Volumen 14, Número 1-3, 2005

 
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Sociedad Ecuatoriana de Neurología

 

TRABAJO DE INGRESO DE NUEVOS MIEMBROS A LA SEN

Cirugía Estereotáctica y Radiocirugía en
de Lesiones Intracraneales


Dr. Pablo Carrión D1

 

Resumen
En los últimos años los procedimientos neuroquirúrgicos estereotáxicos han surgido como una alternativa de tratamiento, por lo
que hemos considerado analizar aquellos pacientes que fueron tratados con estos sistemas, para conocer su aplicación y los resultados
obtenidos con este tipo de técnicas en nuestro medio.
Materiales y Métodos
Desde Diciembre de 1998 a Mayo del 2005 se estudiaron las características y evolución de 73 pacientes con el diagnóstico de lesión
intracraneal, tratados mediante diversas técnicas quirúrgicos estereotácticos en 50 pacientes y en 23 pacientes irradiación selectiva por
estereotaxia o radiocirugía con LINAC., para establecer sus resultados.
Resultados
Entre los pacientes quirúrgicos, a 29 se les realizó biopsias estereotáxicas, 11 procedimientos de drenajes con y sin extracción de
lesiones, y 11 casos de resección tumoral guiada o neuronavegación por estereoáxica. El diagnóstico histopatológico predominante en el
56% de los pacientes fueron astrocitomas, y 12% otras lesiones neoplásicas, y 8% lesiones no oncológicas, determinándose en 36% de
los pacientes, discordancia con el diagnóstico remitido clínicamente y por imagen en relación con el diagnóstico definitivo, demostrando
una importante utilidad en las decisiones terapéuticas, con una baja morbimortalidad. Las lesiones estuvieron localizadas en su mayor
parte en la región frontal, fronto-parietal y parietal, en el 62%, 94.
Mediante radiocirugía estereotáxica se estudiaron 23 pacientes con tumores intracraneales delimitados, 9 meningiomas, 9 neurinomas
del acústico y 5 metástasis, con un volumen entre del rango de 3.11- 21 cm3, a los cuales se aplicaron dosis de 11, 13 y 15 Gy respectivamente.
Se obtuvo un control tumoral en el 100% de casos, en meningiomas y neurinomas; y en aquellos con metastásis un adecuado
control local de las lesiones, con desaparición en el 60%, y reducción sin actividad tumoral en el 40% de los pacientes.
Conclusiones
La aplicación de los diferentes métodos estereotáxicos, son métodos de mínima invasión, que han permitido obtener mejores y mayores
resultados, con seguridad, precisión en relación a las técnicas neuroquirúrgicas clásicas, coadyuvando al diagnóstico y tratamiento
de las lesiones intracraneales del sistema nervioso, especialmente de áreas profundas y/o elocuentes, con una baja morbi-mortalidad.
Palabras clave: Estereotaxia, Biopsia estereotáxica, Resección estereotáxica, Neuronavegación por estereotaxia, Resección volumétrica
con definición de límites, Extracción y drenaje estereotáxicos, Radiocirugía estereotáxica.

 

 

En los últimos años los procedimientos estereotáxicos
han jugado un rol preponderante en el manejo de las
lesiones del sistema nervioso central, gracias al desarrollo
de las diversas técnicas de imagen aplicadas en la localización
de las lesiones cerebrales, incorporando dentro del
arsenal terapéutico neuroquirúrgico técnicas de mínima
invasión, seguras y reproductibles para los diferentes tipos
de lesiones intracraneales, minimizando el error humano a
través de sistemas asistidos por computación, permitiendo
accesos hacia lesiones en áreas elocuentes y/o profundas
del sistema nervioso en forma estratégica y analítica, consideradas
en el pasado inaccesibles, intratables o de muy
alto riesgo mediante métodos convencionales.
Desde el año 1998 en el Instituto del Cáncer, SOLCACuenca,
se realizan procedimientos estereotáxicos, con
aplicaciones diagnósticas y terapéuticas, que se utilizan de

 

 

acuerdo a la complejidad de cada caso, a través de métodos
de biopsia estereotáxica, cirugía guiada por estereotaxia o
también conocida como neuronavegación por estereotaxia,
craneotomía centradas para lesiones intracraneales, drenajes
y evacuaciones estereotáxicas, o con irradiación selectiva
dirigida por estereotaxia, denominada: Radiocirugía
estereotáxica con acelerador lineal (LINAC).
De esta manera, considerando que estos métodos son
poco difundidos en nuestro medio, así como sus aplicaciones
terapéuticas, en el presente trabajo realizamos un
análisis de aquellos pacientes con lesiones intracraneales
del sistema nervioso que fueron tributarios a este tipo de
procedimientos estereotáxicos.
Materiales y Métodos
Fueron analizados los resultados del manejo de 73

