TRABAJO DE INGRESO DE NUEVOS MIEMBROS A LA SEN

Encefalomielitis Aguda Diseminada
Reporte de 10 casos en el Hospital “Roberto Gilbert E”
Dr. Isaac Yépez Erazo1

Resumen
Introducción
La encefalomielitis aguda diseminada (EMAD), es una encefalopatía aguda secundaria a un proceso infeccioso no siempre identificado, que ocasiona una desmielinización inflamatoria multifocal del sistema nervioso central. El objetivo del presente estudio es presentar 10 casos de esta entidad, analizando su probable agente causal, manifestaciones clínicas, evolución y respuesta al tratamiento con esteroides. Material y Métodos Diez pacientes examinados en el “Hospital Roberto Gilbert E.” de abril 2003 a mayo de 2005. Los criterios de inclusión fueron: encefalopatía aguda o subaguda con o sin déficit motor, con o sin compromiso de conciencia, con o sin convulsiones; ausencia de hipertermia; e imágenes por resonancia magnética (RM) o tomografía axial computarizada (TAC) compatibles con desmielinización de la sustancia blanca. Los criterios de exclusión fueron: encefalopatía crónica relacionada con la clínica actual, hipertermia, LCR francamente patológico y estudios de imágenes cerebral normales.
 

Resultados
Seis varones y cuatro mujeres, 50% (5 casos) presentó como antecedente un cuadro infeccioso respiratorio alto, el 20% (2 casos) una infección por plasmodium falciparum. Un paciente fue mordido por una serpiente 20 días antes de su ingreso, y en dos pacientes no fue posible rescatar antecedente alguno. Un paciente debutó con convulsiones, otro con hipertensión endocraneana y un tercero evolucionó al coma en forma rápidamente progresiva. El resto se presentó con déficit motor focal o compromiso del sensorio. Todos respondieron espectacularmente al tratamiento con corticoides, no tuvimos formas recurrentes o fulminantes de la enfermedad.

Conclusión:
Se debe alertar a la comunidad científica local para el reconocimiento de esta entidad y el tratamiento precoz de la misma con el fin de evitar la aparición de secuelas o síntomas que comprometan la vida de nuestros pacientes.

Introducción
Se define como encefalomielitis aguda diseminada EMAD), a una encefalopatía aguda siguiendo a un proceso infeccioso no siempre identificado, que ocasiona una desmielinización inflamatoria multifocal del sistema nervioso central.1 Su identificación y reconocimiento  actual ha sido gracias al advenimiento de la  resonancia magnética cerebral por su alta sensibilidad para detectar anormalidades en la sustancia blanca supratentorial e infratentorial, no sólo para el estudio de la EMAD, sino para la identificación de todas las enfermedades de la sustancia blanca en general. Fundamentalmente se debe a una respuesta inmune inducida por una infección viral y la generación de anticuerpos policlonales contra antígenos virales y  contra  estructuras antigénicas presentes en el sistema nervioso central del huésped.2-4 El diagnóstico de infección viral previa es habitualmente clínico debido a que ha sido difícil el aislamiento viral o de partículas virales en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Sólo en aislados casos ha sido identificada su etiología por serología.5-8 En la patología es característico encontrar numerosos focos de desmielinización perivenosa con preservación de axones. Infiltrado mononuclear alrededor de venas y vénulas así como células microgliales y macrófagos en las áreas de desmielinización se pueden observar, cuadro patológico que se asemeja a lo que se encuentra en la encefalitis  alérgica experimental.

Se detallan a continuación diez casos de EMAD, en quienes se analiza su probable agente causal, manifestaciones clínicas, hallazgos en las imágenes, evolución y respuesta al tratamiento corticoideo. A mi entender la primera serie de casos con EMAD en población pediátrica descritos en la literatura ecuatoriana.

Material y Métodos
Se presentan 10 pacientes con edades que fluctuaron entre los 3 y 16 años de vida, atendidos en el Hospital “Roberto Gilbert E.” desde abril de 2003 a Mayo de 2005.

