Enfermedad Ateroesclerótica Intracraneal
José G. Romano1

La enfermedad ateroesclerótica intracraneal es responsable de un 10% de toda la Enfermedad Vascular Cerebral en poblaciones latinoamericanas y caucásicas. En asiáticos y negros americanos, la incidencia es mayor. Además, frecuentemente coexiste con la enfermedad carotídea extracraneal. Los mecanismos por los cuales esta condición causa isquemia cerebral son variados e incluyen obstrucción de un pequeño vaso perforante, oclusión de varios perforantes con infartos subcorticales grandes, infartos hemodinámicos e infartos corticales por embolismo de arteria  a arteria. Queda claro que aquellos vasos con estenosis progresiva o en los cuales se observan microémbolos por Doppler transcraneal tienen un riesgo mayor de resultar en isquemia cerebral.

El diagnóstico de la estenosis intracraneal tradicionalmente se ha basado en la observación por angiografía convencional del adelgazamiento del segmento arterial. El Doppler transcraneal, la angiografía por tomografía computarizada, y la angiorresonancia magnética son métodos no invasivos para el diagnóstico de esta condición. El estudio SONIA, completado recientemente, ha observado que la angiorresonancia magnética y el Doppler transcraneano tienen un valor predicativo negativo adecuado, pero el valor predictivo positivo no es suficiente, particularmente para el Doppler transcraneal, para ser utilizados como única técnica diagnóstica al tomar decisiones terapéuticas que incluyan un riesgo significativo. En el pasado, el tratamiento de esta condición incluía anticoagulantes. Esta práctica se basaba en series pequeñas de los años cincuentas y en estudios retrospectivos. Debido a la falta de estudios prospectivos para estudiar el tratamiento de la estenosis intracraneal, el estudio WASID (warfarina vs. aspirina en enfermedad intracraneal sintomática) comparó la eficacia de aspirina (1300 mg diarios) con warfarina (INR 2-3). Este estudio prospectivo, randomizado, doble ciego y multicéntrico incluyó pacientes con ataques isquémicos transitorios o infartos cerebrales no incapacitantes debido a estenosis de 50 al 99% de las arterias carótida intracraneal, cerebral media, vertebral intracraneal o basilar. El estudio fue suspendido después de ser enrolados 569 pacientes debido a un exceso de hemorragias y muerte en pacientes anticoagulados.

La ocurrencia de infarto cerebral, hemorragia cerebral o muerte vascular fue similar en ambos grupos. La probabilidad de un infarto recurrente en la arteria sintomática también fue equivalente para ambos grupos.

El riesgo de recurrencia fue menor mientras se mantuvo un INR terapéutico en aquellos pacientes anticoagulados. Sin embargo, la proporción del tiempo en este rango adecuado fue similar a reportes previos en los que se utilizó la warfarina. Aquellos con estenosis del 70 al 99% y las mujeres tuvieron mayor incidencia de infarto recurrente. De ahí que es posible identifi- car un grupo de pacientes con mayor riesgo de recurrencia. Aunque la warfarina no mostró superioridad a la aspirina en el tratamiento de la estenosis intracraneal sintomática, el riesgo de recurrencia fue significativo para ambos grupos. Por eso es de primordial importancia el control adecuado y agresivo de los factores de riesgo vascular en estos pacientes. Algunos investigadores han sugerido que al mantener la tensión arterial elevada se previenen eventos recurrentes en esta población. Esta hipótesis fue analizada en WASID, y no se encontró ninguna protección en la prevención de infartos recurrentes en la arteria estenótica en aquellos con tensiones sistólicas mayores de 140 mm Hg.; además, y no sorprendentemente, se notó un incremento en infartos cerebrales en otras distribuciones. Las direcciones futuras en el tratamiento de esta enfermedad incluyen un mejor control de los factores de riesgo vascular, el posible uso de mejores antitrombóticos, y el estudio sistemático de intervenciones endovasculares. Cabe recordar que el bypass de arteria carótida externa a cerebral media no fue útil en ensayos clínicos previos. La angioplastia cerebral con o sin el uso de stent es técnicamente  factible. Hasta ahora, las complicaciones perioperatorias reportadas son importantes, y de  ahí que en este momento no se puede recomendar esta intervención de manera general, sólo en casos selectos. La tecnología endovascular está evolucionando y es posible que en el futuro se considere como tratamiento estándar de esta condición.