Volumen 15, Número 1, 2006

 
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                    ARTICULO ORIGINAL                

 

Estudio de ochenta pacientes con Epilepsia Benigna
de la Niñez con Espigas Centrotemporales

Dr. Isaac Yépez Erazo1, Dr. José Zambrano Arteaga1, Dr. Édison Vásquez González1

 

Resumen
La Epilepsia Benigna de la Niñez con Espigas Centrotemporales (EBNECT) constituye la forma más frecuente de epilepsia idiopática en la población pediátrica. Presentamos 80 casos con este diagnóstico analizando sus características clínicas, electrofisiológicas y particularmente sus evoluciones atípicas. Resultados: El 71% fueron del sexo masculino (relación 2.5:1), las crisis parciales motoras fueron las más frecuentes (40%) seguidas de las parciales secundariamente generalizadas (35%). El 75% de las crisis se presentaron durante el sueño. El 66% de nuestros pacientes no fueron medicados y un paciente mostró cuadro electro-clínico de EBNECT y de epilepsia benigna occipital tipo Panayiotopoulos en forma concomitante. El 5% evolucionó en forma atípica: un paciente como EBNECT atípica con compromiso del lenguaje e hiperactividad, otro desarrolló un síndrome de punta-onda continua del sueño lento y un paciente que debutó como estado epiléptico focal en hemicara con anartria. Conclusiones: El presente estudio puntualiza su diagnóstico diferencial y alerta sobre el fenómeno de bisincronismo secundario que puede presentarse en este tipo de epilepsia, el rol que las drogas antiepilépticas juegan en su probable aparición y los cambios oportunos y adecuados para evitar el compromiso cognitivo futuro. No obstante, en el 95% de nuestros casos, la evolución de la EBNECT fue favorable.

Abstract
The Benign Epilepsy of Childhood with centrotemporal Spikes (BECCTS) constitutes the most common form of idiopathic epilepsy in the paediatric population.


We present 80 cases with this diagnosis analyzing its clinical and electrophysiological characteristics, and particularly its atypical evolution. Results: 71% were male (relation 2.5:1), the partial motor seizures were the most frequent (40%) followed by the partial generalized secondarily (35%). 75% of the seizures appeared during sleep. The 66% of our patients were not medicated and a patient showed an electro-clinical picture of BECCTS and of Occipital Benign Epilepsy, Panayiotopoulos type, in concomitant form. 5% evolved in atypical form: a patient as atypical BECCTS with compromised language and hyperactivity, another developed a continuous point-wave syndrome of slow sleep and a patient debuted as focal epileptic state in hemi face with anarthria. Conclusions: The present study remarks its differential diagnosis and alerts about the phenomena of secondary bisynchronism that can appear in this type of epilepsy, the role that antiepileptic drugs play in its probable appearance and the proper and adequate changes to avoid future cognitive compromise. However, in 95% of our cases, the evolution of the BECCTS was favourable.

 

Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 15, No 1, 2006

 

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Introducción
La epilepsia focal benigna de la niñez con espigas centrotemporales (EBNECT) es la forma más conocida y mejor estudiada del grupo de las epilepsias focales idiopáticas (EFI),1-2 y es así que en la década del 50 por primera vez se reportaron la presencia de espigas “migratorias” de origen en la región rolándica o centrotemporal.3-4


Posteriormente, en el año de 1958, Nayrac y Beaussart describieron la relación clínico-electroencefalográfica en este tipo de EFI (5). En 1967, en Francia y Estados Unidos se presentaron simultáneamente dos series en donde se agrupaban las características clínicas, electroencefalográficas y evolutivas de este tipo de epilepsia en la niñez.6-7 Característicamente, este tipo de epilepsia es de evolución benigna, conforme se aprecia en todas las series descritas, sin embargo se han reportado casos de evoluciones atípicas.8-17 Se ha demostrado también la relación que existe con el cromosoma 15q14.8


Hacia el final de la década del 70, en España y Argentina se publicaron los primeros trabajos en lengua hispana.18-23 Curiosamente, en 1977, Fejerman y Medina describieron la EBNECT en su obra “Convulsiones de la Infancia” dentro de las epilepsias temporales, aunque conocían claramente de su origen frontal.22