 

pacientes tratados en el Instituto del Cáncer SOLCACuenca,
entre el período de Diciembre de 1998 a Mayo
del 2005, en quienes se les realizó tratamientos mediante
técnicas estereotáxicas, de los cuales 50 tuvieron manejo
quirúrgico, relacionadas a biopsias estereotáxicas, evacuación
de lesiones quísticas, resecciones guiadas, evacuación
de hematomas; y otros 23 pacientes con diagnóstico de
tumores intracraneales con volúmenes bien delimitados y
que recibieron como tratamiento radiocirugía estereotáxica,
en los cuales se analizaron la condición neurológica
pre y post-tratamiento, la localización de las lesiones, histología,
complicaciones y los resultados clínicos obtenidos
bajo dichas técnicas estereotáxicas.
Los procedimientos quirúrgicos fueron realizados
mediante un sistema estereotáxico Brainlab Rev. 0 entre
Octubre de 1999 y Noviembre del 2000, y que posteriormente,
y desde Diciembre del 2001 mediante un sistema
estereotáxico Brainlab Rev.1/ Micromar.
En el caso de radiocirugía estereotáxica se ha utilizado
un sistema LINAC–Varian / Brainlanb 2001, capaz
de producir haces de fotones de 6MV, siendo aplicadas en
todos en estos procedimientos las normas técnicas de seguridad
y calibración internacionalmente recomendadas,
que permiten precisiones geométricas para un punto dado
dentro del sistema estereotáxico de 0.3-0.1 mm.
Resultados
Se valoraron inicialmente los pacientes en los que
se le realizó procedimientos quirúrgicos estereotáxicos,
conformados por 32 pacientes del sexo masculino y 18
del sexo femenino, comprendidos entre las edades de 12
a 79 años, con un promedio de edad de 45 años. Cuya
sintomatología neurológica de estos pacientes se presentó
particularmente relacionada a alteraciones de crisis convulsivas
(34%), focalización neurológica y crisis convulsivas
(20%), déficit neurológico (14%), y/o otras sintomatologías
combinadas, como se detalla en la tabla 1.

 

 

En la mayoría de estos pacientes, las técnicas estereotáxicas
se han seleccionado de acuerdo a la utilidad,
dependiendo de la localización cerebral, entre otros aspectos,
para áreas cerebrales no definidas, profundas como
ganglios basales, o áreas funcionalmente elocuentes, de-finiendo el mayor beneficio técnico, precisión, seguridad,
menor invasividad, en caso de biopsias, citorreducción o
exéresis terapéutica, en relación con otras técnicas quirúrgicas
convencionales.
Es así que entre las áreas anatómicas más frecuentes,
en donde se emplearon estos métodos fueron a nivel de la
región frontal (24%), frontoparietal (20%), parietal (20%) y
talámicas (10%), entre otras, expuestas en la tabla 2.

 

 

Se observaron que del total de pacientes, un 86% acudieron
a consulta con el diagnóstico clínico o por imagen
de lesión tumoral cerebral y un 14% de otras patologías no
oncológicas ocupativas. Sin embargo, en 18 pacientes, al
establecer una relación con el diagnóstico clínico remitido
y/o por imagen preoperatorios en concordancia con el
diagnóstico post-estereotáxica, existe una diferencia con
el diagnóstico definitivo por estereotaxia, en un 36% de
los pacientes, que permitió redefinir el diagnóstico y por
ende el tratamiento adecuado ulterior en este tipo de casos,
como se lo expone en la siguiente tabla:
Basados además, en el análisis neurológico clínico,

 

 

 

 

en el diagnóstico inicial, localización anatómica, tamaño,
tipo de lesión, condición neurológica y sistémica, Karnosfky,
fueron considerados para el manejo de las lesiones
cerebrales, diferentes estrategias quirúrgicas dentro de los
procedimientos estereotáxicos de mínima invasión, siendo
las más frecuentemente realizadas la biopsia estereotáxica
en 29 casos, cirugías guiadas con resección estereotáctica
con definición de límites, o también conocida como neuronavegación
por estereotaxia en 11 pacientes y drenajes
varios terapéuticos en patologías de diverso origen, con o
sin toma previa de biopsia, en 10 de los casos, como se lo
observa en la tabla 4.

