensidad de la lesión por la clasificación ASIA. |
Valores con letras
distintas presentan diferencias significativas
(p< 0,05), según prueba de Fisher. |
Análisis y discusión de los resultados.
Como se ha descrito en la literatura, las lesiones de la
médula espinal son frecuentes en nuestro medio y dentro de
estas, los tetrapléjicos. En nuestro estudio, la
distribución de los pacientes según la intensidad de la
lesión por la clasificación ASIA37 muestra una diferencia
significativa (p< 0,05) entre los completos e incompletos
(tabla #1), correspondiendo el mayor porcentaje a estos
últimos; esto se corresponde a la mayor frecuencia de
lesionados medulares incompletos tetrapléjicos que ingresan
en nuestro hospital, coincidiendo estadísticamente con la
literatura internacional revisada.19
El comportamiento de las características antropométricas y
demográficas según la intensidad de la lesión se muestra en
la tabla #2, en la misma se identifican los valores de la
media para cada grupo estudiado.
Lo resultados mostraron que no hay diferencias
significativas (p< 0,05) entre las intensidades de lesión
para la edad, IMC, LC, CC y el tiempo de evolución de la
lesión, debido al alto grado de variabilidad de dichas
magnitudes; sin embargo, se puede observar una tendencia a
valores más favorables en la completa en cuanto al período
de lesión que fue de 24 meses.
En relación al promedio de edad era de esperar este
comportamiento, pues generalmente las lesiones medulares
traumáticas ocurren en individuos jóvenes en edad laboral,
con profesiones de mayor riesgo, lo que coincide con la
literatura revisada.3-4
Si analizamos el estado nutricional, según el IMC se aprecia
cómo, en promedio, nuestros pacientes se encontraron dentro
del rango normal (IMC entre 18,5–24,9).40
Los resultados del estudio de las variables espirométricas y
de la fuerza de los músculos según la intensidad de la
lesión se exponen en la tabla #3.
En algunas magnitudes, tales como el PIM, VEF1, CVF y CV, se
puede observar que la comparación estadística entre las
distintas intensidades de lesión podría existir diferencias
significativas, pero en realidad tales diferencias no se
manifiestan debido al alto grado de variabilidad presente en
esta variable que solapan las diferencias existentes. A
pesar de no haber diferencias significativas con relación a
la intensidad de la lesión, se puede observar una tendencia
al mejoramiento de los valores en la completa e incompleta C
y D. Este proceso puede ser resultado a que estos grupos
tienen un mayor tiempo de evolución de la lesión y además
han recibido rehabilitación respiratoria. Está establecido
que la función pulmonar mejora con la cronicidad de la
lesión.11-41-42 Esta mejoría se atribuye a cambios en la
flaccidez asociada con la fase inicial de shock espinal, al
desarrollo de hipertonía de los músculos intercostales y
abdominales, y a una mejoría de la función de los músculos
accesorios y del diafragma. Sin embargo, Bach43 y
Kirshblum44 aceptan que es difícil predecir la evolución
funcional de los pacientes que no fueron rehabilitados.
Luego de analizar el comportamiento de la CVF en ambos
grupos (sin diferencias significativas, tabla anterior), se
realizó la distribución de los pacientes en relación al
grado de disfunción ventilatoria, atendiendo a los criterios
de la ATS (tabla #4). Como puede observarse, todos nuestros
pacientes mostraron un trastorno ventilatorio restrictivo
dado por una CVF por debajo del 80 % distribuidos en los
diferentes grados, desde ligero hasta muy severo, con
excepción del grupo de lesión completa, donde en el grado
moderadamente severo no encontramos pacientes, y en los de
lesión incompleta en el grado muy severo, donde no hubo
pacientes.
Nuestros resultados coinciden con otros estudios en cuanto
al tipo de disfunción ventilatoria que es fundamentalmente
restrictiva en los pacientes con lesión medular que está en
relación con la parálisis y debilidad de los músculos
respiratorios intercostales, accesorios y abdominales, y una
disminución de la distensibilidad torácica (aproximadamente
a un 70% del valor normal).2-11 En cuanto a la relación
entre el grado de disfunción ventilatoria restrictiva y el
tipo de lesión, ya sea completa o incompleta (que nuestro
estudio no mostró diferencias significativas), no
encontramos en la literatura revisada estudios al respecto.