La EBNECT se considera actualmente como la forma aislada de epilepsia más común en niños de edad escolar y representa aproximadamente el 24% de los síndromes epilépticos en niños de 5 a 14 años de edad.24 En otro estudio de cohorte con un universo de 440 pacientes, la EBNECT constituyó en cambio el 8%.25


Otro estudio demostró que como antecedente familiar un 15% de los hermanos de los pacientes con este tipo de epilepsia habían tenido convulsiones o presentaban en el electroencefalograma (EEG) espigas rolándicas, mientras que el 19% presentaron espigas, pero sin mostrar clínica compatible, es decir, nunca presentaron crisis; por último, un 11% tuvieron episodios convulsivos durante la niñez que después desaparecieron.26


A pesar de haberse encontrado un locus génico en el cromosoma 15q14, un estudio italiano con 70 familias no pudo encontrar un ligamiento con dicha región.27


El objetivo del presente estudio es presentar nuestra casuística de 80 pacientes atendidos en la Unidad de Epilepsia del Hospital Pediátrico Dr. Roberto Gilbert E., analizando sus principales características clínicas, electrofisiológicas y la aparición de evoluciones atípicas con su respectivo tratamiento y evolución.

Materiales y métodos de estudio
Se evaluaron 80 pacientes vistos en la Unidad de Epilepsia del Hospital Pediátrico Dr. Roberto Gilbert E., entre enero de 2003 y enero de 2006, con un tiempo de seguimiento de 6 a 36 meses (media: 22 meses, y mediana: 18 meses).


Los pacientes debían cumplir los siguientes criterios de inclusión: edad entre 3 y 15 años, neurodesarrollo previo normal, examen neurológico normal, y estudios por tomografía axial computarizada (TAC) y/o resonancia magnética (RM) de cerebro normales. El EEG debía mostrar espigas o paroxismos de punta-onda en regiones centrotemporales uni o bilaterales, sincrónicas o asincrónicas. Se excluyeron aquellos pacientes con examen neurológico anormal previo al inicio de su cuadro convulsivo, menores de 3 años o mayores de 15, y EEG con paroxismos de polipunta (PP) o polipunta-onda (PPO) generalizada o EEG persistentemente normales.


Pacientes con EEG normal al inicio, fueron seguidos hasta la localización de la espiga centrotemporal e incluidos en el presente estudio. El EEG fue realizado en el 100% de los casos, predominantemente en sueño y siguiendo las normas internacionales 10-20 de aplicación de electrodos.
Todos nuestros pacientes tuvieron estudios de imágenes realizados (TAC y/o RM de cerebro).

Las variables indicadas para este estudio fueron:
1. Grupos etarios.
2. Sexo.
3. Antecedente patológicos personales y familiares.
4. Electroencefalograma.
5. Tipo de crisis: focales, generalizadas, secundariamente generalizadas.
6. Presentación: sueño y vigilia.
7. Frecuencia de presentación: anuales, semestrales, mensuales.
8. Tratamiento: pacientes medicados y no medicados.
9. Evoluciones atípicas.

Resultados del estudio
El universo del estudio corresponde a 80 pacientes, 23 sexo femenino y 57 del sexo masculino.


De los 80 pacientes del universo de nuestro estudio, el 40% debutó con crisis parciales, el 35% con crisis secundariamente generalizadas, y el 25% con crisis generalizadas.


Con relación a la edad el mayor número de casos se presentó entre los 7 y 10 años de vida en 34 pacientes (43%), 25 pacientes entre las edades de 3 a 6 años (31%) y 21 pacientes entre las edades de 11 a 15 años (26%) (Tabla1).


En relación al sexo, el mayor número de casos se presentó en el sexo masculino con 57 casos (71%) y 23 en el sexo femenino (29%), en una relación 2.5:1.


Las crisis parciales motoras fueron el tipo de crisis más frecuentes, tanto en el sexo masculino como el femenino (40%), seguidas de las crisis secundariamente generalizadas (35%) y generalizadas (25%).