 

 

De estos pacientes estudiados, en 29 casos, se les
realizó una biopsia estereotáxica bajo anestesia local con
fines diagnóstico, obteniéndose diversos tipos de lesiones,
presentando en 15 pacientes el diagnóstico de astrocitoma
anaplásico, en 7 pacientes gliosis, 4 pacientes con astrocitoma
de bajo grado, 1 paciente con esclerosis múltiple,
1 caso con pinealoblastoma y 1 paciente con metástasis
cerebral.
De estos pacientes, en 26 la evolución fue favorable y
sin complicaciones, sin que el procedimiento ocasione alteraciones
neurológicas sobreañadidas. En 3 casos se presentó
una morbilidad caracterizada por sangrado, neumoencéfalo
y edema cerebral, que determinaron incremento
transitorio del déficit neurológico y pudo ser controlado
mediante tratamiento clínico en dos pacientes, y causando
deterioro neurológico progresivo en otro, por edema e hipertensión
endocraneal rectiva, respectivamente.
En 11 pacientes se realizaron resecciones tumorales
guiadas por estereotaxia, de las cuales a 9 de ellos (81%)
se utilizó la técnica de neuronavegación guiada por estereotaxia
o resección guiada con definición de límites tumorales,
y en dos pacientes (18.1%) se realizaron craneotomías centradas, que coadyuvaron a la exéresis tumoral.

 

Técnicas de exéresis volumétricas fueron utilizadas en
7 pacientes con diagnóstico de astrocitoma anaplásico a
nivel supratentorial, en 1 paciente con diagnóstico de medubloblastoma
a nivel de fosa posterior, y también en 1
paciente con diagnóstico postoperatorio de cisticercosis
en área temporal izquierda.
En un paciente con diagnóstico demeningioma radioinducido
a nivel de la falx cerebri y otro con glioma a
nivel de área motora, mediante una craneotomía centrada
por estereotaxia, coadyuvaron a las exéresis respectivas
de la lesiones.
Mencionadas técnicas, en el 100% de los pacientes,
permitieron el dominio de áreas profundas y/o elocuentes,
alcanzando con exactitud la localización de las lesiones,
precisión en la exéresis volumétrica en las 3 dimensiones
del espacio, establecer los límites quirúrgicos de exéresis
terapéutica planificados, logrando de esta manera un resultado
clínico óptimo, recuperando el déficit neurológico
focal con el que estos pacientes acudieron en el 72.7%, y
también conservando la integridad neurológica o su condición
preoperatoria, en el 18.1% de los casos restantes.
Presentándose únicamente en un caso un incremento neurológico
focal moderado, con déficit motor 4/5, por una
lesión tumoral localizada a nivel subcortical dentro del
área motora, permitiendo técnicamente, sin embargo, la
exéresis total de la lesión, con mínimo sangrado.
Fueron también en 10 pacientes en que se les realizó
con fines terapéuticos y/o diagnóstico, punciones dirigidas
por estereotaxia, para drenaje, con o sin extracción de
lesiones, o también con biopsia estereotáxica.
Las lesiones en las cuales se aplicó una técnica de
drenaje con extracción de la lesión fueron en 3 pacientes
con diagnóstico de ciscticercosis, de las cuales en 2 pacientes
se presentaron con nivel parenquimatoso en áreas
elocuentes y en uno de ellos a nivel intraventricular de la
región occipital, logrando revertir en todos estos pacientes
durante el postoperatorio inmediato la focalización neurológica,
que por el efecto de masa se producía a causa de
dichas lesiones.
En otros dos pacientes con lesiones quísticas tumorales
recidivantes, con efecto de masa por su contenido
líquido, presentes en un glioma y un craneofaringioma,
respectivamente, luego de la evacuación de su contenido,
permitieron el control y alivio inmediato durante el
transoperatorio del síndrome de hipertensión endocraneal.
Adicionalmente, también en 3 pacientes con astrocitomas,
se realizó esta técnica, ejecutándose previamente la biopsia
de la lesión para su diagnóstico correspondiente, con
similares resultados.
En 2 de los pacientes con el diagnóstico y/o sospecha
de absceso cerebral, además que el procedimiento permitió
confirmar inmediatamente su etiología mediante el drenaje
respectivo de la lesión, en forma precisa y mínimamente