Sin embargo, sí encontramos publicaciones donde se compara
la CVF en relación a la localización de la lesión, ya sea
cervical o torácica, como el realizado por Andrada y
colaboradores, del Instituto de Rehabilitación Psicofísica
de Buenos Aires, en el año 2001,2 y en el que encontraron
diferencias significativas entre ambos grupos con peores
valores para los lesionados cervicales.
 |
|
Tabla2. Comportamiento de las magnitudes
antropométricas y demográficas según la intensidad
de la lesión. |
Medias (valores) con
letras distintas presentan diferencias
significativas (p< 0,05), según pruebas de Newman-Keuls. |
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| Tabla
3. Comportamiento de las variables espirométricas y
de la fuerza muscular según la intensidad de la
lesión. |
Medias (valores) con
letras distintas presentan diferencias
significativas (p< 0,05) según pruebas de
Newman-Keuls. |
En la tabla #5 se muestran los datos obtenidos del registro
pulsioximétrico nocturno y la escala de somnolencia de
Epworth. El tiempo de grabación, muy similar en ambos
grupos, fue de 5 horas aproximadamente. De los índices
medidos sólo la SaO2B mostró diferencias significativas (p<
0,05) entre ambos grupos, siendo mayor en los pacientes con
lesión medular completa (98%) que en los pacientes
lesionados incompletos B (92%), siendo la SaO2M y VMSaO2 muy
similares en ambos grupos.
A pesar de no identificar pacientes desaturadores y
encontrar un comportamiento similar del TSaTO2 < 90 % y del
ODI entre ambos grupos (p> 0,05), sí observamos una mayor
tendencia de los lesionados completos a desaturar, dado a
que permanecieron más tiempo con saturación de oxígeno por
debajo del 90% del sueño medido, y además presentaron
índices de saturación de la oxihemoglobina mayor con
respecto a los incompletos.
La ESE aplicada no mostró diferencias estadísticamente
significativas (p< 0,05) entre ambos grupos y los valores
medios para cada uno se encontraron por debajo de 10. En
relación con estos resultados, nuestro estudio difiere de
otras investigaciones que sí han encontrado pacientes
tetrapléjicos con desaturaciones de la oxihemo-globina
durante el sueño, como el realizado por Flavell y
colaboradores15; muchas de estas caídas de la saturación de
oxígeno nocturna han sido relacionadas con episodios de
apnea durante el sueño, encontrándose una mayor prevalencia
de síndrome de apnea obstructiva durante el sueño (SAOS) en
estos pacientes con respecto a la población general.18-19-22
Con nuestros resultados, teniendo en cuenta el ODI y la ESE,
es poco probable que existan entre nuestros pacientes casos
de SAOS. No obstante, para confirmar este tipo de
enfermedad, se necesitan estudios más sofisticados como la
polisomnografía.
 |
| Tabla
4. Distribución de los pacientes en relación al
grado de disfunción ventilatoria restrictiva según
la intensidad de la lesión. |
En la tabla #6 se representa una matriz de correlación entre
el ODI y el resto de las variables del estudio oximétrico
nocturno en los dos grupos de pacientes. En la misma podemos
apreciar cómo para ambos grupos el ODI tuvo una correlación
positiva significativa (p< 0,05), con la variable TSaTO2 <
90 %, lo cual es de esperar, puesto que son 2 variables que
de distinta forma evalúan el grado de desaturación de la
oxihemoglobina durante el tiempo de registro, y cuando una
tiende a modificarse, la otra debe hacerlo de forma
proporcional.
Por otra parte, en el caso de los lesionados completos
existe una correlación significativa negativa (p< 0,05)
entre el ODI y los valores de saturación media y mínimo, lo
que significa que son inversamente proporcionales y, por
tanto, los valores del ODI más elevados que mostraron estos
pacientes están en relación con una peor oxigenación durante
el sueño, lo que se evidencia en los valores más bajos de
SaO2M y el VMSaO2 que presentaron.
 |
| Tabla
5. Comportamiento de las variables oximétricas según
la intensidad de lesión y escala de somnolencia
diurna de Epworth. |
Medias (valores) con
letras distintas presentan diferencias
significativas (p< 0,05), según prueba de Newman-Keuls |
Conclusiones.
1. En los pacientes tetrapléjicos estudiados se encon-traron
casos con desaturaciones poco significativas de la
oxihemoglobina durante el sueño.
2. Los pacientes con lesión medular completa desatu-ran más
que los incompletos.
3. Todos los pacientes estudiados mostraron un trastorno
ventilatorio restrictivo de diferentes grados.
 |
| Tabla
6. Matriz de correlación entre ODI e indicadores
oximétricos en los grupos de pacientes de intensidad
de lesión completa e incompleta. |
|
Valores con
correlaciones significativas (p< 0,05) según la
prueba de Kologorov – Smirnov. |
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