Tratamiento Agudo del Infarto Cerebral
José G. Romano1

A pesar de una reducción significativa en las últimas tres décadas en la mortalidad por desórdenes cerebrovasculares, la Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) permanece un problema de salud muy serio. Con tasas un tanto menor a 100/100,000 habitantes para hombres, y 70/100,000 para mujeres, la EVC se mantiene como la tercera causa de mortalidad en países desarrollados. En EUA, con más de 700,000 nuevos eventos cada año, cuatro millones de sobrevivientes de la EVC en cualquier momento, y con 160,000 muertes anuales, ésta es la primera causa de incapacidad y la tercera causa de mortalidad en ese país. Con el desarrollo de nuevos tratamientos efectivos, el infarto cerebral isquémico agudo, el cual es responsable del 80 al 85% de toda la EVC, es ahora una emergencia neurológica eminentemente tratable. Antes de discutir la terapéutica aguda del infarto cerebral, vale la pena revisar brevemente los cambios hemodinámicos que ocurren en el tejido isquémico. El cerebro requiere de aproximadamente 50 cc de flujo sanguíneo por 100 gramos de tejido cerebral por minuto para llenar sus requisitos metabólicos. Sin embargo, áreas con flujo mayor de 20 cc/100 gr/min. funcionan normalmente. Cuando el flujo cae por debajo de 10 cc/100 gr/min. se desarrollan cambios irreversibles que resultan en muerte tisular. Las zonas con flujo entre 10 y 20 cc/100 gr/min. son eléctricamente silenciosas y por lo tanto no son funcionales, pero son potencialmente salvables si se restaura un flujo adecuado en un lapso de horas. Esto se denomina como la penumbra isquémica. Sin embargo, aun sin caídas mayores de flujo sanguíneo, este tejido en la penumbra isquémica desarrollará muerte tisular si no se normaliza el flujo sanguíneo. Esto es causado por influencias excito-tóxicas, probablemente mediadas en gran parte por niveles excesivos de neurotransmisores como el glutamato. El tratamiento agudo del ictus cerebral se enfoca en medidas para recuperar la penumbra isquémica. Inicialmente, esta representa hasta un 90% del tejido cerebral en riesgo, y en las siguientes horas el tejido en la penumbra disminuye y el tejido infartado aumenta. De ahí la urgencia de iniciar el tratamiento a la brevedad posible. Los tres principios terapéuticos incluyen la reperfusión de la obstrucción vascular, el incremento del flujo colateral, y disminución de influencias excito-tóxicas. Reperfusión vascular: Hasta hace poco, el riesgo hemorrágico del uso de agentes trombolíticos era prohibitivo. Sin embargo, una serie de ensayos clínicos han demostrado que el activador tisular del plasminógeno administrado por vía endovenosa tiene eficacia significativa y un riesgo moderado. Cuando éste se aplica dentro de  las primeras 3 horas del inicio del ictus, la probabilidad de estar libre de secuelas neurológicas apreciables a los  3 meses incrementa en un 30%, comparado con placebo. Con un riesgo del 6% de hemorragia cerebral sintomática, es una droga que debe ser utilizada cautelosamente. Para evitar complicaciones, es necesario observar meticulosamente los criterios de inclusión y exclusión: Uso del activador tisular del plasminógeno Indicación: Síntomas de isquemia cerebral con inicio <3 horas. Dosis: 0.9 mg/kg de peso, 10% como bolo, el resto en 1 hora, con dosis máxima de 90 g. Exclusión:
• Síntomas mínimos o que estén mejorando espontáneamente.
• Punción arterial en sitio no compresible en los últimos 7 días.
• Intervención quirúrgica en los últimos 14 días.
• Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria en los
últimos 21 días.
• Infarto del miocardio, infarto cerebral o trauma cerebral en los últimos 3 meses.
• Historia de sangrado cerebral.
• Historia de aneurisma intracraneal.
• Cuenta plaquetaria menor de 100,000.
• Uso de anticoagulantes con INR >1.7.
• Glicemia <50 mg/dL.
• TA >185/110 aun después de tratamiento antihipertensivo.
• Evidencia de hemorragia en tomografía computada cerebral.
• Hipodensidad >1/3 del territorio de la arteria cerebral media.
 