invasiva, en esta patología, se realizó en forma efectiva y
selectiva el manejo terapéutico previo al tratamiento antibiótico
indicado en tales lesiones, con lo cual se mejoraron
las alteraciones neurológicas, que por el efecto de masa y
la presión intracraneal se determinaba en esta patología,
de forma mediata.
En un caso de un paciente con hemorragia de ganglios
basales hipertensiva, el cual se encontraba con deterioro
del estado de conciencia, somnoliento y con hemiparesia
contralateral a la lesión, se le realizó una evacuación
de un 70% del contenido hemático, observándose desde
las primeras 24 horas del postoperatorio la recuperación
de su estado de conciencia y mejoría de la fuerza muscular,
lo que determinó finalmente una evolución menos
tórpida y una recuperación y rehabilitación neurológica
más rápida y adecuada.
De tal manera, de todos estos casos tratados, los diagnósticos
patológicos y contenidos tumorales obtenidos de
las distintas lesiones manejadas mediante los procedimientos
quirúrgicos estereotácticos, correspondieron en
su mayoría a astrocitomas en un 56% de diferentes grados
histológicos, gliosis en 16% que descartaron lesiones
neoplásicas, cisticercosis en el 8%, y otras lesiones que se
exponen de mejor manera en la tabla 5.

 

 

Con el rápido desarrollo de tecnologías más complejas
y avanzadas con el apoyo de sistemas computarizados

 

en conjunción con la estereotaxia, la Radiocirugía estereotáxica
surge como uno de los métodos alternativos y/o
de complemento en el manejo de los tumores cerebrales,
entre los procedimientos estereotáxicos de mínima invasión.
La universalización de la asistencia, que incluye la
disponibilidad de los recursos técnicos, nos ha permitido
dentro de nuestro medio, y particularmente en el Instituto
del Cáncer de SOLCA-Cuenca, desde 1998, disponer de
este procedimiento mediante el uso de un acelerador lineal
como fuente de irradiación, cuya modalidad ha sido mayormente
difundida por su versatilidad técnica.
Por lo que en el presente trabajo se han estudiado todos
aquellos pacientes que fueron tratados bajo criterios radioquirúrgicos
y que presentaron volúmenes de tratamiento
bien delimitados, con el diagnóstico de tumor cerebral.
De estos casos mencionados, corresponden a 23 pacientes,
siendo estudiados 9 casos con el diagnóstico de
meningioma, 9 pacientes con neurinoma del acústico y
5 pacientes con metástasis cerebral, con un seguimiento
desde Diciembre de 1998 hasta Noviembre del 2004.
Considerándose dentro de los parámetros de control tumoral
bajo este tratamiento, como la disminución del tamaño
tumoral o estabilización del mismo referido en estudios
sucesivos de TAC e IRM con técnica comparable.
Entre los pacientes con diagnóstico de meningioma
constan 9 pacientes, 5 del sexo masculino y 3 del sexo
femenino, con una edad mediana de 62 años, comprendida
entre 43 a 78 años de edad. Cuya sintomatología neurológica
se ha presentado entre 3 meses a 7 años previo a su
diagnóstico, en los cuales se ha realizado el tratamiento
radiocirugía en 8 casos por riesgo quirúrgico y en uno de
ellos para manejo del tumor residual quirúrgico.
La localización de estas lesiones han comprometido
la fosa craneal anterior en 2 pacientes, en la convexidad
de la región frontal y a nivel de órbita; en la fosa media, 2
pacientes presentaron lesiones en el seno cavernoso y paraclinoideo;
en la fosa posterior, corresponden 3 pacientes
con lesiones en el clivus, petroclival y de clinoides posterior,
respectivamente; y 1 paciente con meningioma de la
convexidad en la región parietal.
Las dosis administradas han oscilado entre 6.4 Gy y
15.79 Gy con una media de 11 Gy, con una isodosis de
prescripción empleada al 80% en 8 casos y en un paciente
al 90%, en lesiones con un volumen entre 3.11 a 14.63
cm3, en los cuales se emplearon satisfactoriamente con
1 isocentro en 5 pacientes, 2 isocentros en un caso y 3
isocentros en 3 pacientes, con colimadores en el rango de
7.5 a 22.5 mm.
Durante el tiempo de seguimiento de esta serie de estudio,
el control tumoral por imagen se ha observado en
todos los casos indicados, permaneciendo estables y sin
cambios en su diámetro en 8 pacientes y con disminución
discreta en un caso. En cuanto a la evolución neurológica
no se evidenciaron en 6 pacientes progresión neurológica