Los criterios de inclusión fueron: encefalopatía aguda o subaguda con o sin déficit motor, con o sin compromiso de conciencia, con o sin convulsiones; ausencia de hipertermia; e imágenes por resonancia magnética (RM) o tomografía axial computarizada (TAC) compatibles con desmielinización de la sustancia blanca.

Los criterios de exclusión fueron: encefalopatía crónica relacionada con la clínica actual, hipertermia, LCR francamente patológico y estudios de imágenes normales.

Resultados
La edad de inicio fluctuó entre 3 y 16 años (media: 8.2, mediana: 9.4), su distribución en cuanto al sexo fue: 6 varones y 4 mujeres. El tiempo de seguimiento varió entre 4 y 24 meses (mediana: 10 meses) El 50% (5 casos) presentó como antecedente un cuadro infeccioso respiratorio alto, el 20% (2 casos) presentó siete a quince días antes del inicio de los síntomas una infección por plasmodium falciparum. Un paciente fue mordido por una serpiente 20 días antes de su ingreso, y en dos pacientes no fue posible rescatar antecedente alguno. 

Las principales manifestaciones clínicas al inicio de la enfermedad se resumen en la tabla 1. Todos los pacientes fueron sometidos a estudios hematológicos (hemograma, electrolitos, amonio, láctico, cpk, función hepática y renal) con resultados normales. A todos los pacientes se les practicó TAC y/o RM, mostrando esta última en todos los casos lesiones hipointensas en secuencias T1 e hiperintensas en T2 localizadas en la sustancia blanca cerebral. En ningún paciente el medio de contraste endovenoso reforzó las lesiones en las RM. En tres casos la TAC no mostró signos evidentes de lesión significativa. En un paciente las imágenes mostraron lesiones a grandes placas con efecto de masa. En un caso se detectó lesiones a nivel mesencefálico y cerebeloso con compromiso medular. En tres casos se obtuvo muestra de LCR, dos de los cuales tuvieron citología normal y el restante presentó una ligera pleocitosis (15/mm3) a predominio linfocitario con glucorraquia normal. En ningún caso se realizó estudio inmunoelectroforético de las proteínas del LCR.

Discusión
La EMAD es una enfermedad que se presenta clínicamente en forma aguda o subaguda, generalmente en forma monofásica con resolución gradual de los síntomas. A través del tiempo ha recibido numerosas denominaciones en la literatura: encefalitis postinfecciosa, leucoencefalopatía desmielinizante parainfecciosa, desmielinización postencefalitis, o encefalomielitis aguda diseminada. Ha existido desde siempre confusión en la correcta interpretación con los términos “desmielinización” y “enfermedad desmielinizante”. Schilder publicó entre 1912 y 1924, tres pacientes con un cuadro clínico que lo denominó encefalitis periaxialis difusa. Pero posteriormente se aclaró que los casos 2 y 3 de Schilder correspondían a una panencefalitis esclerosante subaguda y a una adrenoleucodistro fia, respectivamente. Por lo general se considera a la EMAD como una agresión multifocal del sistema nervioso central (SNC) de curso monofásica en la mayoría de los casos con imágenes desmielinizantes a grandes placas y que responden adecuadamente al tratamiento con corticoides.

En algunas ocasiones puede haber compromiso únicamente del nervio óptico y médula espinal (Enfermedad de Devic), o en forma de una mieolpatía transversa (MT), o de una neuritis óptica (NO). Sin embargo, algunos casos de EMAD con recurrencia cíclica, o de Devic, o MT o NO pueden posteriormente agregar otras lesiones en el SNC. En este momento el diagnóstico de esclerosis múltiple debe considerarse sobre todo si se acompañan de la presencia de bandas oligoclonales en el LCR. Como el espectro de “condiciones desmielinizantes” es muy amplio, resulta sumamente útil establecer una clasi ficación que nos oriente ante un paciente que muestre signos de afectación de la sustancia blanca en los estudios de imágenes cerebral (tabla 2).