El 24% de los pacientes (19 casos) presentaron convulsiones febriles en los primeros 5 años de vida. Migraña en el 10% (8 casos) y trauma cráneo-encefálico leve en el 6% (5 pacientes).


En el 29% de los casos se registraron antecedentes familiares de epilepsia, y en el 5%, de convulsiones febriles.


El mayor número de pacientes presentaron las crisis durante el sueño, que corresponde a 75%, y sólo el 25% se presentó en vigilia.


Las crisis durante el sueño fueron predominantes en todos los grupos etáreos.


Las crisis durante el sueño fueron predominantemente frecuentes en el sexo masculino en 50 de 57 pacientes (88%). En cambio, en el sexo femenino fueron más frecuentes las crisis en vigilia (57%) (Tabla 2).
 

Las crisis se presentaron con una periodicidad semestral u anual en el 56% de los casos. El 30% se presentó en forma trimestral y sólo un 14% tuvieron crisis persistentes en forma mensual (Tabla 3), datos que concuerdan con lo publicado en la literatura internacional.


Espigas centrotemporales estuvieron presentes al inicio en el 60% de los casos (Fig. 1), con un predominio izquierdo sobre el derecho. En el 3% de los casos las espigas fueron bilaterales. El 40% de los EEG fueron normales al inicio del cuadro epiléptico y posteriormente todos mostraron espigas centrotemporales.


El 66% de los pacientes con EBNECT no recibieron medicación. El 34% restante, que corresponde a aquellos pacientes que repitieron crisis en forma mensual y trimestral, fueron tratados con drogas antiepilépticas.


Las drogas utilizadas fueron carbamazepina, oxcarbazepina, ácido valproico y benzodiazepinas. Curiosamente, uno de nuestros pacientes presentó concomitantemente crisis de EBNECT y de la epilepsia benigna occipital tipo

 

Figura 1: EEG de sueño: Paciente sexo masculino, 7 años de edad con espigas centrotemporales izquierdas.
 
Figura 2: EEG de sueño: Paciente femenino de 7 años con EBNECT atípica, mostrando paroxismos de punta-onda
con tendencia a la generalización. Observe hacia el final del trazado espigas centrotemporales bilaterales.
 
Figura 3: EEG de sueño: Paciente masculino de 8 años con punta-onda
continua del sueño lento asociado a un trastorno conductual severo.

 

 

Tabla 1: Tipo de crisis según el tipo etáreo.
 
Tabla 2: Relación de presentación de la crisis entre sexo y ritmo circadiano.
 
Tabla 2: Relación de presentación de la crisis entre sexo y ritmo circadiano.

 

Panayiotopoulos y EEG con espigas centrotemporales y occipitales a la vez.

Evoluciones atípicas.
En nuestro estudio se presentaron cuatro casos de evoluciones atípicas:

1. Niña de 6 años que presentó crisis tónicas, clónicas y atónicas asociadas a trastornos de conducta, hiperactividad y trastorno del lenguaje. El EEG mostró espigas centrotemporales bilaterales con tendencia a la difusión y paroxismos de punta-onda generalizados frecuentes (Fig. 2). Fue medicada con benzodiazepinas y ácido valproico con control de las crisis, pero con hiperactividad y trastorno del lenguaje residual hasta la actualidad.


2. Niña de 9 años con crisis similares al caso uno, pero con excelente respuesta al ácido valproico. En la actualidad, la paciente se encuentra libre de crisis, con lenguaje y escolaridad normal.


3. Paciente de 8 años que desarrolló cuadro conductual severo con afasia y su EEG mostró punta-onda continua del sueño lento (POCSL) en más del 85% del trazado electroencefalográfico (Fig. 3). El cuadro cedió con benzodiazepinas combinadas con ácido valproico.


4. Paciente de 8 años que debutó su cuadro convulsivo como estado epiléptico focalizado en hemicara, que en ocasiones evolucionaba hacia una marcha jacksoniana comprometiendo todo el hemicuerpo, con una duración aproximada de 4 horas, y que cedió luego de la aplicación de diazepan y posterior impregnación con fenitoína en forma endovenosa. Este paciente no volvió a repetir crisis hasta la actualidad, con un tiempo de seguimiento de dos años y seis meses, con examen neurológico y desarrollo psicomotor normal.