o cambios de la enfermedad (66.6%), y en 3 pacientes
(33.3%) mejoría de su sintomatología neurológica relacionada
con agudeza visual, remisión de una neuralgia del
trigémino y de un trastorno de equilibrio, en el transcurso
de 1 año a 4 años de evolución.
En cuanto a la presencia de morbilidad, únicamente
se observó alteraciones relacionadas a edema parenquimatoso
perilesional en 3 pacientes, lo cual se controló satisfactoriamente
con estereoides orales.
De los pacientes con diagnóstico de neurinoma del
acústico también fueron estudiados 9 pacientes, comprendidos
entre la edad de 34 a 57 años y promedio de 48.8
años, de los cuales 5 correspondieron al sexo femenino y
4 al sexo masculino, con una evolución de la enfermedad
clínica, en un período de 6 meses a 6 años.
A 2 de estos casos se les realizó intervenciones quirúrgicas
antes de la radiocirugía en una ocasión, en 1 paciente
en dos ocasiones, y en 6 pacientes no tuvieron ningún
manejo o procedimiento de tipo quirúrgico.
En cuanto al volumen tumoral estuvieron conformados
por lesiones desde 0.17-21.6 cm3, equivalentes a
un diámetro aproximado de 0.69-3.4 cm con promedio
de 1.91 cm, a las cuales se administraron dosis desde 9.6
Gy a 14 Gy, con una media de 13.2 Gy, empleándose una
isodosis de prescripción al 80%, con la aplicación de un
sólo isocentro en todos ellos, mediante colimadores de un
diámetro variable entre 7.5- 40 mm.
Durante el período de observación por imagen, en
estos pacientes no se ha presentado progresión tumoral en
ninguno de los casos, en un seguimiento realizado en un
período de 1 a 4 años, observándose mejoría de los síntomas
clínicos relacionados con el tinitus en 3 pacientes
(33.3%), neuralgia del trigémino en 1 paciente (11.1%) y
la audición en 1 caso (11.1%), y sin haber cambios o progresión
clínica, en 4 de los pacientes (44.4%).
Entre algunas alteraciones producto del manejo de
irradiación que se desarrollaron en este tipo de lesiones, se
observó únicamente en 2 pacientes, en quienes se presentaron
transitoriamente una exacerbación de los síntomas cerebelosos
secundario a edema y parálisis facial por neuropatía
moderada, que remitieron mediante manejo clínico.
En cuanto al tratamiento con radiocirugía de las metástasis
cerebrales, esta alternativa se ha utilizado únicamente
en 5 casos, correspondientes a 4 pacientes de sexo
femenino y 1 paciente de sexo masculino, con edades entre
los 35 a 66 años y promedio de 50 años, con diagnóstico
de CA. de tiroides, coriocarcinoma, melanoma y 2
pacientes con CA. de mama, respectivamente, en quienes
se presentaron en 3 de ellos una metástasis cerebral, en 1
paciente dos metástasis y otro de ellos 3 metástasis, cuya
sintomatología estuvo relacionada por la localización intracraneal
de estas lesiones, como el caso de 1 paciente,
determinada por alteraciones del equilibrio y cefalea secundario
a lesiones a nivel cerebeloso e intraventricular; incremento de presión intracraneal en 2 pacientes con lesiones
a nivel parietal y occipital; y crisis convulsivas, en
2 pacientes determinadas por lesiones localizadas a nivel
fronto-parietal y parietal. Desarrollándose estas lesiones
en un período de tiempo de 1 a 6 meses.
De estos pacientes, 4 de ellos recibieron manejo de
radioterapia convencional previa. El diámetro tumoral de
las lesiones tratadas con radiocirugía fue de 0.28–22.17
cm3, equivalentes a 0.81 cm a 3.49 cm y promedio de 1.4
cm, las cuales recibieron dosis entre 14 –18 Gy de 15.2 Gy
de media, con prescripción de isodosis al 80%, efectuada
mediante 1-3 isocentros, con colimadores de 12 a 35 mm.
Los resultados obtenidos con el tratamiento con radiocirugía
estereotáxica, determinó control local tumoral
de las metástasis en todos ellos. Observándose particularmente
desaparición y sin actividad tumoral por imagen,
con ausencia total de las lesiones en 3 pacientes, 2 con
CA. de mama y 1 caso con coriocarnoma, remitiendo
consecuentemente toda la sintomatología neurológica. En
los otros dos casos, uno de ellos con el diagnóstico de
melanoma presentaron involución de la lesión, con persistencia
tumoral por imagen sin actividad, con un tamaño
aproximado de 1 cm, con mejoría neurológica clínica de
los síntomas, de cefalea y crisis convulsivas, con una supervivencia
luego de su tratamiento con radiocirugía de
18 meses, con un Karnosfky de 90, bajo control de las metástasis
cerebrales. Situación similar a la de otro paciente
con diagnóstico de CA. de tiroides, cuya sobrevida fue
de 9 meses post-tratamiento de radiocirugía, brindando
control local de la metástasis, con una adecuada calidad
de vida, hasta el desarrollo o progresión sistémica de la