Desafortunadamente, el límite de 3 horas para el uso de este agente resulta en que la mayoría de las víctimas no sean tratadas, ya que el activador tisular del plasminógeno por vía endovenosa no es útil después de 3 horas. El uso de agentes trombolíticos por vía intra-arterial se utiliza con frecuencia en ciertos centros con los recursos y experiencia necesarios para esta intervención. Además, es posible que nuevas técnicas de imagen, que cuantifiquen la relación entre tejido penumbra (salvable) y zonas con daño irreversible, sean útiles en la aplicación de intervenciones de reperfusión, sin estar limitados por criterios temporales estrictos. La resonancia magnética con secuencias de difusión y perfusión permite estimar la cantidad de tejido en riesgo y dicha técnica está siendo ensayada como criterio de administración de trombolíticos en ciertos estudios clínicos. Incremento del flujo colateral: Es de primordial importancia mantener un flujo adecuado al tejido de penumbra para evitar que este tejido muera. Esto se logra primeramente al evitar bajas de tensión arterial. En la isquemia cerebral aguda, se recomienda no tratar presiones sistólicas debajo de 220 mm Hg. y presiones diastólicas menores de 120 mm Hg. Sin embargo, si existiera isquemia coronaria, disección aórtica o edema pulmonar concomitante, sería necesario reducir la tensión arterial. En el caso que se administren trombolíticos, la tensión arterial no debe exceder 180 mm GW sistólica y 110 mm GW diastólica. En ciertos casos, particularmente cuando existe fluctuación de síntomas relacionados a bajas de tensión arterial, como en presencia de una obstrucción arterial intracraneal, se pueden utilizar vasopresores. En cuanto a la volemia, se debe mantener un estado euvolémico utilizando soluciones normotónicas. El uso de coloides, y en particular de la albúmina sérica, está siendo evaluado.

Bloqueo excito-tóxico: Si se inhibieran las influencias excito-tóxicas se debería de preservar el tejido en la penumbra isquémica hasta que ocurra la reperfusión vascular, ya sea terapéuticamente o espontáneamente (debido a acciones trombolíticas endógenas). Desafortunadamente, la experiencia clínica con diversos agentes neuroprotectores ha sido decepcionante. Existen dos condiciones que aceleran el metabolismo de la penumbra isquémica y resultan en mayor daño tisular; estas son la hiperglicemia y la hipertermia. El tratamiento agresivo de estas condiciones es clave para disminuir la mortalidad e incapacidad. El uso de la hipotermia terapéutica está en estudio. El uso de anticoagulantes en el tratamiento agudo del infarto cerebral tiene un papel limitado. Los agentes antitrombóticos previenen la recurrencia de eventos isquémicos, pero la recurrencia temprana es rara y las complicaciones hemorrágicas no son insignificantes. Los estudios con heparina intravenosa, heparinoides y heparinas de bajo peso molecular no han demostrado utilidad. El uso de estos agentes debe de limitarse a la prevención de la trombosis venosa profunda. La excepción a esta recomendación es en el infarto seno-venoso. De ahí que la gran mayoría de los infartos isquémicos debe recibir antiplaquetarios en los primeros días después del ictus. Una vez que se establezca el mecanismo responsable del infarto cerebral, se debe instituir la terapéutica antitrombótica adecuada como prevención secundaria. Finalmente, el tratamiento agudo del infarto cerebral se beneficia enormemente del trabajo en equipo de un grupo multidisciplinario para asegurar el tratamiento temprano y apropiado de esta condición. Así mismo, la atención en una unidad con experiencia en el tratamiento de estos pacientes favorece mejores resultados basados en el manejo hemodinámico adecuado y el tratamiento oportuno de complicaciones sistémicas.