Discusión.
La EBNECT es un tipo de epilepsia focal de etiología idiopática, que se la conoce desde hace 50 años y aceptada por la comisión de clasificación y terminología de la ILAE desde 1989.28


La EBNECT es una epilepsia que aparece en edad preescolar y escolar; las primeras crisis se registran entre los 3 y 13 años de vida en un 75% de los pacientes, presentándose el mayor número de casos entre los 5 y 10 años.29


En nuestro estudio todos los pacientes iniciaron las crisis en la niñez a partir de los 3 años y su remisión hacia los 15 años; la máxima incidencia se presentó entre 7 y 10 años de edad.


Es significativamente más frecuente en hombres que en mujeres, con una relación de 3:2.30


En nuestro estudio se presentó un predominio del sexo masculino con respecto al femenino en una relación 2.5:1


Se ha descrito una larga lista de signos y síntomas que componen o caracterizan a las crisis focales que se presentan en vigilia en la EBNECT.31-32


Signos motores orofaciales: movimientos tónicos o clónicos de un lado de la cara con predilección en la comisura labial (contralaterales a la espiga temporal central).También se observa movimientos de la lengua, dificultad para deglutir la saliva, sonidos guturales e hipersalivación.33


Es común observar bloqueo del habla por contracción tónica de los músculos faríngeos y bucales, es decir, se trata de verdaderas crisis anártricas.34


Fenómenos somato-sensoriales: como parestesias de lengua, mucosa yugal, encías o labios, mejilla y miembro superior generalmente unilaterales.35


Así mismo, se ha descrito sofocación con preservación de la conciencia, donde el paciente posteriormente puede describir o relatar la crisis como sensación de corriente eléctrica o punta de agujas en hemicara, brazo, lengua y encías.36


En ocasiones puede presentarse el llamado “Ataque braquio-facial,” con hemiclonía facial y compromiso de un miembro superior, que luego puede difundir al miembro inferior y al hemicuerpo contralateral para convertirse en una convulsión secundariamente generalizada acompañada de un cortejo sintomático vegetativo.37


En algunos casos se puede presentar marcha jacksoniana e incluso puede presentar un estado epiléptico.38


En la mayoría de nuestros pacientes, las crisis convulsivas se presentaron con la siguiente secuencia clínica:

1º- Inicio somatosensorial orofacial.
2º- Crisis tónico-clónica facial unilateral.
3º- Afectación motora bucofaríngea y/o laríngea.
4º- Fase anártrica.

La frecuencia de la crisis en un paciente con EBNECT es muy baja de manera natural e independiente del tratamiento. A veces se presentan por una sola ocasión y de allí nunca más. El 66% de los casos se repite en intervalos de 2 a 12 meses.39 Los ataques, por lo general, son cortos (de aproximadamente 2 minutos de duración) y las crisis en vigilia tienden a ser más cortas que las crisis nocturnas.40


En nuestro estudio la periodicidad de recurrencia fue mayormente semestral con 56%, trimestral con 30% y menor a un mes el 14%, y las crisis se presentaron con mayor frecuencia durante la primera etapa del sueño, con una duración no mayor a 2 minutos, siendo incluso en vigilia más breves. Uno de nuestros pacientes debutó como estado epiléptico focalizado en hemicara de 4 horas de duración.


El EEG en la EBNECT muestra espigas de localización rolándica inferior,41-42 las que aumentan durante el sueño, y no se modifican con la apertura o cierre palpebral, ni por estimulación fótica.43-44


Un aspecto importante del EEG en estos pacientes es que la actividad de base permanece normal. Las espigas pueden aparecer de forma aislada o agrupadas, son de gran amplitud, difásicas, de alto voltaje, con un dipolo transverso y están frecuentemente seguidas de una onda lenta, que se proyecta sobre áreas centrales y temporales.45-46 En nuestro estudio los EEG presentaron un trazado de fondo normal y paroxismos centrotemporales, en la mayoría de nuestros pacientes a predominio del lado izquierdo. Las características morfológicas señaladas fueron transitorias en muchos casos, porque se normalizaron en controles posteriores.