enfermedad de base.
Discusión
Por lo tanto, en el presente artículo hemos conglomerado
todos los procedimientos estereotáxicos realizados en
nuestro medio, presentando un análisis de los casos tratados
en estos pacientes, como de los resultados quirúrgicos,
con las diversas técnicas estereotáxicas, y aquellas realizadas
en el grupo de pacientes con diagnóstico de tumores
delimitados con radiocirugía estereotáxica con acelerador
lineal (LINAC).
Es así que hemos observado que los sistemas estereotáxicos
han demostrado su eficacia, permitiendo la localización
exacta de las lesiones, calcular su volumen y sus
contornos, permitiéndonos tridimensionalmente planificar
los tratamientos de la forma más idónea, brindando una
mayor precisión, eficacia y seguridad en el manejo de las
lesiones del sistema nervioso.
De esta manera, en los últimos 7 años, en nuestro
medio esta técnica se ha definido, brindando una mejor alternativa
entre otras existentes, dentro de los herramientas
neuroquirúrgicas, la cual particularmente ha beneficiado a
aquellos pacientes que en su mayoría presentaban lesiones en áreas profundas y/o elocuentes, y que en el pasado simplemente
no se les ofrecía ninguna alternativa de manejo
o requerían craneotomías amplias, con mayor riesgo intraoperatorio
mediante la cirugía convencional, las cuales
en muchas de las veces, sólo consistían en una biopsia o
en una exéresis mínima de la lesión, sin beneficios en la
calidad de vida, ni en la sobrevida global del paciente.1
Si bien el número de casos en el presente reporte no
es numerosa, sin embargo si nos permite realizar y obtener
algunas conclusiones preliminares en relación a los procedimientos
estereotáxicos.
Dentro de los resultados obtenidos, en cuanto a la
localización de las lesiones tratadas en el presente trabajo,
estas se encontraron predominantemente a nivel de la
región frontal, frontoparietal y parietal en un 64%, con
una tendencia similar a la reportada en las diferentes series
como son las de Martínez y cols en España con 42.6%2,
por Kelly, P. del 44.2%3, y de Murillo S. y cols en 32% de
los pacientes4, seguido en frecuencia por las lesiones localizadas
a nivel de la región temporal y ganglios de la base.
En relación a la histología, estuvieron relacionadas de forma
predominante en un 56% con astrocitomas, y en el 12%
de los casos con otro tipo de lesiones neoplásicas, como las
que también se observa en aquellas series reportadas como
la Martínez R., y cols, en los que el grupo más numeroso
de biopsias fueron astrocitomas, en un 54.2%5, de Kelly y
cols en el 52.8%6, y en otras, como las realizadas por Concha,
E y cols de Chile, en la que indica que los diagnósticos
predominantes también fueron astrocitomas en el 66%7.
Se ha podido comprobar en este estudio que dentro
de los procesos expansivos intracraneanos, en los pacientes
que son susceptibles de realizarse los procedimientos
de diagnóstico estereotáxico, esta posee una gran importancia
para el manejo terapéutico ulterior, observándose
que en un 36% de los pacientes analizados, existió una
discordancia en relación al diagnóstico de envío de las lesiones
con que se pretendía ser tratado, en relación con la
de los hallazgos anatomopatológicos definitivos. De ahí
que, como Kelly menciona, en el diagnóstico de “tumores”,
en un 15% es factible encontrar lesiones no neoplásicas,8
siendo observada en nuestro estudio esta situación, en el
24% de los casos. Y que, en un 12 % de los pacientes además,
existió una redefinición del diagnóstico etiológico
dentro de las lesiones neoplásicas.
De esta manera, a pesar que las biopsias estereotáxicas
tienen inconvenientes dentro de la neuropatología, debido
a las limitaciones técnicas en cuanto a la calidad de
la muestra y de que se obtienen fragmentos muy pequeños,
esta posee una alta sensibilidad diagnóstica, variable entre
los distintos autores,9 obteniéndose en el presente estudio
a través de una correlación clínico-patológica una sensibilidad
del 92%.
Por otra parte, entre las diversas aplicaciones que
hemos podido realizar, con efectividad de los sistemas de estereotaxia, han sido para el drenaje estereotáxico de lesiones,
como lo es en 1 paciente con hematoma parenquimatoso
hipertensivo, en dos casos con absceso cerebral, en
uno de ellos con diagnóstico previo y en otro con sospecha
diagnóstica; en lesiones quísticas tumorales recidivantes,
con efecto de masa; así como también, en la remoción y
drenaje de la lesión, mediante anestesia local, en 3 casos de
cisticercosis, quienes presentaron síntomas neurológicos de
focalización e hipertensión intracraneal, permitiendo luego