La incidencia de la EMAD es muy difícil de establecer, debido a que casos aislados son solamente publicados, pero se estima que constituyen un tercio de los casos de encefalitis en los Estados Unidos.9- 0 Tenembaum en 1992, publicó 44 pacientes con EMAD constituyendo la serie pediátrica más extensa.11

La alta incidencia en nuestro medio realmente es muy llamativa, esto tal vez se deba a que el “Hospital Roberto Gilbert E.” es actualmente un centro pediátrico de referencia a nivel nacional, por lo tanto recibe pacientes de todo el país, incluso provenientes de la zona fronteriza sur. Este fenómeno, agregado a la utilización en mayor frecuencia de la RM en el estudio de los pacientes con patología neurológica, ha permitido la identificación de este cuadro en mejor forma. Los síntomas y signos de la encefalopatía aparecen entre los 2 y 21 días siguiendo a diferentes condiciones como una reconocida patología viral previa, afectando principalmente vías aéreas superiores, o en forma de una gastroenteritis, o luego de una enfermedad exantemática (sarampión, rubéola, varicela), constituyendo la EMAD postsarampión el cuadro más frecuente (1/1000 casos de sarampión). Puede ocurrir también luego de una inmunización (sarampión, triple viral) o en forma espontánea sin antecedentes claros de infección. En la actualidad se han descrito numerosos casos de EMAD, siguiendo a infecciones diversas del tracto intestinal,12 secundario a leptospirosis,13 asociado a compilobacter jejuni,14 en un paciente con inmunodeficiencia adquirida (VIH) herpes simple diseminado y reactivación de infección por criptococo,15 y siguiendo a una encefalitis herpética.16 Se han publicado casos aislados de EMAD asociado a infección por plasmodium falciparum,17 en el presente estudio dos pacientes 7 a 15 días después de un paludismo comprobado y tratado con éxito, desarrollaron síntomas y signos evidentes de una EMAD, los cuales fueron tratados con corticoides con recuperación completa de su cuadro. Igualmente en un reciente artículo se presenta el caso de una mujer joven, que luego de una mordedura de serpiente desarrolló una forma fatal de encefalopatía con lesiones desmielinizantes en la RM y en la cual la anatomía patológica del tejido cerebral mostró hallazgos de una EMAD.18 A propósito de este último caso, en esta serie tuvimos un niño de 9 años que fue mordido por una serpiente. Veinte días después consultó por hemiparesia derecha y trastorno del lenguaje con imágenes desmielinizantes que resolvieron rápidamente al tratamiento con corticoides.

En la literatura médica también se describen dos casos asociados al uso de antihelmínticos (levamisol) y una encefalopatía desmielinizante aguda.19 La forma de presentación clínica de la EMAD es diversa, siendo más frecuente el déficit motor y el compromiso del sensorio. Ataxia cerebelosa, cefaleas, vómitos, meningismo, convulsiones, disfunción medular, movimientos anormales y pérdida de la visión pueden encontrarse en el cuadro clínico de la EMAD. Este período de instalación dura aproximadamente 1 a 6 semanas, luego de lo cual aparecen nuevas manifestaciones clínicas agregadas con regresión de algunos síntomas iniciales, lo que está en relación a la afectación en parches de la sustancia blanca y en distintos períodos evolutivos.

Siendo generalmente una enfermedad monofásica, formas recurrentes pueden ocurrir, aunque en estos casos el estudio inmunoelectroforético de las proteínas del LCR es necesario para distinguirlo de la esclerosis múltiple. Se han descrito formas fulminantes de EMAD,20-21 con amaurosis asociada a infección por mycoplasma pneumoniae y convulsiones en un niño de 4 años, con afectación exclusiva del tronco cerebral,23 simulando un síndrome de Foix-Chavany-Marie24 y relacionado a una encefalitis de Rasmüssen.25 

En la presente serie la tabla 1 resume las principales manifestaciones clínicas. El estudio del LCR en el 50% de los casos es normal o puede mostrar ligera pleocitosis con recuento de células  mononucleares que no superan las 100/mm3. Puede haber un leve aumento de las proteínas. La inmunoelectroforesis de las proteínas del LCR muestra tasas de IgG y bandas oligoclonales normales, lo que constituye una evidencia de la no producción de anticuerpos intratecales. La proteína básica de la mielina (PBM) está elevada obviamente en la etapa aguda de la enfermedad.