El EEG interictal en vigilia igualmente presenta espigas en la región central o mediotemporal.47-48 Las espigas se presentan en un 60% en forma unilateral y en un 40% bilateral, y pueden ser unifocales, bifocales o multifocales.49 En ocasiones pueden verse también descargas generalizadas de punta–onda.50
En el análisis del diagnóstico diferencial debe observarse que la sola presencia de la espiga centrotemporal, no es suficiente para el diagnóstico de EBNECT, pues en el mismo grupo de edad pueden existir niños con este patrón electroencefalográfico sin epilepsia.51


Es muy importante tener en cuenta la presencia de la espiga centrotemporal en el EEG por dos factores importantes52:


1. Las espigas centrotemporales en el EEG son muy prevalentes y es muy fácil cometer el error de darles un significado etiológico en niños que tienen otro problema no epiléptico en su naturaleza, como por ejemplo: hipersomnia, alteración del sueño, problemas del comportamiento, cefalea, y que no deben ser tratados como fenómenos epilépticos. Dicho de otra manera, el hallazgo de una espiga centrotemporal en el EEG no debe hacer llegar a la conclusión fácil de que esa es la causa del trastorno que lo lleva a la consulta dando un falso positivo.53


2. Algunos pacientes pueden tener espigas centro-temporales con manifestaciones críticas, como un fenómeno añadido a su encefalopatía. Por ejemplo, pueden tener una esclerosis tuberosa y presentar durante años una epilepsia rolándica que sigue el curso benigno en los niños sin lesión cerebral, y tiempo después desarrollar otros tipos de crisis propios de su esclerosis tuberosa, que incluso pueden ser rebeldes al tratamiento.54


También está descrito la coexistencia de espigas centrotemporales en pacientes con epilepsia idiopática, como en la epilepsia benigna occipital de la niñez tipo Panayiotopoulos.55


En definitiva, hay varias condiciones donde puede aparecer una espiga centrotemporal en forma fortuita, como en el Síndrome de Rett, Síndrome del Cromosoma X Frágil.56


Así mismo, se pueden encontrar espigas en regiones centrotemporales con idéntica morfología a las EBNECT y corresponder a causas sintomáticas como tumores,57-58 trastornos de la organización cortical,59 malformaciones vasculares arteriovenosas,60 quistes61 e infecciones.62-63


En ocasiones, la EBNECT puede evolucionar hacia una “forma atípica,” con crisis de ausencias atípicas o crisis mioclónica-atónicas y trastornos en el área de la conducta, muy difícil de distinguirla clínicamente de un Síndrome de Lennox-Gastaut,64 y los EEG obtenidos durante los períodos de mayor frecuencia de crisis, muestra actividades de punta–onda continua durante el sueño lento, indistinguibles de las descargas observadas en el síndrome de POCSL.65


El seguimiento por varias semanas de muchos pacientes demostró que, en general, el pronóstico es excelente66 y que la epilepsia remite espontáneamente en la adolescencia,67 sin embargo, se han comunicado evoluciones atípicas del 1 al 5% de los pacientes que desarrollan un cuadro conductual severo y POCSL o con compromiso cognitivo y del lenguaje, como en los casos del síndrome de Landau-Kleffner.68


Otra rara complicación en la evolución de niños con este desorden, es un estado de EBNECT presentando un estado epiléptico durante el sueño, y también un estado parcial persistente durante la vigilia y el sueño, con crisis de localización facial, anartria y sialorrea, resistente a los antiepilépticos, que pueden durar días o semanas y que sólo ceden con la administración de esteroides.69


Por último, Fejerman y colaboradores, mencionan que algunos pacientes con EBNECT pueden tener evoluciones atípicas mixtas, es decir, una combinación de EBNECT atípica con afasia y mostrar en sus EEG una POCSL con compromiso intelectual moderado en su evolución.70


En relación a esto, el caso número dos de nuestra serie con evoluciones atípicas mostró compromiso en el área de la conducta en forma severa, que cedió luego del cambio de la droga antiepiléptica, y trastorno del lenguaje que persistió hasta la actualidad.