de una tórpida evolución clínica, una recuperación neurológica
inmediata durante el trans y postoperatorio mediato.
Si bien pocos reportes existen acerca de estos manejos, en
particular de estos últimos casos, como son los de Concha
en Chile10 y Murillo de Brasil,11 lo consideramos como una
opción quirúrgica alternativa, mínimamente invasiva, en
estos procesos patológicos.
Con la simbiosis de las técnicas de imagen, computación
y estereotaxia, nos han permitido al momento también
realizar procedimientos neuroquirúrgicas guiados, a
través de resecciones estereotácticos volumétricas, con
“cirugías a la medida”, particularmente de aquellos con un
compromiso de áreas profundas y/o elocuentes, basados
en los fundamentos teóricos de Patrick Kelly,12,13 permitiéndonos
conservar la función cerebral en el 90.8% de los
casos analizados, con mejoría de las condiciones neurológicas
y con una baja morbimortalidad.
Sin embargo, a pesar que las cirugías estereotáxicos
son procedimientos de baja invasividad, no se encuentran
excentos de complicaciones, de los cuales los reportes
internacionales indican una morbilidad entre varios autores,
entre 3% a 6.6% y una mortalidad del 0.2% al 2.3
% entres las diferentes series, de Kelly, Blauuw, Lundsford,
Apuzzo, Levin, Sedanm Nizuma, Scerrati, Lobato,
Hender, Bosch y Ostertag14, particularmente debido a hemorragias,
déficit neurológico, convulsiones, infecciones.
Por lo que junto a la fiabilidad y seguridad que ofrecen
estos sistemas, deberán ser consideradas para el manejo
estereotáxico dichas limitaciones y dificultades inherentes
en cada caso, dependiendo de la naturaleza de la lesión, su
localización, etc., entre otras características.
En el presente trabajo, en los 50 pacientes en los que
se realizaron biopsias y resecciones guiadas, existió una
morbilidad en el 6% de casos, con deterioro y recuperación
posterior al manejo clínico, por sangrado y edema.
En un sólo caso que presentaba un gran volumen tumoral
cursando con cuadro de hipertensión endocraneal, presentó
agravamiento por un edema reactivo, que conllevó
finalmente al deterioro neurológico irreversible del paciente,
correspondiente al 2%. Por otra parte, dentro de la
indicación de tratamientos neuroquirúrgicos es cada vez
más importante aquellos con radiocirugía estereotáxica,
por lo que basados en estos pacientes estudiados, hemos
pretendido describir brevemente la eficacia y efectos con
este tipo de técnica, cuyo método permite al especialista brindar una alternativa y una opción terapéutica más, sujetos
a los lineamientos y criterios publicados referentes,
dentro de las indicaciones, selección pacientes, metodología
y protocolización del tratamiento.
De este modo, fueron estudiados aquellos casos con
tumores cerebrales o intracraneales bien delimitados, con
23 pacientes con diagnóstico de meningioma, neurinoma
del acústico y metástasis, susceptibles de manejo con esta
técnica radioquirúrgica, en los cuales hasta el momento,
en el presente estudio se obtuvo una eficacia en el control
tumoral en el 100% de los casos, durante el período de seguimiento
como ya se ha expresado en la exposición de los
resultados. Datos que concuerdan y ratifican con aquellos
expuestos en publicaciones por parte de diversos autores
como Samblás J. Y cols,15 Santos, M. y cols de España,16
Shafron D. y cols,17 Loeffler, J.,18 Flickinger, J. y Kondziolka
D.,19 entre otros. Siendo al momento el acelerador lineal un
sistema que en la actualidad pretende seguir destinado a
proseguir, acumulando posibilidades y ventajas en la terapéutica
neuroquirúrgica actual y del futuro.20
Conclusión
Los procedimientos neuroquirúrgicos estereotáxicos
en la actualidad proveen al neurocirujano de una información
más completa para el manejo de la lesiones intracraneales,
que le permite planificar y ejecutar un procedimiento
quirúrgico con más seguridad y exactitud,
permitiéndole alcanzar lesiones profundas del sistema
nervioso y áreas elocuentes, con diferentes modalidades
técnicas, tanto para el diagnóstico y tratamiento, actuando
en forma óptima y eficaz, con una baja morbi-mortalidad,
y brindando a través de estos sistemas mejores resultados
clínicos y neuroquirúrgicos que coadyuvan a mejorar el
pronóstico final en el paciente.
Agradecimiento
A los pacientes y colegas, quienes nos otorgan siempre
su confianza, cuyo estímulo nos da fortaleza para continuar
trabajando en la misión de brindar alivio y esperanza
a nuestros pacientes.
Bibliografía
1. Carrión, P.: Procedimientos Neuroquirúrgicos Estereotáxicos
en el Manejo de Tumores Cerebrales, Revista Tumores, Solca-
Cuenca, Ecuador, No. 2, 2001: 28.