El electroencefalograma (EEG) muestra lentificación difusa del trazado de base o en forma localizada desde el inicio de la encefalopatía, con presencia de ondas lentas tipo “theta-delta” de gran amplitud en el 70% de los casos. 1 En el presente estudio, sólo un paciente que debutó con convulsiones se le practicó un EEG con trazado de base lentificado en áreas fronto-temporales izquierdas.

En vista de que el diagnóstico de la EMAD se basa en la evidencia radiológica de desmielinización multifocal en la sustancia blanca, la IRM resulta el test radiológico más útil. La TAC de cerebro puede llegar a ser normal o revelar grandes lesiones pero en forma tardía. Las imágenes por RM muestran en cambio tempranamente los signos característicos de esta enfermedad: lesiones hipointensas en secuencias T1, hiperintensas en T2, asimétricas, no hemorrágicas, por lo general sin refuerzo del medio de contraste, y diseminadas en la sustancia blanca supra o infratentorial (figuras 1-18). La espectroscopía por resonancia magnética y las secuencias por difusión pueden constituir herramientas importantes para el diagnóstico diferencial sobre todo en casos recurrentes de EMAD.26 El tratamiento de elección lo constituyen los corticoesteroides que actúa como “modificador” de la severidad del cuadro neurológico.27 Se han utilizado la prednisona a 2 mg/k/d.; dexametasona 0.5 a 1 mg/k/d.; o deflazacort a 3 mg/k/d., por 7 a 10 días y descenso paulatino en 4 semanas.

En la serie actual sólo utilizamos la dexametasona a 1 mg/k/d., a excepción de un caso internado en cuidados intensivos que por la gravedad y en estado de coma se inició con pulsos de metilprednisolona a 30 mg/k/d. por tres días y luego dexametasona por una semana, seguido de prednisona en descenso por un mes. La mejoría fue espectacular ya al segundo día de metilprednisolona. Se han reportado casos de EMAD que han sido tratados  con plasmaféresis,28 o con inmunoglobulinas en el caso asociado a mycoplasma.22 La neurocirugía descompresiva (hemicraniectomía) fue utilizada en un paciente de 51 años con EMAD refractario al tratamiento corticoideo.29 El diagnóstico diferencial se basa fundamentalmente con tres entidades: a) leucoencefalitis hemorrágica aguda (LHA), b) encefalitis o meningoencefalitis viral, y c) esclerosis múltiple (EM). La LHA es considerada como una variante fulminante de la EMAD de curso rápido a una forma hemorrágica seguido de coma y muerte en el término de una semana. Los corticoides a altas dosis, plasmaféresis, ciclofosfamida o la descompresión quirúrgica han sido utilizados en el tratamiento de la LHA. La encefalitis por virus del herpes simple (VHS) puede tener así mismo un curso rápido, con la aparición de signos motores focales, convulsiones y fiebre. En caso de duda, el tratamiento con acyclovir debe ser iniciado hasta que los estudios del LCR y la RM establezcan la diferencia. Con la EM ya hemos establecido ciertas diferencias en el presente estudio, pero fundamentalmente su presentación multifásica, la RM con lesiones nodulares periventriculares y no a grandes placas o parches, y la positividad de bandas oligoclonales en LCR son marcadores distintivos de esta enfermedad.

Conclusión
Puedo concluir expresando que la EMAD es una encefalopatía multifocal caracterizada por la aparición de síntomas neurológicos siguiendo a un cuadro infeccioso, con lesiones desmielinizantes en las IRM y con excelente respuesta al tratamiento con corticoides. A pesar de la alta incidencia, pienso que esta entidad está subdiagnosticada en nuestro medio y que el presente estudio tiene como  objetivo alertar a la comunidad científica local para el reconocimiento de esta entidad y el inicio del tratamiento en forma precoz con el fin de evitar el progreso de la enfermedad y la aparición de secuelas o síntomas que puedan comprometer la vida de nuestros pacientes.

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