Ciertas drogas antiepilépticas como fenitoína, carbamacepina, fenobarbital y ácido valproico han sido relacionadas como responsables de la sincronización bilateral secundaria en el EEG, incluso asociadas a evoluciones atípicas.71-75


En el diagnóstico de la EBNECT, es importante la evaluación general del paciente que incluya una buena historia clínica, examen neurológico, estudios de imágenes y el EEG que muestre las espigas centrotemporales.76 Por años se ignoró el curso benigno de esta patología y se realizaron tratamientos muy largos, incluso de por vida, o se tomó por muchas décadas una actitud reservada ante este síndrome. Muchos autores recomiendan actualmente una conducta expectante y nunca iniciar tratamiento con la primera crisis convulsiva.77-78


En muchos casos es fácil controlarla, pero en otros se necesita su manejo con medicamentos en forma cuidadosa.79 Entre los medicamentos que con mayor frecuencia han sido utilizados con excelentes resultados, están fenobarbital, fenitoína, carbamacepina,80 oxcarbacepina, y como alternativa, cuando no cede a lo anterior, se recomienda el uso de ácido valproico.81 Otros medicamentos poco utilizados son las benzodiazepinas.


En nuestro estudio un porcentaje muy bajo necesitó medicación, aproximadamente el 34% de ellos, los cuales conservaron una buena evolución con el uso de carbamacepina, oxcarbacepina o ácido valproico, entre los medicamentos más utilizados.


Los pacientes no medicados tuvieron una excelente evolución y se mantuvieron bajo conducta expectante.
La normalización del electroencefalograma se presenta a los seis meses de iniciado el tratamiento. Por lo general, se considera que luego de un período de tiempo de aproximadamente de 2 años libres de crisis,82 aunque persistan las manifestaciones electroencefalográficas, se pueden descontinuar las drogas antiepilépticas. La discontinuidad máxima de los antiepilépticos en esta patología es hasta los 16 años de edad.83


Si al suspender la medicación hay recurrencia, es necesario el restablecimiento del tratamiento.84 En nuestro estudio no se presentó ningún caso de recurrencia luego de suspendida la medicación antiepiléptica.

Conclusiones
La EBNECT constituye el tipo de epilepsia idiopática más frecuente en pacientes en edad escolar. La alta incidencia en nuestro medio tal vez esté relacionada con el hecho de que la Unidad de Epilepsia del Hospital Roberto Gilbert E. actualmente está considerada como un centro de derivación nacional de pacientes epilépticos, pues recibe niños desde todo el país.


No obstante, es necesario que ante la sospecha de un paciente con clínica de este tipo de epilepsia, aunque tenga EEG compatibles como la presencia de la espiga centrotemporal, tenemos la obligación de descartar causas sintomáticas que puedan estar relacionadas, asociadas o coexistir fortuitamente como hemos señalado en el presente estudio.


Un hecho importante en recalcar es que la EBNECT puede estar relacionada igualmente con otros tipos de epilepsias focales idiopáticas, fundamentalmente con la epilepsia benigna occipital tipo Panayiotopoulos, la cual puede preceder o coexistir combinada o concomitantemente como en uno de nuestros casos.


De la misma manera, debemos estar atentos ante la aparición de síntomas y signos que puedan estar relacionados con una “evolución atípica”, tales como los trastornos conductuales, la afasia, crisis atónicas frecuentes y el espectro de punta-onda continua del sueño lento; se debe considerar fuertemente el fenómeno de bisincronismo secundario de las espigas y el papel que ciertas drogas antiepilépticas pueden jugar en la génesis de dichas evoluciones. Realizar los cambios oportunos y adecuados en la medicación antiepiléptica evitaría la evolución no favorable con compromiso en sus niveles intelectuales.


Por último, a pesar del corto tiempo de seguimiento, podríamos decir que la EBNECT constituye una epilepsia focal benigna con evolución favorable en el 95% de nuestra casuística, con examen neurológico y desarrollo psicomotor normal hasta la actualidad.

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Editora: Dra.  Rocío Santibáñez

Dirección: Clínica Kennedy, Sección Gamma, Oficina 102.

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