2. Martínez, R., Vaquero, J.: Experiencia Clínica con Biopsias Estereotáxicas,
Madrid Vicente, Ediciones, España, 1993: 70-78.
3. Kelly, P.: Stereotactic Biopsy Procedures, Saunders Company
Edition, U.S.A., 1991: 217-219.
4. Murillo, M, y Cols.: Cirugía Estereotáctica para procesos
expansivos intracraneanos, diagnóstico y tratamiento. Arq.
Neuropsiquiatr. 1996, 54(1):64-70.
5. Martínez, R., Vaquero, J.: Experiencia Clínica con Biopsias Estereotáxicas,
Madrid Vicente, Ediciones, España, 1993: 71.
6. Kelly, P.: Stereotactic Biopsy Procedures, Saunders Company
Edition, U.S.A., 1991: 217.
7. Concha, E., y Cols.: Utilidad de La Biopsia Estereotáxica con
marco en el manejo de lesiones Cerebrales, Revista Académica
de Clínica de las Condes, Santiago de Chile, Vol.12 No.
2, Abril 2001:2.
8. Kelly, P.: Stereotactic Biopsy Procedures, Saunders Company
Edition, U.S.A., 1991: 220.
9. Kelly, P.: Stereotactic Biopsy Procedures, Saunders Company
Edition, U.S.A., 1991: 184.
10. Concha, E., y Cols.: Utilidad de La Biopsia Estereotáxica con
marco en el manejo de lesiones Cerebrales, Revista Académica
de Clínica de las Condes, Santiago de Chile, Vol.12 No.
2, Abril 2001:3-4.
11. Murillo, M, y Cols.: Cirugía Estereotáctica para procesos
expansivos intracraneanos, diagnóstico y tratamiento. Arq.
Neuropsiquiatr. 1996, 54(1):64-70.
12. Kelly, P.: Stereotactic excision of brain cerebral. Churchill
Livinstone Edition, Great Britain, 1993:89-109.
13. Kelly, P.: Stereotactic Surgery: What Is Past Is Prologue,
Neurosurgery 46. No. 1, 2000: 22.
14. López, G. Y Cols. Biopsia estereotáxica de lesiones intracraneales.
Revisión del Tema. Revista Mexicana de Neurociencia
2001:2(1).
15. Samblas, J.: Criterios de Indicación de Tratamientos con Radiocirugía.
SONCAM, Madrid, España, Noviembre 2004.
16. Santos, M. y cols.: Radiocirugía basada en acelerador lineal
en el tratamiento de Neurinoma del Acústico. Oncología,
1996; 19(8): 393-399.
17. Shafron, D. y cols: Linac Radiosurgery for Benign Meningiomas.
Int. J.Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 43, No. 2,
1999, 321-327.
18. Loeffler, J. Y Alexander Iii, E.: Radiosurgery for the treatment
of intracranial Metastasis. Stereotactic Neurosurgery,
Mac Graw-Hill, Inc., U.S.A., 1993: 197-206.
19. Flickinger, J., Kondziolka, D., y cols.: Radiosurgery of benign
Lesions. Stereotactic Neurosurgery, Mac Graw-Hill,
Inc., U.S.A., 1993:220-224.
20. Betti, O.: Resumen Histórico: Radiocirugía. Revista de Neurocirugía
Funcional y Radiocirugía y Estereotaxia. Vol. 1, Octubre
2004: 5-10.

 

   
  

Editora: Dra.  Rocío Santibáñez

Dirección: Clínica Kennedy, Sección Gamma, Oficina 102.

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